3

BAB II
STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Blitar
Nama Suami : Tn. S (36 Tahun)
St. Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Tanggal Periksa : 12 februari 2019 / 12.30 WIB

2.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan keluar cairan bening pervaginam.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Ny. R, 33 tahun, datang ke kamar bersalin kiriman dari IGD RSUD Mardi
Waluyo tanggal 12 Februari 2019 pukul 12.00 WIB dengan diagnosa G2
P1001 UK 39-40 minggu T/H + KPD + hipertiroid . Pasien mengeluh keluar
cairan pervaginam sejak jam 10.00 WIB. Pasien mengatakan kenceng -
kenceng yang dirasakan jarang. Pasien juga tidak mengeluh keluar lendir
bercampur darah. Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertiroid sejak 2
tahun yang lalu rutin kontrol ke poli IPD dan mendapatkan obat PTU .
Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis. Riwayat BAB dan BAK
normal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada

Riwayat Penyakit Jantung : Tidak ada

Riwayat Hipertensi : Tidak ada

Riwayat hipertiroid : ada

Riwayat Alergi Obat/Makanan : Tidak ada

Riwayat Abortus : Tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat Hipertensi : Tidak ada
 Riwayat Diabetes Melitus : Tidak ada
 4

 Riwayat Jantung : Tidak ada

 Riwayat Sakit Kejang : Tidak ada
5. Riwayat Kebiasaan :
 Riwayat Merokok : Tidak merokok
 Riwayat Minum Alkohol : Tidak pernah
 Riwayat Minum Jamu : Tidak pernah
 Riwayat Olahraga : Jarang olah raga
6. Riwayat Pernikahan :
Pasien menikah 1x pada tahun 2008 saat pasien berusia 24 tahun dan suami
berusia 27 tahun.
7. Riwayat Gizi :
Makan 3x sehari, nasi, sayur dengan lauk tahu, tempe, ikan
8. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : 11 tahun
 Siklus : teratur
 Lama : 7 hari, banyak
 Keluhan saat menstruasi : Nyeri perut sebelum dan selama haid (-)
 HPHT : 07-05-2018
 HPL : 14-02-2019

9. Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Tabel 2.1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
No. UK CARA LAHIR BBL L/P KET.
1. 9 bulan Spt-B, di bidan 3500 L Tahun 2009
2. Hamil ini
10. Riwayat Kontrasepsi :
Memakai KB suntik 3 bulanan
11. Riwayat Obstetri :
 Graviditas :
Hamil kedua, tidak pernah mengalami keguguran
 Persalinan :
Riwayat persalinan pasien pada kehamilan pertama normal (Spt-B) dan
Permasalahan kehamilan :
Pada saat hamil pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam kehamilan
 ANC :
Pasien rutin ANC ke poli kandungan RSUD Mardi Waluyo Blitar setiap
bulan dan diberi vitamin dan penambah darah.

2.3 ANAMNESA SISTEM

1. Kulit : Tidak ada gatal, tidak kering, tidak ada keluhan.
 5

2. Kepala : Tidak pusing dan sakit kepala, rambut kepala tidak

rontok, tidak ada luka maupun benjolan.
3. Mata : Pandangan mata normal, penglihatan normal.
4. Hidung : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sekret
5. Telinga : Pendengaran baik, tidak berdengung dan tidak ada
cairan yang keluar.
6. Mulut : Tidak ada sariawan dan tidak kering
7. Tenggorokan : Tidak ada nyeri menelan maupun suara serak.
8. Pernafasan : Tidak ada sesak, tidak ada batuk
9. Kardiovaskuler : Tidak ada nyeri, tidak berdebar-debar
10. Gastrointestinal : Tidak ada mual, muntah, maupun diare, tidak ada nyeri
perut.
11. Genitourinaria : Tidak ada keluhan, dalam batas normal.
12. Neurologik : Tidak lumpuh, tidak ada rasa tebal pada kaki maupun
kesemutan.
13. Psikiatri : Emosi stabil, tidak mudah marah
14. Muskuloskeletal : Tidak ada kaku sendi, tetapi ada nyeri otot.
15. Ekstremitas :
 Atas kanan : Tidak ada keluhan
 Atas kiri : Tidak ada keluhan
 Bawah kanan : Tidak ada keluhan
 Bawah kiri : Tidak ada keluhan

2.4 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Compos mentis, GCS: 4,5,6
3. Tanda Vital :
 Tensi : 110/70 mmHg  Suhu axilar : 37,3 0C
 Nadi : 79 x/menit  BB : 61 kg
 RR : 20 x/menit  TB : 157 cm
4. Kulit :
Berwarna sawo matang, tidak pucat, tidak ada gatal, kulit tidak kering,
turgor baik.
5. Kepala :
Bentuk kepala normal, rambut kepala tidak rontok, tidak ada luka maupun
benjolan, rambut tidak beruban.
6. Mata :
Anemi -/-, Ikterik -/-, pupil isokor, refleks cahaya +/+, mata tidak cowong.

