LAMPIRAN 1

INSTRUMEN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

 KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk Pengisian
 Isikan jawaban yang menurut anda benar.

 Berikan jawaban anda atas setiap pernyataan/pertanyaan yang ada dengan

memberi tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang telah
disediakan.

 Partisipasi anda sangat diperlukan untuk mendukung kelancaran penelitian ini.

I. Identitas Responden

1.1. No. Responden : ……

1.2. Umur Responden : …Tahun
1.3. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( ) Perempuan
1.4. Pendidikan terakhir : ( ) Sarjana Keperawatan ( ) DIII Keperawatan
( ) SPK

1.5. Status Perkawinan : ( ) Kawin ( ) Belum Kawin

1.6.Masa Kerja : … Tahun

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner ini diisi oleh Responden
I. Motivasi Perawat (Teori Motivasi Dua Faktor Herzerg)

Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan jawaban yang telah
disediakan. Pilihan jawaban adalah sebagai berikut:
1: TP (Tidak Pernah)
2: KK (Kadang-kadang)
3: S (Selalu)

1. Faktor Intrinsik
A. Keberhasilan/ Prestasi
No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan memberi kesempatan kepada saya
untuk mencapai prestasi kerja.
2 Kepala ruangan memberi semangat kerja kepada saya.
3 Kepala ruangan menyatakan keberhasilan kerja saya.
B. Pengakuan/ Penghargaan
No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan memuji keberhasilan yang saya
lakukan dalam menyelesaikan pekerjaan.
2 Kepala ruangan memberikan penghargaan atas
keberhasilan saya dalam menyelesaikan pekerjaan.
3 Kepala ruangan mendukung saya dalam pelaksanaan
asuhan keperawatan.
C. Pekerjaan itu sendiri
No Pernyataan TP KK S
1 Saya senang ditempatkan di ruangan ini karena sesuai
dengan kompetensi saya.
2 Kepala ruangan menciptakan suasana kerja yang
dapat menghindari kebosanan.
3 Setiap ada harapan yang akan dicapai di ruangan ini,
kepala ruangan dapat membuktikannya kepada saya.
D. Tanggung Jawab
No Pernyataan TP KK S
1 Pengawasan yang dilakukan kepala ruangan menurut
saya tidak terlalu ketat.
2 Kepala ruangan memberi kesempatan kepada saya
untuk dapat menyelesaikan pekerjaan.
3 Kepala ruangan melibatkan saya apabila ada
pelaksanaan pekerjaan di ruangan ini.

E. Pengembangan Potensi Individu

No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan memberikan kesempatan untuk

Universitas Sumatera Utara

 pengembangan karir saya.
2 Kepala ruangan memberikan pekerjaan yang
menantang dalam menyelesaikan pekerjaan.
3 Kepala ruangan memberi kesempatan pada saya
untuk pengembangan diri seperti: mengikuti
pendidikan dan pelatihan.
2. Faktor Ekstrinsik
A. Kebijaksanaan dan Administrasi
No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan menetapkan kebijaksanaan dalam
membuat keputusan di ruangan.
2 Seluruh kegiatan administrasi di ruangan wajib
diketahui oleh kepala ruangan.
3 Kebijaksanaan wajib dimiliki kepala ruangan
dalam mengorganisir perawat di ruangan dan
pasien.
B. Hubungan Antar Pribadi
No Pernyataan TP KK S
1 Kepala ruangan menciptakan hubungan kerja yang
menyenangkan.
2 Kepala ruangan mendiskusikan dalam
menyelesaikan pekerjaan.
3 Sesama perawat saling menghargai dalam bekerja.
C. Kondisi Kerja
No Pernyataan TP KK S
1 Kondisi lingkungan tempat kerja perawat baik
dan nyaman.
2 Peraturan, fasilitas dan tenaga perawat yang ada di
rumah sakit ini mendukung dalam pelayanan pada
pasien.
3 Harus adanya prosedur kerja yang jelas dalam
melaksanakan setiap pekerjaan oleh perawat.

