PNEUMONIA

Perseptor Disusun oleh:

1. Muhammad Ilham Nikasah
Hendarsyah Suryadinata, dr., Sp.PD 2. Levina Felicia
DR. H. Hikmat Permana, dr., Sp.PD-KEMD 3. Muhamad Ali Wardani
DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai
parenkim paru distal dari bronkiolus terminal
yang mencakup bronkiolus respiratorius dan
alveoli serta menimbulkan konsolidasi jaringan
paru dan gangguan pertukaran gas setempat

Sumber: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Perhimpunan Dokter Penyakit Dalam
Indonesia
KLASIFIKASI
2 kelompok utama:
Pneumonia di rumah perawatan ( PN )
pneumonia yang terjadi dalam waktu 48 jam
atau lebih setelah dirawat di RS, tanpa
menggunakan ventilator
•Pneumonia Komunitas (PK)
Pneumonia yang terjadi akibat infeksi diluar RS
•Ventilator associated pneumonia ( PVB )
pneumonia yang terjadi setelah 48-72 jam atau
lebih setelah intubasi trakeal.

•Healthcare-associated pneumonia ( PPK )

pneumonia pada pasien yang dirawat oleh
perawatan akut di RS selama 2 hari atau lebih
dalam waktu 90 hari dari proses infeksi
Selain 2 kelompok di atas, pneumonia dapat
diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan lokasi lesi di paru
Pneumonia lobaris
Pneumonia interstitialis
Bronkopneumonia
2. Berdasarkan asal infeksi
Pneumania yang didapat dari masyarakat
(community acquired pneumonia = CAP)
Pneumonia yang didapat dari rumah sakit
(hospital-based pneumania)
3. Berdasarkan mikroorganisme penyebab
Pneumonia bakteri
Pneumonia virus
Pneumonia mikoplasma
Pneumonia jamur
4. Berdasarkan karakteristik penyakit
Pneumonia tipikal
Pneumonia atipikal
5. Berdasarkan lama penyakit
Pneumonia akut
Pneumonia persisten
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
DEFINISI
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal
dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius dan
alveoli. Serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan pertukaran
gas.
Pneumonia nosocomial adalah pneumonia yang terjadi > 48 jam atau
lebih setelah dirawat di Rumah Sakit, baik di ruang rawat umum
ataupun di ICU tetapi sedang tidak memakai ventilator
EPIDEMIOLOGI
Pneumonia nosokomial di ICU lebih sering terjadi daripada di ruang
perawatan umum, yang dijumpai 25% dari semua infeksi di ICU dan
90% terjadi saat ventilasi mekanik
PBV atau pneumonia yang berhubungan dengan pemakaian
ventilator risiko tertingginya pada saat awal masuk ICU
FAKTOR RISIKO
1. Dirawat di RS dalam 5 hari atau lebih
2. Frekuensi tinggi bakteri resisten AB di RS atau lingkungan pasien
3. Berdiam di rumah jompo
4. Terapi infus di rumah (termasuk antibiotic)
5. Dialisis kronik dalam 30 hari
6. Perawatan luka di rumah
7. Anggota keluarga terinfeksi pathogen multi resisten
8. Penyakit immunosupresif
9. Penggunaan intubasi atau NGT
PN onset dini terjadi pada 4 hari pertama masuk RS, biasanya
disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap AB, kecuali bila
pernah dirawat di RS dalam waktu 90 hari
PN onset lanjut terjadi pada hari ke 5 atau lebih, biasanya
disebabkan oleh pathogen MDR yang berkaitan dengan mortalitas
dan morbiditas yang tinggi
 ETIOLOGI
Patogen
Staphylococcus aureus
Methicillin resisten S. aureus
Pseudomonas aeruginosa
Anaerob
Acinobachter spp.
Faktor Risiko
Koma, cedera kepala, influenza,
pemakaian obat IV, DM, gagal ginjal
Pernah dapat antibiotic, ventilator > 2
hari
Lama dirawat di ICU, terapi
steroid/antibiotic
Kelainan struktur paru (broknkiektasis,
kistik fibrosis), malnutrisi
Aspirasi, selesai operasi abdomen
Antibiotik sebelum onset pneumonia dan
ventilasi mekanik
KLASIFIKASI
Kriteria Pneumonia Nosokomial
Ronki atau dullness pada perkusi thoraks. Ditambah salah satu:
a. Onset baru sputum purulent atau perubahan karakteristiknya
b. Isolasi kuman dari aspirasi transtrakeal, biopsy, atau sapuan bronkus

Gambaran radiologis berupa infiltrate baru yang progresif,

konsolidasi, kavitasi, atau efusi pleura dan salah satu dari a, b, c di
berikut ini
a. Isolasi virus atau detelsi antigen virus dari secret respirasi
b. Titer antibody tunggal yang diagnostic (IgM) atau peningkatan 4x titer IgG dari
kuman
c. Bukti histopatologis pneumonia
Pasien sama atau < 12 tahun dengan 2 dari gejala-gejala berikut:
apnea, takipnea, bradikardia, wheezing, ronki, atau batuk, disertai
salah satu dari:
a. Peningkatan produsi sekresi respirasi atau salah satu dari kriteria di
atas

Pasien sama atau < 12 tahun yang menunjukkan infiltrate baru atau
progresif, konsolidasi, kavitasi atau efusi pleura pada foto thoraks.
Ditambah salah satu dari kriteria di atas.
PNEUMONIA KOMUNITAS
DEFINISI
Pneumonia yang terjadi di luar Rumah Sakit
EPIDEMIOLOGI
Sering dijumpai pada pasien lanjut usia dan PPOK
Dapat juga terjadi pada pasien dengan penyakit lain seperti
diabetes, payah jantung, penyakit arteri koroner, keganasan,
insufisiensi renal, penyakit saraf kronik, dan penyakit hati kronik
FAKTOR RISIKO
Pneumokokus yang resisten penisilin dan obat lain
 Usia > 65 tahun
 Pengobatan beta laktam dalam 3 bulan terakhir
 Alkoholisme
 Penyakit imunosupresif (termasuk penggunaan kortikosteroid)
 Kontak pada klinik lansia

Patogen gram negatif

 Tinggal di rumah jompo
 Penyakir kardiopulmonal penyerta
 Penyakit penyerta yang jamak
 Baru selesai mendapat terapi antiiotika
Pseudomonas aeruginosa
 Penyakit paru struktural (broknkiektasis)
 Terapi kortikosteroid (> 10mg prednisone/hari)
 Terapi antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan sebelumnya
 Malnutrisi
ETIOLOGI
1. S. pneumoniae
2. M. pneumoniae
3. H. influenzae
4. C. pneumoniae
5. Respiratory virus
 KLASIFIKASI
Pneumonia Komunitas Sporadis atau endemik, muda, atau orangtua

