RESUME

KEGAWATDARURATAN PADA Tn. M DENGAN STEMI

DI RUANG IGD RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh :
Dewi Sholihah
P1337420116040

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 RESUME KEGAWATDARURATAN PADA Tn. M DENGAN STEMI
DI RUANG IGD RSUD TUGUREJO SEMARANG
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat (IGD) Nama : Dewi Sholihah
Tanggal Pengkajian : 04 Maret 2019, NIM : P1337420116040
jam 08.30 WIB

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 43 tahun
Alamat : Ngaliyan Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SLTA
No. RM : 554351
Diagnosa medis : STEMI
Cara masuk : Klien masuk IGD pada tanggal 04 Maret 2019 pukul 08.30
WIB, dengan keluhan sesak dan nyeri dada sebelah kiri sejak 2 hari sebelum dibawa
ke RS Tugurejo Semarang sekitar jam 5 sore.
Pengkajian Primer
1. Airway
Pada jalan napas klien baik tidak mengalami sumbatan, tidak ada akumulasi sekret
pada jalan napas,
2. Breathing
RR : 26 kali/menit, menggunakan otot bantu pernapasan, tidak terdapat wheezing,
tidak terdengar ronki pada saluran pernapasan, pernapasan normal.
3. Circulation
TD 155/90 mmHg, HR 104 x/menit, capillary refill <2 detik, kulit kemerahan,
konjungtiva tidak anemis.
4. Disability
Keadaan umum sedang, Kesadaran : compos mentis, GCS : E4 M6 V5 =15, reaksi
pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm,
5. Exposure
Tidak ada luka di bagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 35,7 ⁰C
II. Pengkajian Sekunder
A. Riwayat Kesehatan
1. Data diperoleh dari : Pasien
2. Keluhan utama : Sesak
3. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien masuk IGD pada tanggal 04 Maret 2019, pukul 08.30 WIB,
dengan keluhan sesak dan nyeri dada sebelah kiri sejak 2 hari sebelum
dibawa ke RS Tugurejo Semarang sekitar jam 5 sore. Di IGD klien Mendapat
terapi RL 20 tpm, O2 Nasal Kanul 3 Liter/menit. Kemudian klien di pindah di
ICU pada pukul 10.00 WIB untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
4. Riwayat Keperawatan Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan jantung sejak 1
tahun yang lalu.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami sakit seperti yang
diderita oleh pasien, keluarga pasien juga tidak ada yang menderita
Hipertensi, DM, maupun penyakit menular.
B. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris , menggunakan otot bantu pernapasan
P : Pola nafas frekuensi 26 x/menit, irama regular, tactil fremitus
terdengar antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru sonor
A : vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
I : Ictus cordis tampak di ICS VI mid clavicula sinistra
P : Ictus cordis teraba di ICS VI mid clavicula sinistra
P : Bunyi pekak
A : Bunyi jantung regular ( S1 – S2 )
3. Sistem persarafan
a. Keadaan umum : lemah
b. Kesadaran : Kesadaran pasien compos mentis, GCS = E4 M6 V5
 c. Reflek tendon :
- Bicep reflek (+)
- Tricep reflek (+)
- Reflek patella (+)
- Reflek achilles (+)
Reflek patologis
- Babinsky reflek (+)
- Brudsinsky reflek (-)
- Brudsinsky reflek II (-)
- Chadock reflek (+)
Reflek superficial
- Refleks dinding perut (+)
d. Saraf cranial
- SC I Olfaktorius (+)
- SC II Opticus (+)
- SC III Occulo motoricus (+)
- SC IV Trochlearis (+)
- SC V Trigiminus (+)
- SC VI Abdusen (+)
- SC VII Facialis (+)
- SC VIII Vestibulo koklearis (+)
- SC IX Glosofaringeal (+)
- SC X Vagus (+)
- SC XI Aksesoris (+)
- SC XII Hipoglosus (+)
4. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Reaksi pupil +/+, pupil isokor, lebar 2 mm.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.
c. Pendengaran
Tidak ada gangguan pendengaran, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
 5. Sistem Perkemihan
Tidak terpasang DC
6. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, tidak terdapat pembesaran kelenjar
tiroid, bibir tampak pucat.
b. Abdomen
I : Simetris, tidak acites, tidak ada lesi
A : Peristaltik usus 12x/mnt
P : Terdengar suara tympani
P : Tidak ada massa, Tidak ada nyeri tekan
c. Bowel
Selama di Rumah Sakit belum BAB
d. Sistem Muskuloskeletal
ROM baik, kekuatan otot 5/5
e. Sistem Integumen
Kulit warna kecoklatan akral hangat turgor elastis
f. Sistem Reproduksi
Genetalia normal
g. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium : -
2. EKG : ST Elevasi, sinus tachycardia, left ventricular hypertrophy with
repolarization abnormality, abnormal ECG.