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner ini diisi oleh Responden
II. Supervisi Kepala Ruangan

Petunjuk: Berilah tanda ( √ ) pada kolom jawaban yang

tersedia alternatif jawaban:
1 : TP (Tidak Pernah)

2 : KK (Kadang-kadang)

3 : S (Selalu)
A. Fungsi Pengarahan
No Pernyataan TP KK S

1 Kepala ruangan membimbing saya pada saat melakukan

pemeriksaan fisik pada pasien.

2 Kepala ruangan membimbing saya melakukan

wawancara pada pasien.

3 Kepala ruangan mengarahkan saya untuk melengkapi

data dari hasil pemeriksaan laboratorium.

4 Kepala ruangan membimbing saya untuk memberikan

penjelasan kepada keluarga tentang prosedur yang akan
dilakukan.

5 Kepala ruangan membimbing saya dalam mengkaji

status psikososial-spritual pasien.

6 Kepala ruangan mengarahkan saya untuk melakukan

pengkajian secara lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk.

7 Kepala ruangan membimbing saya dalam

mengobservasi kondisi pasien.

8 Kepala ruangan membimbing saya saat

mendokumentasikan hasil pengkajian keperawatan
pasien.

9 Kepala ruangan membimbing saya dalam memahami

diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan pada

Universitas Sumatera Utara

 data pasien yang telah dikaji.

10 Kepala ruangan membimbing saya dalam menentukan

diagnosa keperawatan aktual atau resiko.

11 Kepala ruangan mengarahkan saya untuk membuat

diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah
pasien.

12 Kepala ruangan membimbing saya dalam

mendokumentasikan diagnosa keperawatan pasien.

13 Kepala ruangan membimbing saya dalam menetapkan

prioritas masalah keperawatan dengan melibatkan
pasien

14 Kepala ruangan membimbing saya dalam merencanakan

tindakan keperawatan.

15 Kepala ruangan membimbing saya dalam merencanakan

tindakan keperawatan berdasarkan kegawatan masalah
pasien.

16 Kepala ruangan membimbing saya untuk melibatkan

pasien dan keluarga dalam menetapkan tujuan rencana
keperawatan.

17 Kepala ruangan membimbing saya menetapkankan

tujuan jangka pendek dan jangka panjang.

18 Kepala ruangan membimbing rencana asuhan

keperawatan yang saya buat berdasarkan pada tindakan
independen.

19 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat

rencana asuhan keperawatan yang berdasarkan pada
tindakan dependen.

20 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat

rencana asuhan keperawatan yang berdasarkan pada
kolaborasi.

21 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat

rencana asuhan keperawatan berdasarkan pada

Universitas Sumatera Utara

 pendidikan kesehatan.

22 Kepala ruangan membimbing saya mendokumentasikan

rencana keperawatan yang saya tentukan.

23 Kepala ruangan membimbing saya melakukan tindakan

keperawatan berdasarkan pada standar prosedur.

24 Kepala ruangan membimbing saya untuk mampu

mengambil keputusan dalam asuhan keperawatan.

25 Kepala ruangan mengarahkan saya untuk membangun

hubungan kepercayaan dengan rekan kerja dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.

26 Kepala ruangan membimbing saya untuk berkolaborasi

dalam melakukan tindakan keperawatan.

27 Kepala ruangan membimbing saya sebelum melakukan

pendidikan kesehatan kepada pasien.

28 Kepala ruangan membimbing saya sebelum

menyampaikan masalah pasien secara jelas dalam
memberikan asuhan keperawatan.

29 Kepala ruangan membimbing saya untuk

menyampaikan kebutuhan pasien secara jelas dalam
memberikan asuhan keperawatan.

30 Kepala ruangan membimbing saya untuk

mendokumentasikan implementasi keperawatan.

31 Kepala ruangan membimbing saya mengevaluasi

respons pasien terhadap asuhan keperawatan yang telah
dilakukan.

32 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat

evaluasi yang berdasarkan pada tujuan yang
diharapkan/kriteria hasil.

