FORM KELUARGA SEHAT PUSPAN

BLOK DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA CATATAN

I Nama Puskesmas : UPT PUSKESMAS PANINGGILAN
Kelurahan : PAN / PAN.UT / SU.TIM RT/RW : No. Urut Bangunan/Rumah : No. Urut Klg :
Alamat Rumah :

II 1. Nama Kepala Keluarga :

2. a. Jumlah AK : Jml AK (15 Thn) : Jml AK (12-59 Thn) : Jml AK di Wawancara : Jml AK 10-54 Th : Jml AK 0-11 bln :
3. Sarana Air Bersih dirumah 1. Ya 2. Tidak
4. Jika Ya, apa jenis sumber air terlindung? (PDAM, sumur, pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung) 1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, dll)
5. Apakah tersedia air jamban keluarga ? 1. Ya 2. Tidak
6. Bila Ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan) 1. Ya 2. Tidak (cemplung)
7. Apakah ada Angg. klg yg prnah di diagnosis menderita gangguan jiwa berat (schzioprenia)? 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak
8. Bila ya, apakah slm ini pndrita tsb meminum obat ggn jiwa berat scr teratur? 1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III
9. Apakah ada Angg. klg yg dipasung? 1. Ya 2. Tidak

III Nama Pengumpul Data : Nama Supervisor : Tgl Pengumpul Data :

IV Nama Anggota Keluarga Hub. AK Tgl/Bln/Thn 1. Lk / Stts Kawin (khusus wanita usia 10- Agama Pendidikan Pekerjaan
Lahir 2. Pr 54 tahun) Sedang ART usia > ART usia
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Keterangan :
Hub. dgn KK 1. KK 2. Istri/Suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Ortu 7. Famili Lain 8. Pembantu 9. Lainnya
Stts Kawin 1. Kawin 2. Blm Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati
Agama 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu
Pendidikan Tertinggi 1. TP Sekolah 2. TT SD/MI 3. Tamat SD/MI 4. Tamat SLTP/MTS 5. Tamat SLTA/MA 6. Tamat D1/D2/D3 7. Tamat PT
Pekerjaan 1. Tdk Krj 2. Sekolah 3. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 4. Peg. Swasta 5. Wiraswasta/Pdgng/Jasa 6. Tani 7. Nelayan 8. Buruh 9. Lainnya