FORMAT 5A

BERITA ACARA PERTEMUAN/REMBUK WARGA

DALAM RANGKA ......................................
BANTUAN RUMAH SWADAYA
(BRS) TAHUN 2018

DESA/KELURAHAN : SAMBEK
KECAMATAN : Wonosobo
KABUPATEN/KOTA : Wonosobo

Pada hari ini Senin tanggal 21 (Dua Satu ) bulan Mei tahun 2018 telah dilaksanakan
Pertemuan/Rembuk Warga ,bertempat di Aula PKK Kelurahan Sambek dengan dihadiri oleh
peserta sebanyak 33 orang (daftar hadir terlampir) dengan hasil sebagai berikut :

Hasil Pertemuan/Rembuk Warga

 FORMAT 5B

DAFTAR HADIR PERTEMUAN/ REMBUK WARGA

DALAM RANGKA...................
BANTUAN RUMAH SWADAYA
(BRS) TAHUN 2018

Desa/Kel : Sambek Hari :

Kecamatan : Wonosobo Tanggal :
Kab/Kota : Wonosobo Tempat :
Acara :

No Nama Jabatan/Unsur Alamat Tanda Tangan

DOKUMENTASI/FOTO KEGIATAN ..................................................
 FORMAT 7

IDENTIFIKASI KESWADAYAAN

No BNBA :807336
Nama Penerima Bantuan :Sumirah
Nomor KTP : 3307095508620003
Alamat :Lingkungan Sambek RT 01/ RW 04
Desa/Kelurahan : Sambek
Kecamatan :Wonosobo
Kabupaten/Kota :Wonosobo

Bentuk Swadaya : Bentuk Swadaya :

Besaran/Jumlah : Besaran/Jumlah :

Bentuk Swadaya : Bentuk Swadaya :

Besaran/Jumlah : Besaran/Jumlah :
 FORMAT 9

KESEPAKATAN SOSIAL KELOMPOK

BANTUAN RUMAH SWADAYA (BRS)

Dengan ini anggota Kelompok Penerima Bantuan (KPB) Mutiara Hitambersepakat dan
berkomitmen sebagai berikut :

1. Bersungguh sungguh dalam pelaksanaan Kegiatan BRS sesuai ketentuan

2. Bersedia berswadaya dalam melaksanakan peningkatan kualitas/pembangunan baru
rumah swadaya
3. Bertanggungjawab atas penggunaan bantuan untuk peningkatan
kualitas/pembangunan baru rumah swadaya dan pendokumentasian bukti
pertanggungjawaban atas penggunaan dana bantuan
4. Bergotong-royong,berkerjasama dan saling mengawasi pelaksanaan BRS
5. Menyelesaikan pelaksanaan kegiatan sesuai waktu ditentukan
6. Bersedia membuat laporan hasil pelaksanaan dan dievaluasi oleh pihak berwenang
7. Bersedia mengembalikan bantuan apabila tidak melaksanakan ketentuan BRS
8. Memeberikan kuasa kepada bank/pos penyalur untuk menyampaikan informasi isi
rekening tabungan kepada PPK sewaktu waktu diperlukan dan melakukan
pendebetan sesuai perintah PPK
9. Akan melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui ada indikasi
penyimpangan dalam kegiatan BRS
10. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakn dalam kesepakatan ini,bersedia
mempertanggungjawabkan secara tuntas dan bersedia berurusan dengan jalur
hukum
11. .......................................
12. .........................................

................,...........2018

Sekretaris Bendahara Ketua KPB

DARYONO SUSANDI BISAR

Anggota :

Anggota Anggota Anggota

SUMIRAH ................................ ........................

 FORMAT 10
KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH SAMBEK
NOMOR......................
TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN RUMAH SWADAYA

DANA ALOKASI KHUSUS
TAHUN 2018

Menimbang: a. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok tanggal............perlu

ditetapkan Kelompok Penerima Bantuan Kegiatan Bantuan Rumah
Swadaya;
b. bahwa anggota kelompok yang ditetapkan dalam keputusan ini telah
memenuhi kriteria dan persyaratan penerima bantuan stimulan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a dan huruf b,
perlu menetapkan keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Pembentukan
Kelompok Penerima Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya Tahun 2018;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ..........
Tentang Bantuan Stimulan Perumahan Swadaya;
2. Keputusan menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor
.......tentang RencanaKerja Dana Alokasi Khusus Infrastruktur Bidang
Perumahan dan Permukiman;
3. Surat Keputusan Bupati/Walikota ............tentang Rencana kerja DAK
Bidang Perumahan ....................