7. Hidung :
Tidak ada deformitas, tidak ada atrofi konka, mukosa intake, tidak ada
sekret dan krusta, tidak ada obstruksi.
8. Mulut :
 6

Tidak bau mulut, tidak ada stomatitis, gigi normal, kelainan lidah tidak ada,
mukosa faring tidak hiperemi, tidak ada pembesaran tonsil.
9. Telinga :
Tidak ada sekret, tidak ada serumen, tidak ada benda asing, membran
timpani intake, pendengaran normal.
10. Tenggorokan :
Simetris, ada pembesaran kel.tiroid
11. Leher :
Tidak ada kaku, JVP tidak dievaluasi, tidak ada pembesaran KGB
12. Thoraks:
Pulmo : Statis (depan dan belakang)
 Inspeksi : bentuk normal, pengembangan dada kanan = dada kiri.
 Palpasi : fremitus raba kiri = kanan
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : suara dasar ves (+/.+), wh (-/-), rh (-/-).
Dinamis (depan dan belakang)
 Inspeksi : pergerakan dada ka=kiri, irama regular, otot bantu nafas (-),
pola nafas abnormal (-), usaha bernafas normal.
 Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi : suara dasar ves (+/.+), suara tambahan : wh (-/-), rh (-/-).
Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : ictus cordis kuat angkat
 Perkusi :
o Batas kiri atas : ICS II Linea para sternalis sinistra
o Batas kanan atas : ICS II Linea para sternalis dekstra
o Batas kiri bawah : ICS V medial lineo medio clavicularis sinistra
o Batas kanan bawah : ICS IV linea para sternalis dekstra
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, gallop (-)
13. Abdomen :
 Inspeksi : Tampak membesar.
 Auskultasi : Bising usus normal
 Palpasi : Terjadi pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan.
 7

14. Ekstremitas :
 Inferior : palmar eritem (-), odem (-/-), akral hangat (+/+)
 Superior : palmar eritem (-), odem (-/-), akral hangat (+/+)
15. Status Obstetrik
 Palpasi :
o Tinggi Fundus Uteri : 29 cm
o Letak Janin : Punggung Kiri, Letak kepala, U
o His : (+) jarang
o DJJ : 150 x/menit
 Pemeriksaan Dalam (VT) :
o Vulva/Vagina : cairan ket jernih o Presentasi :-
o Pembukaan :- o Denominator : -
o Efficement :- o Hodge :-
o Ketuban :- o Panggul :-

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Darah lengkap 12.02.2019
Tabel 2.2. Pemeriksaan Darah Lengkap
Jenis Tes Hasil Tes Hasil Tes Normal
DARAH LENGKAP
- Hemoglobin 13 L. 13-17 g/dl; P. 11.5-16g/dl
- Leukosit 8.000 4000-11000/cmm
- Trombosit 276.000 150.000 – 450.000/cmm
- BBS - L. 0-15/jam; P. 0-20/jam
- PCV 39,1 L. 40-54%; P. 35-47%
- Diff Count 7/-/-/61/26/6 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
- MCV 84,0 80-97 fl
- MCH 28,0 27-31 pg
- MCHC 33,3 32-36 %
- Eritrosit 4.650.000 L. 4.5-6.5; P. 3.0-6.0jt/cmm
PPT
- PPT 10,1 detik 9,7-13,1 detik
- INR 0,94
- Ft4 12,08 General 9-20 pmol/dl
APTT 35,4 detik 23,9-38,9 detik
Golongan darah A, RH (+)
HbsAg/ HIV Non Reaktif Non Reaktif

 USG ( 13 Februari 2019)

 8

Uterus: ukuran tampak membesar, tampak janin intrauterin, tunggal, hidup, DJJ (+)
Saat ini letak kepala, kepala punggung kiri
BPD:8,65cm, AC: 29,1 cm, FL: 7,34 cm
Placenta di anterior uterus, separasi (-), kalsifikasi (-)
Amnion dengan AFI 9,93 cm, internal echo (-)