33 Kepala ruangan membimbing saya dalam membuat

evaluasi yang ditentukan berdasarkan data subjektif dan
objektif.

Universitas Sumatera Utara

34 Kepala ruangan membimbing saya dalam menganalisa
kondisi pasien.

35 Kepala ruangan membimbing saya dalam perencanaan

ulang tindakan keperawatan pasien.

36 Kepala ruangan membimbing saya dalam

mendokumentasikan evaluasi keperawatan pasien.

B. Fungsi Pengawasan

37 Kepala ruangan mengevaluasi pengkajian pasien yang

telah saya lakukan.

38 Kepala ruangan mengevaluasi terhadap diagnosa

keperawatan yang telah ditentukan.

39 Kepala ruangan mengevaluasi perencanaan keperawatan

yang telah dan yang akan ditetapkan.

40 Kepala ruangan mengevaluasi pelaksanaan

implementasi keperawatan.

41 Kepala ruangan mengevaluasi terhadap hasil evaluasi

keperawatan yang telah ditentukan.

42 Kepala ruangan mengevaluasi seluruh kegiatan asuhan

dengan cara mendengarkan laporan dari perawat.

Universitas Sumatera Utara

Kuesioner ini diisi oleh Responden
III. Kinerja Perawat

Petunjuk: Berilah tanda checklist (√) pada kolom pilihan yang telah disediakan

1: TP (Tidak Pernah)

2: KK (Kadang-Kadang)

3: S (Selalu)

A. Standar I: Pengkajian Perawat

No Pernyataan TP KK S
1 Saya melakukan pemeriksaan fisik pada pasien.
2 Saya melakukan wawancara pada pasien.

3 Saya menggunakan hasil pemeriksaan laboratorium

untuk data dasar pengkajian pasien.
4 Saya memberikan penjelasan kepada keluarga agar
mengikuti prosedur.
5 Saya mengkaji status psikososial-spritual pasien.
6 Saya melakukan pengkajian secara lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk.
7 Saya mengkaji dengan cara mengobservasi kondisi
pasien.
8 Saya mendokumentasikan hasil pengkajian keperawatan
pasien.
B. Standar II: Diagnosa Keperawatan
No Pernyataan TP KK S
1 Diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan pada
data pasien yang telah dikaji.
2 Diagnosa keperawatan yang saya tentukan berfokus
pada respon aktual atau resiko.
3 Diagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah
pasien pada saat itu.
4 Diagnosa keperawatan yang dibuat berdasarkan pada
masalah kebutuhan pasien saat itu
5 Saya mendokumentasikan diagnosa keperawatan pasien
C. Standar III: Perencanaan Keperawatan
No Pernyataan TP KK S
1 Saya menetapkan prioritas masalah keperawatan
dengan melibatkan pasien
2 Saya merencanakan tindakan keperawatan berdasarkan
evaluasi diagnosa keperawatan pasien.
3 Saya merencanakan tindakan keperawatan berdasarkan
kegawatan masalah pasien.

