Lampiran 13

FORMAT PENILAIAN
PROSES KEPERAWATAN JIWA
Nama Mahasiswa :
Kelompok :

N POIN KET.
O ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
.
1 Mengumpulkan data yang
. komprehensif dan akurat
2 Mengidentifikasikan masalah klien
. yang aktual dan risiko
3
Memprioritasikan masalah klien
.
Merumuskan diagnosa berdasarkan
4
masalah yang ditemukan sesuai
.
dengan kebutuhan klien
5 Menetapkan tujuan tindakan sesuai
. diagnosis
6 Membuat kriteria evaluasi dengan
. prinsip SMART
7 Menetapkan tindakan untuk
. mencapai tujuan
8
Merencanakan kunjungan rumah
.
9 Membuat rasional secara teoritas
. terhadap rencana tindakan
1
Mengimplementasikan tindakan
0
sesuai rencana
.
1 Melakukan kunjungan rumah untuk
1 pengkajian / perencanaan /
. implementasi dan atau evaluasi
Mencatata semua perilaku klien
1
setelah implementasi dan
2
melakukan penilaian
.
keberhasilan tindakan
1 Mengevalusi pencapaian
3 kemampuan klien untuk tiap
. diagnosa

Total : .......................................... Samarinda, 2016

Persentasi : .......................................... Pembimbing
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup (___________________)
1 = Kurang
 Lampiran 14
FORMAT PENILAIAN
UJIAN KLINIK ATAU SUPERVISI
Nama Mahasiswa :
Kelompok :

N POIN KET.
O ASPEK YANG DINILAI
1 2 3 4
.
A PROSES KEPERAWATAN
.
1 Pengkajian
.
2 Analisis Data
.
3 Pohon Masalah
.
4 Diagnosis
.
5 Rencana tindakan untuk diagnosis yang
a dipilih (prinsip tindakan, lingkungan
. teraupeutik, obat)
b Strategi komunikasi
.
B PERKENALAN / ORIENTASI
I
.
1 Salam terapeutik
.
2 Evaluasi terapeutik
.
3 Kontrak (topik, waktu, tempat)
.
4 Tujuan tindakan / pembicaraan
.
I KERJA (langkah-langkah tindakan
I keperawatan)
.
5 Tekhnik komunikasi teraupeutik
.
6 Sikap komunikasi terapeutik
.
7 Langkah-langkah tindakan keperawatan
 . sesuai rencana
I TERMINASI
I
I
.
8 Evaluasi respons klien
.
9 Rencana tindak lanjut
.
1 Kontrak yang akan datang (topik, tempat,
0 waktu)
.
C DOKUMENTASI IMPLEMENTASI
.
1 Implementasi
.
2 Evaluasi (S.O.A.P)
.

Total : .......................................... Samarinda, 2019

Persentasi : .......................................... Pembimbing
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup (___________________)
1 = Kurang
 Lampiran 15
FORMAT PENILAIAN
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK

ASPEK YANG POIN Ket.

NO.
DINILAI 1 2 3 4
1. Mengidentifikasikan
tujuan umum dan
khusus dari
aktivitas
2. Memilih kegiatan /
aktivitas untuk
klien
3. Merencanakan waktu
yang dipakai
4. Memilih klien untuk
bergabung dalam
kelompok
5. Mendorong klien
berperan serta
dalam aktivitas
6. Mengimplementasikan
aktivitas yang
direncanakan
7. Mengatasi masalah
yang muncul
selama aktivitas
berlangsung
8. Mengevaluasi
pencapaian tujuan
aktivitas

Total : .......................................... Samarinda, 2019

Persentasi : .......................................... Pembimbing
Keterangan : ..........................................
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup (___________________)
1 = Kurang