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH SAMBEK TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK PENERIMA BANTUAN STIMULAN PERUMAHAN
SWADAYA TAHUN 2018
KESATU : Membentuk kelompok penerima Bantuan Rumah Swadaya yang selanjutnya
disebut KPB ....................dengan susunan keanggotaan sebagaimana tabel
berikut :
Jenis Besar
No Nama Alamat Bantuan Bantuan Struktur Keanggotaan
(PB/PK) (Rp)
1
2
3
4

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan segala
sesuatunya akan diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya,jika
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di dalam keputusan ini
DITETAPKAN DI : ......................................
TANGGAL : .....................................
KEPALA DESA/LURAH SAMBEK

(ROCHMAT,S.P)
 PERMOHONAN BRS

..........................,........................2018
Kepada Yth :
Pejabat PembuatKomitmen (PPK)
KEPALA DINAS PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN, DAN PERHUBUNGAN
KABUPATEN WONOSOBO
Perihal : Permohonan Kegiatan Bantuan Rumah Swadaya Tahun 2018
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sumirah
Umur : 56 th (Tahun)
Pekerjaan : IRT
Alamat : Lingkungan Sambek RW 04 RT 01
Desa/Kelurahan Sambek
Kabupaten/Kota Wonosobo

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Warga negara Indonesia dan sudah berkeluarga;
2. Termasuk dalam kategori MBR yang layak diberikan BRS;
3. Memiliki/menguasai tanah;
4. Belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu satunya dengan kondisi yang
tidak layak huni;
5. Belum pernah memperoleh BRS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
6. Memiliki keswadyaan dan berencana membangun rumah baru/meningkatkan kualitas
rumah;

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya mengajukan permohonan untuk dapat diberikan
BRS tahun 2018

Sebagai kelengkapan permohonan ini,bersama ini saya lampirkan :

a. Fotokopi KTP dan KK yang nasih berlaku;
b. Surat keterangan penghasilan dari kepala desa/lurah/instansi tempat bekerja;
c. Fotokopi sertifikat hak atas tanah/surat bukti kepimilikan tanah/surat keterangan
menguasai tamah dari kepala desa/lurah;
d. Rencana teknis dan RAB (khusus untuk bantuan berupa uang);
e. Surat pernyataan mengikuti program;

Demikian surat permohonan ini beserta lampirannya saya buat dengan sebenar benarnya dan
saya bertanggungjawab terhadap kebenaran isinya untuk kiranya dapat dikabulkan

Mengetahui dan menyetujui, Pemohon

Kepala Desa/Lurah

(ROCHMAT,S.P) (SUMIRAH)
 FORMAT 12

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUMIRAH

NIK : 3307095508620003
Umur : 56 th (Tahun)

Alamat : Lingkungan Sambek RW 04 RT 01

Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini menyatakan dan menerangkan bahwa penghasilan keluarga saya rata rata sebesar
Rp. 500.000 /bulan. Surat pernyataan ini saya buat untuk melengkapi administrasidalam
pengusulan Bantuan Rumah Swadaya (BRS) .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wonosobo, ...........................................2018

Mengetahui Yang membuat Pernyataan

Lurah/Kepala Desa

(ROCHMAT,S.P) (SUMIRAH)
 FORMAT 14

SURAT PERNYATAAN MENGIKUTI PROGRAM BRS

Nama : SUMIRAH
Umur : 56 th (Tahun)
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lingkungan Sambek RW 04 RT 01
Desa/Kelurahan SAMBEK
Kabupaten/Kota WONOSOBO

Dengan ini menyatakan :

1. Memiliki/menguasai tanah dengan bukti legal dan tidak dalam status sengketa
2. Belum memiliki rumah/memiliki dan menempati rumah satu-satunya dengan kondisi
yang tidak layak huni
3. Belum pernah memperoleh BRS atau bantuan sejenis dari pemerintah;
4. Memiliki ketrbatasan daya beli karena berpenghasilan rendah;
5. Menggunakan BRS berupa uang sesuai ketentuan dan sanggup menyelsaikan
pembangunan baru/peningkatan kualitas rumah sesuai renvcana teknis dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) sehingga menjadi layak huni dalam tahun anggaran berjalan;
6. Akan menghuni rumah yang dibangun/ditingkatkan kualitasnya melalui BRS;
7. Bersedia diaudit oleh pihak berwenang;
8. Dalam hal bantuan berupa uang :
a. Memberi kuas kepada PPK untuk melihat rekening
b. Bersedia menerima sanksi apabila tidak mengikuti pelaksanaan BRS, yaitu :
1) Mengembalikan bantuan dengan memberi kuas kepada PPK
untuk melakukan pendebetan Rekening
2) Sanggup mengembalikan bantuan uang yang telah saya
belanjakan tetapi tidak saya manfatkan

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.apabila saya membuat pernyataan
ini tidak sebenarnya ,saya bersedia dituntut dihadapan hukum sesuai peraturan perundang-
undangan.

Wonosobo,............................2018

(SUMIRAH)
 FORMAT 15

SPESIFIKASI TEKNIS
Jenis Kegiatan : Peningkatan Kualitas

Nomor BNBA :807336 FOTO PERSPEKTIF KONDISI AWAL

Nomor KTP :3307095508620002
Nama Penerima Bantuan :SUMIRAH
Alamat :Sambek RW 04 RT 01
Desa/Kelurahan :Sambek
Kecamatan :Wonosobo
Kabupaten /Kota :Wonosobo

A. Gambar Foto Rumah Kondisi Awal 0% dan Rencana Usulan

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN SKETSA FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN
DIPERBAIKI DIPERBAIKI

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN
DIPERBAIKI DIPERBAIKI

FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN FOTO KOMPONEN RUMAH YANG AKAN
DIPERBAIKI DIPERBAIKI

Kondisi Awal Rencana Usulan

Ukuran Rumah : m2 Ukuran Rumah : m2
Kondisi Struktur : Kondisi Struktur :
- Pondasi : - Pondasi :
- Sloof : - Sloof :
- Kolom/Tiang : - Kolom/Tiang :
- Ring Balok : - Ring Balok :
- Kerangka Atap : - Kerangka Atap :
Kondisi Non Stuktur Kondisi Non Stuktur
- Penutup Atap : - Penutup Atap :
- Dinding Pengisi : - Dinding Pengisi :
- Kusen : - Kusen :
- Lantai : - Lantai :
Pencahayaan : % Pencahayaan : %
Penghawaan : % Penghawaan : %
Ketersedian MCK : Ketersedian MCK :
Titik Koordinat : LU Titik Koordinat : LU
 : BT : BT

Wonosobo.....................................2018

Difasilitasi Oleh Diajukan oleh

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Penerima Bantuan

(LilikRahmawati, ST) (BISAR) (SUMIRAH)

Disahkan Oleh Diverifikasi Oleh

Dinas Bidang PKP Koordinator Fasilitator

Kabupaten Kota Kabupaten /Kota

(Fanymuqorrobin, S.T, M.T) (Herbangun SW)

 FORMAT 16

GAMBAR TEKNIS
Jenis Kegiatan : Pembangunan Baru

Nomor BNBA :807336

Nomor KTP :3307095508620002
Nama Penerima Bantuan :SUMIRAH
Alamat :Lingkungan Sambek RW 02/RT 01
Desa/Kelurahan :Sambek
Kecamatan :Wonosobo
Kabupaten /Kota :Wonosobo

A. Gambar Foto Rumah/Tana Kondisi Awal dan Rencana Usulan

Foto Kondisi Awal

Tampak Perspektif Rumah RusakTotal/Tanah Matang

Kondisi Awal Rencana Usulan

Ukuran Rumah : m2 Ukuran Rumah : m2
Kondisi Struktur : Kondisi Struktur :
- Pondasi : - Pondasi :
- Sloof : - Sloof :
- Kolom/Tiang : - Kolom/Tiang :
- Ring Balok : - Ring Balok :
- Kerangka Atap : - Kerangka Atap :
Kondisi Non Stuktur Kondisi Non Stuktur
- Penutup Atap : - Penutup Atap :
- Dinding Pengisi : - Dinding Pengisi :
- Kusen : - Kusen :
- Lantai : - Lantai :
Pencahayaan : % Pencahayaan : %
Penghawaan : % Penghawaan : %
Ketersedian MCK : Ketersedian MCK :
Titik Koordinat : LU Titik Koordinat : LU
: BT : BT

B. Gambar Rencana Usulan (1:100)

 1.Denah

2.Tampak Depan 3.Tampak Belakang

4.Tampak Samping Kanan 5.Tampak Samping Kiri

6.Potongan Melintang 3.Potongan Memanjang

Wonosobo,.............................2018

Difasilitasi ‘ Diajukan
Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB Penerima Bantuan

(LilikRahmawati, ST) (BISAR) (SUMIRAH)

 Disahkan Oleh, Diverifikasi oleh,
Dinas Bidang PKP Koordinator Fasilitator
Kabupaten /Kota Kabupaten/Kota

(Fanymuqorrobin, S.T, M.T) (Herbangun SW)

FORM 23

SURVEY TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Berdasarkan Keputusan Bupati/Walikota ......................Nomor
...............Tanggal..........tentang..........(Standar harga satuan bahan bangunan kabupaten kota )

