IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. K
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 13 Agustus 1935
Umur : 82 tahun
Status Perkawinan : Janda
Anak :4
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
Pekerjaan Terakhir : Wiraswasta
Alamat : Bogor
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Tiong Hua
Agama : Kristen
Tanggal Masuk Panti : 15 Oktober 2007
Alasan masuk : Keinginan sendiri
Biaya : Anak
sudah beberapa bulan berhenti. Terkadang bila berjalan jauh kaki membengkak sedikit, dan
setelah tidur, bengkak segera berkurang.
Pasien juga mengeluhkan sulit untuk tidur dan bila terbangun saat malam sulit untuk
kembali tidur. Keluhan dirasakan sudah beberapa bulan dan merasa kurang nyaman dengan
pola tidurnya. Pasien berusaha untuk tidur siang namun tetap sulit untuk tidur. Aktivitas
keseharian lebih banyak duduk dan berbicara dengan teman di bloknya dan jalan ke ruang
makan. Saat senggang, pasien berusahan untuk tidur menggantikan tidurnya saat malam hari.
Pasien mengeluhkan terkadang kakinya pegal dan membuatnya terbangun di malam hari.
Riwayat makanan :
Nafsu makan baik, 3x sehari, makanan ringan 1x sehari, porsi cukup dan teratur sesuai
jadwal makan panti. Pasien mengatakan jangan memakan makanan ringan yang diberikan
oleh pengunjung panti dan jarang jajan makanan.
Riwayat Kebiasaan :
Saat masih muda, pasien hobi membuat kue namun sudah tidak dilakukan karena tidak
tersedia alat di panti. Pasien juga hobi membuat baju, namun mengatakan sat ini sudah sulit
dengan alasan usia sudah tua dan merasa tidak terlalu membutuhkan pakaian baru dengan
jahitan sendiri. Keseharian pasien dihabiskan dengan duduk di depan kamar dan berbicara
dengan penghuni panti yang satu blok dengannya.
Riwayat BAK :
Lancar, pasien mengaku BAK warna kuning jernih, 6 – 7 kali sehari, darah (-), nyeri waktu
berkemih (-), rasa tidak tuntas saat berkemih (-).
Riwayat BAB :
Teratur, oma mengaku BAB 1 hari sekali setiap pagi, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak, nyeri (-), darah segar (-), lendir (-).
b. Riwayat pekerjaan
Pasien membuat kue dan menjual kue buatannya. Hasil yang didapatkan sangat
mencukupi hingga dapat membantu suaminya membiayai sekolah keempat anaknya
c. Riwayat perkawinan
Pasien menikah di usia 27 tahun karena dijodohkan. Pasien tidak menolak saat
dijodohkan, tidak senang namun juga tidak sedih. Selama menikah, pasien berusaha
sebaiknya agar dapat menjadi istri yang ideal bagi suaminya, dan semakin mencintai
suaminya setiap hari. Pasien merasa sedih saat ditinggal suaminya tahun 2007 silam
dan memutuskan untuk tinggal di panti aggar tidak merepotkan anak-anaknya.
d. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara. Kedua orang tua dan kakak kedua
sudah meniggal, saudara pasien lainnya terkadang mengunjungi pasien di panti.
f. Riwayat agama
Pasien mengatakan beragama Kristen sejak kecil, rutin pergi ke gereja dan terkadang
mengikuti komsel di luar panti bersama dengan beberapa teman panti.
Kesimpulan St Internus:
IMT 27.04 : Obesitas grade I
Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis, ODS Pseudofakia ODS ,
VOD : 9/6, VOS : 12/6
Pada pemeriksaan telingga ditemukan : Serumen Prop AD
Pada pemeriksaan jantung didapatkan :
o Batas atas : ICS 2 midclavikuka sinistra
o Batas kanan : ICS 4 Sternal line dextra
o Batas kiri : ICS 5 Linea aksilaris anterior
Kesimpulan St Neurologis :
Tidak terdapat gangguan neurologis.
Kesimpulan St Mental
Tidak terdapat gangguan status mental
PERMASALAHAN
Biologi
◦ Mudah lelah
◦ Sulit tidur
◦ Obesitas
◦ Kaki pegal saat malam
Psikososial
◦ Belum ditemukan masalah psikososial
Lingkungan
◦ Belum ditemukan masalah lingkungan
DIAGNOSA KERJA
– Pemeriksaan EKG
– Pemeriksaan Echocardiografi
– Pemeriksaan enzim jantung (CK-MB, Myoglobin, Troponin I)
RENCANA PENGELOLAAN
6. Myalgia
Terapi rutin :
Non Farmakologis : Tidak ada
Farmakologis : Tidak ada
Usul :
Non Farmakologis :
i. Edukasi pola dan jenis aktivitas fisik
ii. Edukasi relaksasi otot dengan air hangat dan fleksi kaki
Farmakologis : Tidak ada
PROGNOSIS
Ad sanationam : Dubia
o Keluhan dapat berkurang bila pasien rutin melakukan konsultasi dan
mengikuti anjuran yang diberikan