D. Program Therapy
Cairan Intravena RL 20 tpm
Obat oral :
- Aspilet 160 gram
- Isosorbide dinitrate 6 gram
- Clopidogrel 300 gram
Injeksi :
- Furosemide 2x amp
- Ketorolac 2x amp

DAFTAR MASALAH
No Tgl/Jam Data Fokus Dx. keperawatan Tgl teratasi TTD
1. Senin, 04 DS: pasien mengatakan ketidakefektifan
Maret 2019 sesak nafas pola nafas b.d
jam 08.30 DO: infark
- Pasien tampak
sesak
- RR : 26 x/menit
- Terpasang O2 3
lpm dengan nasal
kanul

2. DS : Nyeri akut b.d agen

- Klien mengeluh
injuri (fisik)
nyeri dada
iskemia jaringan
sebelah kiri
sekunder terhadap
- P : Pasien
sumbatan arteri
mengatakan nyeri
timbul saat
aktivitas
- Q: Pasien
mengatakan nyeri
seperti ditindih
- R: Pasien
mengatakan nyeri
pada area dada
kiri menjalar ke
punggung
- S: Pasien
mengatakan skala
nyerinya dari
skala 1-10 berada
pada skala 4.
- T: Pasien
mengatakan nyeri
hilang timbul
DO :
 - Klien tampak
menahan nyeri
- Klien tampak
lemah
- TTV :
TD : 155/90
mmHg
HR : 104x/menit
RR : 26 x/menit
SPO2 : 98%
T : 35,7 oC
Kesadaran ;
compos mentis
GCS = E4V5M6

RENCANA KEPERAWATAN
NO. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
1. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan 1. Observasi TTV
2. Kaji frekuensi,
nafas b.d infark tindakan keperawatan
kedalaman pernafasan
selama 1x3 jam
dan ekspansi dada
diharapkan pola nafas
3. Kaji adanya suara
 adekuat/optimal tambahan
4. Beri posisi semi
kembali dengan kriteria
fowler
hasil:
5. Beri oksigen sesuai
- Nafas spontan
kebutuhan
- RR dalam batas
normal : 18-
24x/mnt
- Tidak ada sesak
- Klien merasa
nyaman
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
injuri (fisik) iskemia asuhan keperawatan nyeri secara
jaringan sekunder selama 1x3 jam komprehensif
terhadap sumbatan diharapkan nyeri termasuk lokasi,
arteri teratasi, dengan kriteria karakteristik, durasi,
hasil : frekuensi
Klien tidak mengeluh 2. Monitor tanda-tanda
nyeri, tidak tampak vital
meringis kesakitan, 3. Ajarkan teknik non
skala nyeri 1-2, tampak farmakologi: napas
nyaman, TTV normal dalam
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian analgetik

Implementasi
No Tgl Implementasi Respon Hasil Paraf
1 04/03/ 1. Monitor TTV 1. DS : -
DO : TD : 155/90
2019
08.30 mm/Hg, Suhu : 35,7
0
C, Nadi : 104x/menit,
09.00 RR : 26 x/menit
2. Mengkaji frekuensi,
kedalaman 2. DS : -
DO : pernafasan
pernafasan dan
09.30
dangkal dan cepat,
 ekspansi dada terdapat otot bantu
nafas
10.00
3. Mengkaji adanya
3. DS : -
suara tambahan DO : Wheezing (-),
10.30 ronkhi (-)
4. Memberikan posisi
4. DS : pasien
semi fowler
mengatakan nyaman
DO : posisi klien semi
11.00
fowler 300
5. Memberikan oksigen
5. DS : pasien
sesuai dengan
mengatakan nafasnya
kebutuhan : 02 Nasal
terbantu dengan
Canul 3 lpm
oksigen
DO : klien terpasang
O2 3 lpm dengan nasal
kanul
2. 11.30 1. Melakukan 1. DS :
pengkajian nyeri Klien mengatakan dada
secara komprehensif sebelah kiri nyeri jika
termasuk lokasi, beraktifitas,
karakterikstik, kualitasnya seperti
durasi, frekuensi ditindih, skalanya 4,
waktu nyeri hilang
timbul
12.00 DO:
Klien tampak menahan
nyeri

2. Memonitor tanda- 2. DS : -
tanda vital DO:
12.30
TD : 155/90 mmHg
SpO2 : 98%
HR : 98x/mnt
RR : 26x/mnt
 Suhu : 35,70C
13.00

3. Mengajarkan teknik 3. DS :
Klien mengatakan
non farmakologi :
lebih nyaman
napas dalam
DO:
Klien melaksanakan
teknik nafas dalam

4. DS : -
DO :
Analgetik yang
4. Melakukan
diberikan ketorolac 2
kolaborasi dengan
amp dimasukkan lewat
dokter dalam
intravena, tidak ada
pemberian analgetik
reaksi alergi

Evaluasi
No Tgl Evaluasi Paraf
1. 04/03/ S : Klien mengatakan masih sesak `
2019 O : Terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul,
13.30
RR : 26x/menit
A : Masalah ketidakefektifan pola nafas
belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor TTV
2. Memberikan posisi semi fowler
3. Memberikan oksigen sesuai dengan
kebutuhan : 02 Nasal Canul 3 lpm
2. 04/03/ S : Klien mengatakan masih nyeri dada
2019
sebelah kiri, nyeri jika beraktifitas,
14.00
kualitasnya seperti ditindih, skalanya 4,
waktu nyeri hilang timbul
O : Klien nampak meringis kesakitan, nyeri
skala 4
A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-tanda vital
2. Mengajarkan teknik non farmakologi:
napas dalam
3. Melakukan kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik