ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Skenario Kasus

“Malang tak diduga”

Tn. Y usia 25 tahun mengalami kecelakaan bertabrakan dengan truk, kendaraan roda dua yang
ditumpanginya tergilas roda truk begitu pun kedua kakinya, klien tidak sadarkan diri dan
berlumuran darah, saat dilakukan evakuasi dan dibawa ke IGD keluarga klien mengatakan kondisi
klien mengalami banyak kehilangan darah saat diperjalanan, hasil pengkajian didapatkan klien
tampak pucat, terdapat gray tuner sign di daerah pinggang, kedua tungkai remuk, TD 90/50
mmHg, nadi 130 x/mnt, suhu 36,3°C dan Klien mengalami sesak napas dengan frekuensi
pernapasan 33 x/menit, napas cepat dan dangkal.

2.2 Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama Klien : Tn. Y
No. RM : 05.90.06
Umur : 25 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Jl. S. Parman Banjarmasin
Status perkawinan : Kawin
Diagnosa medis : Syok Hipovolemik
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam
Tanggal masuk ICU : 08 Oktober 2018
Tanggal pengkajian : 08 Oktober 2018, 10.00 WITA

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. I
 Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Hubungan dengan Klien : Istri

C. Pengkajian Primer
a. Airway (Status jalan napas)
Tidak ada sumbatan jalan napas, adanya suara napas abnormal : stridor.
b. Breathing (Status pernapasan)
Klien mengalami sesak napas, frekuensi pernafasan 33 x/menit, nafas cepat dan
dangkal, suara napas ngorok, SPO2 90%.
c. Circulation (Status sirkulasi)
Tekanan darah 90/50 mmHg, suhu 36,3 °C, nadi 130 x/menit, akral teraba dingin.

D. Pengkajian Sekunder
a. Riwayat kesehatan
1) Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kesulitan dalam bernafas.

2) Riwayat keperawatan sekarang

Keluarga klien mengatakan, klien mengalami kecelakaan pada hari Senin, 08
Oktober 2018 pukul 09.30 WITA di Jl. Ahmad Yani KM 4,5 kemudian dibawa
ke IGD RS Ulin. Pada saat dilakukan pengkajian klien nampak mengalami sesak
napas dan penurunan KU serta nampak terdapat perdarahan dan fraktur pada area
kedua tungkai korban sehingga dipindah ke ruang ICU RS Ulin dengan diagnosa
syok hipovolemik.

3) Riwayat keperawatan dahulu

 Keluarga klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya.

4) Riwayat keperawatan keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita penyakit jantung,
diabetes melitus, HIV, TBC dan hipertensi maupun penyakit kronis lain.

5) Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Klien

: Garis Hubungan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah
 E. Pengkajian Fisik
1. Sistem pernapasan
Bentuk dada simetris, klien tidak batuk, pernapasan dangkal dan cepat, klien dapat
bernapas dengan spontan, suara napas stridor, RR klien 33x/menit.

2. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah 90/50 mmHg, suhu 36,3 °C, nadi 130 x/menit, akral dingin, dan tidak
ditemukan suara jantung tambahan.

3. Sistem persyarafan
Kesadaran sopor, GCS 10, dan pupil merespon terhadap cahaya.

4. Sistem penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan, pendengaran,
penghidung, pengecapan maupun perabaan.

5. Sistem pencernaan
Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan, tidak ada distensi, terdapat jejas pada
permukaan luar abdomen.

6. Sistem muskuloskeletal
Terdapat perdarahan dan fraktur pada kedua tungkai klien. Terdapat luka pada tangan
kanan klien.

7. Sistem integument
Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekstremitas atas dan bawah serta pada
permukaan pinggang klien, CRT > 2 detik.

2.3 Pemeriksaan Diagnostik

1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
HEMATOLOGI

Hemoglobin 6,9 g/dl 13.2 – 17,3

Leukosit 10,5 x 10^3/µL 4,0 – 11

Trombosit 265 x 10^3/µL 150 – 450

Hematokrit 37 % 40 – 52

Eritrosit 3,9 x 10^3/µL 4.4 – 5,9

MCV 77 fL 80 – 100

MCH 23 pg 26 – 34

MCHC 30 g/dl 31 – 36

Eosinofil 1 % 0–5

Basofil 0 % 0–1

Netrofil 71 % 50 – 70

Limfosit 26 % 25 – 40

Monosit 3 % 2–8

Gol. Darah 0

Rhesus Positif

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 144 mg/dl 70 – 150

 Ureum 27 mg/dl 15 – 40

Creatinin 0.7 mg/dl 0,5 – 0,9

CK – MB 22 U/L < 25

ELEKTROLIT

Na 135 mmol/L 135-145

K 3,3 mmol/L 3.5 - 5

Cl 95 mmol/L 95-105

Ca 1,5 mmol/L 1.3 – 2.1

Mg 1,4 mmol/L 1.3 – 2.1

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

a. Pemeriksaan Foto Thorax
Kesan :
- Konfigurasi jantung normal.
- Corakan bronkovaskular meningkat.
- Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan tebal.
- Diafragma normal.
- Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas.

b. Foto manus

Kesan :
 - Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus sinistra disertai
subluksasi region.

c. Foto cruris
- Fr. Tibia dan fibula os cruris dekstra sinistra

2.4 Program Terapi

1. Ceftriaxone 1 gr / 12 jam.
2. Ketorolac 30 mg / 12 jam.
3. Ranitidine 50 mg / 12 jam.
4. Metronidazole 500 mg / 12 jam.
5. Vit K 2 x 1 ampul (10 mg).
6. Asam traneksamat 500 mg / 8 jam.
7. Dexamethasone 0.5 mg premed.
8. Methyl prednisolone 125 mg / 8 jam.
9. Meropenem 500 mg / 8 jam.
10. Transfuse PRC 2 kolf, WB 2 kolf.
11. RL 60 cc / jam.