YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/ Jam : 4 Maret 2019/11:30 No. RM : 123xxx

Triage : Hijau Diagnosis Medis :
Transportasi: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …
Nama/Inisial : Tn.N Suku/ Bangsa : Indonesia
IDENTITAS

Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin

Umur : 72 tahun Sumber Informasi : Keluarga pasien
Agama : Hindu Penanggung jawab : Anak pasien
Pendidikan : SD Hubungan : Anak
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Denpasar Alamat : Denpasar

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama : Sesak nafas

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  B enda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
AIRWAY

Suspect Cervical injury:

Reflek muntah  Ada  Tidak Ada
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
TH
BR
EA

IN
G

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris

18
 RR : 28 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt
Nadi teraba di radialis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S:36,7C
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak

Turgor :  Elastis  Lambat ,Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: ……

Masalah Keperawatan:

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

LIT
SA
DI

BI

GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...

19
 Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:
EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
keterangan: … …
Masalah Keperawatan:

Imterpretasi EKG:
EN
VE

RV
TE
IN
FI

SI

20
 Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
^
Hasil Laboratorium : WBC: 3.0 10 3uL
RBC: 4,5 10^3/uL
PLT : 180 10^3/uL
(SESUAI INDIKASI DOKTER)
Terapi Medis :
- Terapi O2
keterangan:

Masalah Keperawatan:
Nyeri :  Ada  Tidak
O :...... R : ... ...
P : ... ... S : ... ...
GIVE COMFORT

Q :........ T : ... ...

Mual:  Ada  Tidak

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:

21
 Mekanisme cedera (Trauma) :
Pasien mengatakan tidak memiliki cidera

Sign / Tanda Gejala :

Tidak terkaji

Allergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat apapun

HISTORY
HISTORY

Medication / pengobatan :

Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit keturunan seperti hipertensi
,DM, dll

Last oral intake/Makan Terakhir :

Pasien mengatakan terakhir makan kemarin sore

22
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Kepala:
I : Bentuk normal, tidak ada lesi, rambut putih, tidak ada ketombe, penyebaran rambut
merata
Wajah :
Bentuk wajah simetris, mata simetris kiri/kanan , konjungtiva ananemis , sklera anikterik,
pupil isokor, reflek cahaya (+), mukosa bibir kering

Leher :
Tidak ada edema, tidak ada bendungan pada vena jungularis, arteri karotis teraba

Dada :
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada hiperpigmentasi, tidak ada lesi
Palpasi : tactil vokal premitus teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : ronchi
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi : abdomen simetris, bentuk datar dan tidak ada lesi
Auskultasi : peristaltik usus 9 kali permenit
Palpasi : hepar tidak teraba
Perkusi : timpani

Pelvis dan Perineum :

Tidak terkaji

Ekstremitas :
Atas
Akral hangat , CRT < 2 detika, turgor kulit elastis , nadi 100x/mnt
Bawah
Akral teraba hangat, tidak ada varises , tidak ada lesi, CRT < 2 detik

Masalah Keperawatan:

23
POSTERIOR SURFACE
 Ada  Tidak
INSPEKSI BACK/
Jejas :
Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan:
Masalah Keperawatan:

24
 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Masalah Keperawatan:

25
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.N No. RM :123xxx

Umur/JK : 72 th Dx. Medis :
Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan
1 DS: Pasien mengatakan Penyempitan saluran Pola nafas
merasa sesak nafas nafas tidak efektif

DO:
- Pasien terlihat Peningkatgan
gelisah kebutuhan suplay
O2
- RR:28x/menit
- Suara nafas cepat dan
dangkal Hiperventilasi
- Pola nafas tidak
teratur Pola nafas tidak
- Perkusi pekak efektif

2
DS: Pasien mengatakan Spasme jalan nafas Bersihan jalan nafas
sesak nafas tidak efektif

DO: Benda asing dalam

- Pasien terlihat nafas
gelisah
- Suara nafas gurgling
Adanya gurgling
- Terdapat suara nafas
tambahan ronchi
Pasien mengeluh
- RR 28x/menit
sesak, adanya suara
nafas tambahan
(rochi), RR
28x/menit

26
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn. N No. RM : 123xxx

Umur/JK : 72 th Dx. Medis :
Tgl 4 maret 2019

Prioritas Diagnosa
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d adanya benda asing dan suara
gurgling
2. Pola nafas tidak efektif b.d penyempitan saluran nafas d.d RR:28x/menit suara nafas cepat
dan dangkal

b. Rencana Perawatan

No. Kriteria
Tujuan Intervensi Rasional
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan Dengan kriteria 1. Observasi TTV 1. TTV merupakan
keperawatan selama hasil: 2. Berikan posisi acuan untuk
- Sesak nafas
1x15menit diharapkan semi fower mengetahui keadaan
berkurang
bersihan jalan nafas dapat 3. Lakukan fisoterapi umum pasien
RR : 20x/
teratasi dada 2. Meningkatkan
menit
4. Anjurkan pasien ekspansi paru dan
- Secret hilang
batuk efektif dan membuka area
- Bunyi nafas
nafas dalam atelektasi
normal/ tidak
5. Berikan terapi 3. Membantu
ronchi
nebulizer membersihkan secret
4. batuk efektif
membantu
mengeluarkan secret
5. Untuk mengencerkan
dahak

27
2 Setelah dilakukan 1. Pasien 1. Kaji TTV pasien 1. Mengetahui keadaan
tindakan keperawatan mengatakan 2. Mengatur posisi umum pasien

selama 1x15menit sesak nafasnya pasien 2. Untuk meningkatkan

kenyamanan pasien
diharapkan pola nafas berkurang 3. Berikan terapi
3. Membantu sulpai O2
tidak efektif dapat teratasi 2. Pola nafas O2
4. Untuk meningkatkan
teratur 4. Ajarkan tehnik pengetahuan
3. RR normal: relaksasi kepada

20x/menit pasien dan

keluarga

TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.N No. RM : 123xxx

Umur/JK : 72 th Dx. Medis :
Tgl / Paraf
No No.Dx. Implementasi Evaluasi
Jam
1 11.35 1 Observasi TTV DS: -
DO: TTV
- TD:110/70mmhg
- N: 100x/menit
- RR: 28x/menit
- S: 36,7oc

DS: Pasien
2 11.40 2 Berikan terapi O2 mengatakan masih
sesak
DO: Pasien mendapat
terapi o2 dengan aliran
4 liter nasal kanul

28
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.N Umur/Jk : 72th No. RM : 123xxx TGL 4 maret 2019
Diagnosa
No. Evaluasi
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak S: Pasien mengatakan masih merasa sesak
efektif b.d spasme jalan nafas O: - K/u lemah
d.d adanya benda asing dan - Terpasang kanul nasal 4 liter
suara gurgling
- Suara nafas gurgling dan terdapat suara
tambahan ronchi
- TTV : TD: 110/70 mmHg
N: 100x/menit
RR: 28x/menit
S: 36,7oc
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

2 Pola nafas tidak efektif b.d S: Pasien mengatakan masih merasa sesak

penyempitan saluran nafas O: - K/u lemah

d.d RR:28x/menit suara - Terpasang kanul nasal 4 liter
nafas cepat dan dangkal - Suara nafas gurgling dan terdapat suara
tambahan ronchi
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

18