Kesimpulan:
Gravida, intrauterin, tunggal, hidup, saat ini letak kepala
UK 37- 38 minggu, TBJ: 2327 gram
Placenta baik
Amnion borderline

2.6 RESUME
Ny. R, 30 tahun, datang ke kamar bersalin kiriman dari IGD RSUD Mardi
Waluyo tanggal 12 FebruarI 2019 pukul 12.00 WIB dengan diagnosa G2 P1001 UK
39-40 minggu T/H + KPD + HIPERTIROID. Pasien mengeluh keluar cairan
pervaginam sejak jam 10.00 WIB. Pasien mengatakan kenceng - kenceng yang
dirasakan jarang. Pasien juga tidak mengeluh keluar lendir bercampur darah.
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertiroid sejak 2 tahun yang lalu rutin
kontrol ke poli IPD dan mendapatkan obat PTU . Pasien tidak memiliki riwayat
kencing manis. Riwayat BAB dan BAK normal.
Dari anamnesis HPHT : 07-05-2018, HPL : 14-02-2019. Kehamilan ini
adalah kehamilan kedua, pada kehamilan pertama persalinan dengan usia
kehamilan 9 bulan normal pada tahun 2009, Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
KU cukup, kesadaran compos mentis, TD 110/70 mmHg, Nadi 79x/menit, RR
20x/menit, suhu axilar 37,30C, BB 61 kg, TB 157 cm. Pada palpasi abdomen
didapatkan TFU 29 cm, letak janin punggung kiri, letak kepala, belum masuk
PAP, his (+) jarang, DJJ 150x/menit.
Dari pemeriksaan dalam didapatkan v/v ket jernih, tidak ada pembukaan.
Dari pemeriksaan penunjang darah lengkap tidak didapatkan kelainan. Dari hasil
USG pada tanggal 13 Februari 2019 didapatkan kesimpulan gravida, intrauterin,
tunggal, hidup, saat ini letak kepala. UK 37-38 minggu. TBJ 2327 gram, placenta
baik, amnion borderline

2.7 DIAGNOSIS KEHAMILAN

 9

G2 P1001 UK 39-40 minggu T/H + KPD + Hipertiroid

2.8 PENATALAKSANAAN
- Bedrest
- Inj ceftriaxone 2 x 1 g
- Observasi tanda-tanda inpartu
- Bila inpartu pro Spt B
- Motivasi IUD PP
- Melanjutkan obat hipertiroid dari poli IPD (PTU 3 x 100mg)

2.9 FOLLOW UP
Tgl S O
kiriman dari IGD RSUD Mardi
Waluyo tanggal 12 FebruarI
2019 pukul 12.00 WIB Pasien
mengeluh keluar cairan
pervaginam sejak jam 10.00
12 – 2 - 2019
WIB, keluar lendir bercampur
13.10
darah (-)
HPHT 7-5-2019. HPL 14-2-
2019.
KB (KB suntik), menarche usia
13 tahun.
12 – 2 - 2019 Pasien tidak ada keluhan,
15.00 kenceng-kenceng jarang
12 – 2 - 2019 Pasien tidak ada keluhan,
21.00 kenceng-kenceng jarang
13 -2 -2019 Pasien mengeluh kenceng-
Tabel 2.3. Follow Up
- KU/Kes: cukup/ CM 456.
- BB:61kg
- TB:157cm
- TD: 110/ 70mmHg
- N:78x/m
- RR:20x/m
- T: 36,5oC
- Head to toe: dbn
- St.Obs: TFU 29cm, PUKI
letkep belum masuk PAP, DJJ
150x/m, His jarang
- VT: v/v lendir ɸ -
- TFU 29cm, PUKI letkep
belum masuk PAP, DJJ
133x/m, His jarang
-
- TFU 29cm, PUKI letkep
belum masuk PAP, DJJ
142x/m, His jarang
-
- KU/Kes: cukup/ CM 456.
A P
G2 P1001 UK 39-40 minggu T/H
+ KPD + HIPERTIROID.
-
G2 P1001 UK 39-40 minggu T/H
+ KPD + HIPERTIROID.
G2 P1001 UK 39-40 minggu T/H
+ KPD + HIPERTIROID.
G2 P1001 UK 39-40 minggu T/H
11
- Bedrest
- Inj ceftriaxone 2 x 1 g
- Observasi tanda-tanda
inpartu
- Bila inpartu pro Spt B
- Melanjutkan obat
hipertiroid dari poli IPD
- Bedrest
- Inj ceftriaxone 2 x 1 g
- Observasi tanda-tanda
inpartu
- Bila inpartu pro Spt B
- Melanjutkan obat
hipertiroid dari poli IPD
- Bedrest
- Inj ceftriaxone 2 x 1 g
- Observasi tanda-tanda
inpartu
- Bila inpartu pro Spt B
- Melanjutkan obat
hipertiroid dari poli IPD
- Bedrest