Nama :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Tanggal Survey :
Tanggal dibuat Laporan :

A.Harga Satuan Bahan Bangunan

No Bahan Bangunan Satuan Standar Harga Survey Harga Keterangan

satuan Satuan
Kabupaten/Kota
1 Semen Sak
2 Pasir Pasang M3
3 Pasir Beton M3
4 Batu Bata bh
5 Batako bh
6 Batu Pecah M3
7 Besi ∅ 6mm btg
8 Besi ∅ 8mm btg
9 Besi ∅ 10mm btg
10 Papan 2/30,3/20 bh
11 Kayu5/7 btg
12 Kayu5/10,8/12 btg
13 Kayu 6/123 btg
14 Seng Lb
15 Genteng Bh
16 Paku Kg
17 Closet jongkok Bh
18 Kran Bh
19 Pipa Btg
dst

B. Kelangkapan Administrasi Toko

Memiliki Nama Bank
Nomor
Nama Toko dan Pemilik Alamat Nomor SITU Sarana dan Nomor
SIUP
Angkutan Rekening

Diketahui Oleh, Difasilitasioleh, Perwakilan KPB,

Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Ketua
Kabupaten/Kota Lapangan
(Herbangun SW) (LilikRahmawati, ST) (BISAR)

Disahkan Oleh,
Tim Teknis Kabupaten/Kota

(Fanymuqorrobin, S.T, M.T)

FORMAT 24

BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN

PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN
Pada hari ini ..........tanggal ......bulan...........Tahun 2018 bertempat di ..............Desa /Kelurahan
Sambek telah dilaksanakan rembuk warga mengenai Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia
Bahan Bangunan tempat pembelian bahan bangunan pada kegiatan BRS oleh KPB Mutiara Hitam

Bersepakat menunjuk
Toko penyedia Bahan Bangunan : .....................
Pemilik Toko : ........................
Alamat : .........................

Untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam DRPB,dengan
kelangkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan,sebagai berikut :

1. SIUUP dengan nomor ..........................tanggal.................

2. Tempat/alamat sesuai SITU dengan nomor ...................tanggal .............................
3. Rekening bank yang sama dengan Bank/Pos penyalur , no Rek ......................... Bank .........

Demikian Berita acara ini dibuatdengan sebenar benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Wonosobo, ...............................2018

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KPB

(.................................................) (.................................................)

Anggota Penerima Bantuan

1.(....................................) 2. (...................................) 3.(.....................................)

4.(…………………………………) 5.(…………………………………..) 6.(………………………………..)

7.(…………………………………) 8.(…………………………………) 9.(………………………………..)

10.(……………………………….) 11.(………………………………..) 12.(………………………………..)

FORMAT 25

DAFTAR RENCANA PEMANFAATAN BANTUAN (DRPB)

TAHAP 1/ TAHAP 2*)
Nomor BNBA : 807336
Nama Penerima Bantuan : SUMIRAH
Nomor KTP :3307095508620002
Alamat :Lingkungan RW 02/RT 01
Desa/Kelurahan :SAMBEK
Kecamatan : WONOSOBO
Kabupaten/Kota :.....................................
Nomor Rekening Penerima Bantuan :.....................................
Nama Toko/Penyedia Bahan Bangunan :.....................................
Alamat Toko/Penyedia Bahan Bangunan :.....................................
Nomor Rekening Bank Toko/Penyedia BB :.....................................

A. Jumlah Dana yang ditransfer ke Toko/Penyedia Bahan Bangunan

Jumlah Harga per Unit Jumlah Harga
No Jenis Bahan Bangunan
(Unit) (Rp) (Rp)

TOTAL PEMBELIAN
Terbilang :

B. Jumlah Dana yang ditarik tunai untuk upah kerja bagi penerima bantuan yang lanjut usia
(≥ 58 Tahun) dan Penyandang disabilitas.

No Uraian Volume Jumlah Harga

(Rp)
1 Upah Kerja PK/PB 15% x (Penarikan Dana
Tahap I/II)
TOTAL PENARIKAN TUNAI
Terbilang :

C. TOTAL Dana yang Ditarik

Dana yang Ditarik (Rp)
Terbilang :

Wonosoboo, .........................2018

Disanggupi Oleh : Ketua KPB Penerima Bantuan

Toko/Penyedia Bahan Bangunan
 (...................................) (BISAR) (SUMIRAH)

Disahkan Oleh : Diverifikasi Oleh : Difasilitasi Oleh:

Tim Teknis Kab/Kota Koordinator Fasilitator Tenaga Fasilitator Lapangan

Kab/Kota

(Fanymuqorrobin, S.T, M.T) (Herbangun SW) (LilikRahmawati, ST)