Universitas Sumatera Utara

4 Saya melibatkan pasien dan keluarganya saat
menetapkan tujuan rencana keperawatan.
5 Saya menetapkankan tujuan jangka pendek dan jangka
panjang.
6 Rencana asuhan keperawatan yang saya buat
berdasarkan pada tindakan independen.
7 Rencana asuhan keperawatan yang saya buat
berdasarkan pada tindakan dependen.
8 Rencana asuhan keperawatan yang saya buat
berdasarkan pada kolaborasi.
9 Rencana asuhan keperawatan yang saya buat
berdasarkan pada pendidikan kesehatan.
10 Saya mendokumentasikan rencana keperawatan yang
saya tentukan.
D. Standar IV: Pelaksanaan (Implementasi) Keperawatan
No Pernyataan TP KK S
1 Saya melakukan tindakan keperawatan berdasarkan
pada standar prosedur.
2 Saya menggunakan kemampuan kognitif dalam
pengambilan keputusan klinis.
3 Saya membangun hubungan kepercayaan dengan rekan
kerja dalam melaksanakan asuhan keperawatan.
4 Saya berkolaborasi dalam melakukan tindakan
keperawatan.
5 Saya melakukan pendidikan kesehatan kepada pasien.
6 Saya menyampaikan masalah pasien secara jelas dalam
memberikan asuhan keperawatan.
7 Saya menyampaikan kebutuhan pasien secara jelas
dalam memberikan asuhan keperawatan.
8 Saya mendokumentasikan implementasi keperawatan
yang saya lakukan.
E. Standar V: Evaluasi Keperawatan
No Pernyataan TP KK S
1 Saya mengevaluasi respons pasien terhadap asuhan
keperawatan yang telah dilakukan.
2 Evaluasi yang saya tentukan berdasarkan pada tujuan
yang diharapkan/kriteria hasil.
3 Evaluasi yang saya tentukan berdasarkan data subjektif
dan objektif.
4 Saya menginterpretasi dan menyimpulkan kondisi
pasien berdasarkan pada analisa saya.
5 Saya merencanakan ulang tindakan keperawatan
pasien.

Universitas Sumatera Utara

6 Saya mendokumentasikan evaluasi keperawatan
pasien.

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT

Universitas Sumatera Utara

 Curriculum Vitae

Nama : Achmad Fathi, S.Kep.,Ns.,MNS

Tempat/Tgl Lahir : Stabat- Langkat/ 20 Januari 1981

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah dengan 2 orang anak

Alamat : Jl. Raya Menteng, Gg. Mesjid No. 1, Medan Denai, Medan,

Sumatera Utara, Indonesia

Alamat Email : achmad_fathi @yahoo.com

No. Telp : 081370843064

Riwayat Pendidikan:

1. S2 Master of Nursing Program Prince of Songkla University, Thailand.

2. Profesi Ners Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) FK USU

3. S1 Keperawatan Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) FK USU

Riwayat Pekerjaan:

1. 2005-sekarang, Staff Pengajar keperawatan Dasar dan Manajemen

Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

2. 2011- sekarang, Sekretaris Program Sudi Magister Ilmu Keperawatan

Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Medan, 30 Januari 2014

Achmad Fathi, S.Kep.,Ns.,MNS

Universitas Sumatera Utara

 Curriculum Vitae

Nama : Liberta Lumbantoruan, S.Kp., M.Kep.

Tempat/Tgl Lahir : Bandung, 16 Agustus 1969

Agama : Katolik

Status Perkawinan : Menikah dengan 3 orang anak

Alamat : Jl. Pelita IV Gg. Tanggabatu 2 No. 11 Medan 20236

Alamat Email : liberta_lumbantoruan69@yahoo.co.id

No. Telp : 6633477/ HP. 081310015515

Riwayat Pendidikan:

4. Magister Keperawatan UI Tahun 2005

5. S1 Keperawatan UI Tahun 1996

6. SMA Negeri 3 Bandung Tahun 1988

7. SMP Negeri 5 Bandung Tahun 1985

8. SD Santa Maria & Santo Yusuf Bandung Tahun 1982

Riwayat Pekerjaan:

3. Ketua Komite Keperawatan RSUP H. Adam Malik Tahun 2012-sekarang

4. Kepala Seksi Keperawatan RSUP H. Adam Malik Tahun 2006-2012

5. Dosen tidak tetap di Fakultas Keperawatan USU dan beberapa STIKes

swasta di Medan

6. Bekerja di RS Carolus Jakarta tahun 1996-1997

7. Sebagai Narasumber dan Trainer pada seminar dan pelatihan keperawatan

Medan, 30 Januari 2014

Liberta Lumbantoruan, S.Kp., M.Kep

Universitas Sumatera Utara

 BIODATA EXPERT

Mazly Astuti.,M.Kep

Magister Bidang Manajemen Keperawatan

Dosen Manajemen Keperawatan

Dosen Tetap di Stikes SU

Universitas Sumatera Utara

 LAMPIRAN 3
IZIN PENELITIAN

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara