FORM- 01 FORM PENGAJUAN KREDENSIAL

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. Identitas Perawat
Nama Pemohon : ....................................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................
....................................................................................................
Telepon : ....................................................................................................
Email : ....................................................................................................

B. Data Pendidikan
Intitusi Pendidikan : ....................................................................................................
Jurusan/ Program : ....................................................................................................
Nomor Ijasah : ...................................................................................................
Tanggal Lulus : ....................................................................................................
STR (Tanggal berlaku) : ....................................................................................................
SIKP (Tanggal berlaku) : ....................................................................................................

C. Data Pekerjaan
Unit Kerja : ................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................
Level Kompetensi : Pra PK/PK I/ PK II/ PK III/ PK IV/ PK V

D. Status Kredensialing Yang Diusulkan (Berikan cek list pada salah satu kotak)
Kredensial
Re Kredensial
Pemulihan Kewenangan

E. Informasi Kredensialing Individu

a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
C Ya, Tanggal.................................... Tidak
V
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinis.
C Ya, Tanggal : ...................................................................
No. SK Kewenangan Klinis : ...................................................................
V
C Tidak
V
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi C Ya C Tidak
 Dibekukan C
V
Ya C
V Tidak
 Dicabut V Ya
C C Tidak
V
C
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebutVC terjadi................................................
V
V
C
V
V
F. Tulis program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda
ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

Nama CPD Institusi Waktu dan SKP Kompetensi yang Bukti Fisik
Penyelenggara Berapa telah dicapai
Lama

G. Pernyataan
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar, maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai degan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan :
................................................................................................................
Nama Jelas : .....................................................................(Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........../............./................ (Tanggal/ Bulan/ Tahun)

H. Mengetahui
TTD Kepala Ruangan :
...................................................................................................
Nama Jelas : ............................................................(Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ............../............/............. (Tanggal/ Bulan/ Tahun)