Pneumonia Nosokomial Didahului perawatan di RS

Pneumonia rekurens Terjadi berulang kali, berdasarkan PPOK
Pneumonia aspirasi Alkoholi, usia tua
Pneumonia pada gangguan imun Pasien trasnplantasi, onkologi, AIDS
 FAKTOR RISIKO YANG MENINGKATKAN
MORTALITAS
• Usia di atas 65 tahun
• Adanya infeksi paru yang multilobar/nekrotikans, pasca obstruktif, atau aspirasi
• Penyakit penyerta seperti PPOK, bronkiektasis, keganasan, DM, gagal ginjal, gagal jantung,
sirosis, malnutrisi, gangguan imun
• Manifestasi infeksi organ jamak atau komplikasi organ ekstrapulmoner
• Respirasi > 30 x/menit, Diastolik < 60 mmHg atau sistolik < 90 mmHg
• Nadi > 125 x/m, suhu < 35 atau > 40
• Bingung atau penurunan kesadaran
• Leukosit < 4000 atau > 30.000, Pa O2 < 60 mmHg, PaCo2 >50 mmHg, kreatinin > 1,2 mg atau
BUN > 20 mg
• Adanya gambaran efusi pleura, Hct < 30 % atau Hb < 9 gt
• Ada tanda sepsi atau disfungsi organ berupa asidosis metabolik atau koagulopati
PATOGENESIS
3 faktor:
•keadaan (imunitas) inang
•mikroorganisme yang menyerang pasien
•lingkungan yang berinteraksi satu sama lain
PATOGENESIS
Cara terjadinya penularan berkaitan dengan jenis kuman, misalnya
infeksi melalui droplet sering disebabkan oleh Streptococcus
pneumoniae, melalui selang infus oleh Staphylococcus aureus,
sedangkan infeksi pada pemakaian ventilator oleh P. Aeruginosa dan
Enterobacter.
 PNEUMONIA KOMUNITAS
Gambaran interaksi dari ketiga faktor
tersebut tercermin pada kecenderungan
terjadinya infeksi oleh kuman tertentu
oleh faktor perubah (modifying factor).
PNEUMONIA NOSOKOMIAL
patogen yang sampai ke trakea terutama berasal dari:
aspirasi bahan orofaring, kebocoran melalui mulut saluran endotrakeal,
inhalasi, dan sumber bahan patogen yang mengalami kolonisasi di
pipa endotrakeal.
Mekanisme lain adalah pasase bakteri dari saluran pencernaan ke
paru, penyebaran hematogen, dan akibat tindakan intubasi.
Apabila patogen yang masuk saluran napas bagian bawah itu
mengalami kolonisasi setelah dapat melewati hambatan mekanisme
pertahanan inang berupa:
1. daya tahan mekanik (epitel silia dan mukus),
2. humoral (antibodi dan komplemen) dan
3. selular (PMN, makrofag, limfosit, sitokin)  PN terjadi.
Kolonisasi terjadi akibat adanya berbagai faktor inang dan terapi
yang telah dilakukan yaitu adanya penyakit penyerta yang berat,
tindakan bedah, pemberian antibiotik, obat-obatan lain dan tindakan
invasif pada saluran pernapasan.

Respons inflamasi akibat kolonisasi akan menimbulkan manifestasi klinis

yang dirasakan pasien,
Antara lain: demam, sesak napas, tanda-tanda konsolidasi paru
(perkusi paru pekak/dull, ronki nyaring, suara napas bronkial).
DIAGNOSIS
GAMBARAN KLINIS
Demam, fatigue, malaise, menggigil, suhu tubuh meningkat, batuk
dengan dahak mukoid atau purulen kadang-kadang disertai darah,
sesak napas dan nyeri dada.
Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu
bernapas,
Pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi paru pekak,
Pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai
bronkial yang mungkin disertai ronki basah halus, yang kemudian
menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama
untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa
infiltrat sampai konsolidasi dengan " air broncogram", penyebab
bronkogenik dan interstisial serta gambaran kaviti.
Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah
leukosit, biasanya lebih dari 10.000/ul kadang-kadang mencapai
30.000/ul, dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke
kiri serta terjadi peningkatan LED.
Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak,
kultur darah dan serologi.
DIAGNOSIS PNEUMONIA KOMUNITI
Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan jika pada foto toraks
trdapat infiltrat baru atau infiltrat progresif ditambah dengan 2 atau
lebih gejala di bawah ini :
 Batuk-batuk bertambah
 Perubahan karakteristik dahak / purulen
 Suhu tubuh > 380C (aksila) / riwayat demam
 Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda konsolidasi, suara napas bronkial dan
ronki
 Leukosit > 10.000 atau < 4500
TATALAKSANA
TATALAKSANA
Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif.
Pemberian antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya
berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya
Akan tetapi karena beberapa alasan yaitu :
 Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa
 Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia.
 Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.

Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara

empiris.
Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP) Hemophilus influenzae
Golongan Penisilin TMP-SMZ
Makrolid Azitromisin
TMP-SMZ Sefalosporin gen. 2 atau 3
Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP) Fluorokuinolon respirasi
Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan) Mycoplasma pneumoniae
Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi Doksisiklin
Marolid baru dosis tinggi Makrolid
Fluorokuinolon respirasi Fluorokuinolon
Pseudomonas aeruginosa Chlamydia pneumoniae
Aminoglikosid Doksisikin
Seftazidim, Sefoperason, Sefepim Makrolid
Tikarsilin, Piperasilin
Karbapenem : Meropenem, Imipenem
Siprofloksasin, Levofloksasin
Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)
Vankomisin
Teikoplanin
Linezolid
TATALAKSANA PNEUMONIA KOMUNITI
• Penilaian derajat Kiparahan penyakit
• Kriteria rawat inap
 Skor PORT lebih dari 70
 Bila skor PORT kurang < 70 maka penderita tetap perlu dirawat inap bila dijumpai
salah satu dari kriteria dibawah ini.
 Frekuensi napas > 30/menit
 Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg
 Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral
 Foto toraks paru melibatkan >2 lobus
 Tekanan sistolik < 90 mmHg
 Tekanan diastolik < 60 mmHg
 Pneumonia pada pengguna NAPZA
• Kriteria rawat intensif
 Mempunyai paling sedikit 1 dari 2 gejala mayor tertentu (membutuhkan ventalasi mekanik dan
membutuhkan vasopressor > 4 jam [syok septik]) atau
 2 dari 3 gejala minor tertentu (pa02/fio2 kurang dari 250 mmhg, foto toraks paru menunjukkan kelainan
bilateral, dan tekanan sistolik < 90 mmhg).
PENGOBATAN
Faktor modifikasi adalah:
 Pneumokokus resisten terhadap penisilin
 Umur lebih dari 65 tahun
 Memakai obat-obat golongan P laktam selama tiga bulan terakhir
 Pecandu alkohol
 Penyakit gangguan kekebalan
 Penyakit penyerta yang multipel
 Bakteri enterik gram negatif
 Penghuni rumah jompo
 Mempunyai penyakit dasar kelainan jantung paru
 Mempunyai kelainan penyakit yang multipel
 Riwayat pengobatan antibiotik
 Pseudomonas aeruginosa
 Bronkiektasis
 Pengobatan kortikosteroid > 10 mg/hari
 Pengobatan antibiotik spektrum luas > 7 hari pada bulan terakhir
 Gizi kurang
Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi:

Penderita rawat jalan Penderita rawat inap di Ruang

Pengobatan suportif / simptomatik Rawat Intensif
 Istirahat di tempat tidur  Pengobatan suportif / simptomatik
 Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi  Pemberian terapi oksigen
 Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun  Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori
panas dan elektrolit
 Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran  Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik,
 Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai mukolitik
bagan) kurang dari 8 jam  Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.)
kurang dari 8 jam
Penderita rawat inap di ruang rawat  Bila ada indikasi penderita dipasang
biasa ventilator mekanik
 Pengobatan suportif / simptomatik
 Pemberian terapi oksigen
 Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan
elektrolit
 Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik,
mukolitik
 Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai
bagan) kurang dari 8 jam
PROGNOSIS
PROGNOSIS
Pada umumnya prognosis adalah baik,
Tergantung dari faktor penderita, bakteri penyebab dan
penggunaan antibiotik yang tepat serta adekuat.
Angka kematian penderita pneumonia komuniti kurang dari 5% pada
penderita rawat jalan , sedangkan penderita yang dirawat di rumah
sakit menjadi 20%.