Anda di halaman 1dari 2

DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS JURUMUDI BARU


Jl. Halim Perdana Kusuma No.31 Kec. Benda Kota Tangerang
Telp. (021) 55796181

Nama / Usia :

Tanggal :

Anamnesa Anamnesa
KU : KU :
KT : KT :

RPK : RPK :
RPD : RPD :
RA / ESO : RA / ESO :

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik


TD : mmHg R : x/menit TD : mmHg R : x/menit
N : x/menit S : C N : x/menit S : C

Depan Belakang Depan Belakang


Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Diagnosa

Terapi Terapi

KIE KIE

Paraf / ttd Paraf / ttd


Dokter Perawat / Bidan Pasien Dokter Perawat / Bidan Pasien
Anamnesa Anamnesa
KU : KU :
KT : KT :

RPK : RPK :
RPD : RPD :
RA / ESO : RA / ESO :

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik


TD : mmHg R : x/menit TD : mmHg R : x/menit
N : x/menit S : C N : x/menit S : C

Depan Belakang Depan Belakang

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Diagnosa

Terapi Terapi

KIE KIE

Paraf / ttd Paraf / ttd

Dokter Perawat / Bidan Pasien Dokter Perawat / Bidan Pasien

Anda mungkin juga menyukai