kenceng sejak tadi malam,
06.15
keluar lendir sedikt,
13 -2 -2019
Kenceng – kenceng tapi jarang
15.00
13 -2 -2019 Kenceng kenceng jarang
21.00
14 -2 -2019 Telah lahir bayi secara spt B
03.20 dengan jenis kelamin
perempuan , BBL
2800gr, PB 49 cm, A-
S 7-8, sisa ketuban
jernih, jumlah cukup.
lahir placenta
- TD: 110/ 80mmHg
- N:88x/m
- RR:22x/m
- T: 36,5oC
- Head to toe: dbn
- St.Obs: TFU 29 cm, PUKI
letkep belum masuk PAP, DJJ
136x/m, His jarang
- St.Obs: TFU 29 cm, PUKI
G2 P1001 UK 39-40 minggu T/H
letkep belum masuk PAP, DJJ
144x/m, His jarang
- St.Obs: TFU 29 cm, PUKI
G2 P1001 UK 39-40 minggu T/H
letkep belum masuk PAP, DJJ
149x/m, His jarang
- TFU : 2 jari di bawah pusar
- Uc : baik
- Fluxus : minimal
- Lochea : +
+ KPD + HIPERTIROID
+ KPD + HIPERTIROID
+ KPD + HIPERTIROID
P2002 PP Spt B + IUD PP hr 0
12
- Inj ceftriaxone 2 x 1 g
- Observasi tanda-tanda
inpartu
- Bila inpartu pro Spt B
- Melanjutkan obat
hipertiroid dari poli
IPD
- Usg
- Inj ceftriaxone 2 x 1 g
- Pro terminasi sc besok
- Persiapan operasi
- Puasa mulai jam 00.00
- Infus RL 1000cc mulai
jam 00.00
-
- Inj ceftriaxone 2 x 1 g
- Pro terminasi sc besok
- Persiapan operasi
- Puasa mulai jam 00.00
- Infus RL 1000cc mulai
jam 00.00
-
- amoxicillin 3 x 1 tab
- Asam mefenamat 3 x 1 tab
- Metyl ergometrin 3x 1 tab
 13

lengkap, pasang IUD

(+)

Nyeri bekas jahitan - TFU : 2 jari di bawah pusar

- amoxicillin 3 x 1 tab
14 -2 -2019 BAK (-), BAB (-), Asi (+) - Uc : baik
P2002 PP Spt B + IUD PP hr 0 - Asam mefenamat 3 x 1 tab
06.20 - Fluxus : minimal
- Metyl ergometrin 3x 1 tab
- Lochea : +
- TFU : 2 jari di bawah pusar - amoxicillin 3 x 1 tab
14 -2 -2019 Keluhan (-) - Uc : baik - Asam mefenamat 3 x 1 tab
P2002 PP Spt B + IUD PP hr 0 Metyl ergometrin 3x 1 tab
15.00 BAK (+), BAB(-), ASI (+) - Fluxus : minimal
- Lochea : +
Keluhan (-) - TFU : 2 jari di bawah pusar
- amoxicillin 3 x 1 tab
14 -2 -2019 BAK (+), BAB(-), ASI (+) - Uc : baik
P2002 PP Spt B + IUD PP hr 0 - Asam mefenamat 3 x 1 tab
21.00 - Fluxus : minimal
- Metyl ergometrin 3x 1 tab
- Lochea : +
Keluhan (-) - TFU : 2 jari di bawah pusar - amoxicillin 3 x 1 tab
15 -2 -2019 BAK (+), BAB(+), ASI (+) - Uc : baik - Asam mefenamat 3 x 1 tab
P2002 PP Spt B + IUD PP hr 1
06.30 - Fluxus : minimal - Metyl ergometrin 3x 1 tab
- Lochea : +
- amoxicillin 3 x 1 tab
- TFU : 2 jari di bawah pusar
- Asam mefenamat 3 x 1 tab
15 -2 -2019 Keluhan (-) - Uc : baik
P2002 PP Spt B + IUD PP hr 1 - Metyl ergometrin 3x 1 tab
04.30 BAK (+), BAB(+), ASI (+) - Fluxus : minimal
- jika kondisi taa pasien BLPL
- Lochea : +