RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No keperawatan Tujuan intervensi rasional

DX
1 Bersihan jalan Setelah 1. Kaji bersihan 1. Untuk mengetahui
napas tidak dilakukan askep jalan nafas adanya secret
2. Kaji adanya 2. Untuk mengatasi
efektipb,d masalah
secret(bau, adanya sumbatan
penumpukan secret bersihan jalan
warena,
DS= nafas tidak
kekentalan). 3. Deteksi dini untuk
DO=K/U lemah efektif dapat
3. Monitor TTV
melakukan tindakan
–Klient sesak teratasi dengan
perjam.
–Sekret lebih lanjut.
criteria:
4. Mengetahui
banyak 4. Pantau prehlensi
1. Sesak
–Ronchi(+) kefektipan pola nafas
pernapasan
–REflek batuk berkurang
untuk memudahkan
2. RR 16- dalam satu
lemah
tindkan lebih lanjut.
–ETT 20x/menit. menit.
5. Membantu
3. Reflek 5. Beri posisi head
terpasang
pertahankan asupan 02
–RR menelan baik up30o.
4. Reflek batuk dalam tubuh.
23x/menit.
6. lakukan suction 6. Membersikan/mengur
–Irama nafas baik
5. Sekret angi secret.
tidak tertatur 7. lakukan cest
7. Untuk membersihkan
berkurang
terapi per 4 jam
secret dan melegakan
8. lakukan pernapasan.
8. Untuk membantu agar
pemberian obat
sekret tidak lengket.
Bisolpom 1
ampul.

2 Gangguan perfusi Setelah 1. Pantau status 1. Untuk memantau

jaringan serebral dilakukan askep neurologis kesadaran
berhubungan diharapkan secara teratur
dengan infack ganguan perfusi dengan GCS
2. u/ mengetahui
cerebri jaringan serebral terikat
2. Pantau pupil tingkat kesadaran
 DS : - adapun dengan bentuk ukuran pasien
DO : penurunan kreteria reflek cahaya
3. membantu
kesadaran GCS : (E4, M6, secara teratur
mempertahankanO2
3. Berikan posisi
GCS (E3, M3, V V5)
dalam tubuh
head up 30o
ETT) TD : 120/80 4. dikatakan sadar jikia
Kulit pucat mmhg 4. Evaluasi pasien mampu
TD : 136/70 mmhg ND : 70 – 80 kemampuan meremas /melepas
Pupil isokor x/mnt GCS (spontan tangan
dengan pemeriksadan
rangsangan mengukur kesadaran
nyeri) secara keseluruhan
5. u/ meningkatkan
5. Kolaborasi
penanganan secara
pemberian O2 4
konservasif u/
lt/mnt, brain act
mengulangi masalah
250/12 jam IV
Ranitidin 1
amp/ 12 jam IV

3 Gangguan Setelah 1. Observasi 1. Unutk mengetahui

mobilisasi fisik b.d dilakukan askep keadaan umum tingkat
tirah masalah klien ketergantungan
2. Kaji derajat 2. Untuk mengukur
baring/penurunan gangguan
imobilisasi skala ketergantungan
kesadaran ditandai mobilisasi fisik,
klien dengan dan membantu klien
dengan : dapat teratasi
menggunakan untuk imobilisasi
DS : - dengan kriteria :
skala
DO : k/u lemah - Keadaan umum
ketergantungan
- GCS : (V ETT, klien tidak
3. Untuk mengurangi
0-4
M3, E3) lemah
3. Lakukan resiko luka pada
- Kekuatan otot - Aktifitas
imobilisasi punggung
- 5555 1111 dilakukan
5555 1111 miring kekanan
Klien bedres total secara mandiri
dan miring
 - Aktifitas klien kekiri
dibantu

CATATAN PERKEMBANGAN

jam /Tanggal
implementasi paraf evaluasi
15-02-2010
-
08.00 Monitor TTV S:-
-
Menghitung frekuensi pernafasan
09.00 O:
klien dalam 1 menit -
- TD 136/70 mmhg
Kolaborasi pemberian obat
-
Nadi 70x/mnt
bisolvon 1 amp
- -
Memandikan Suhu 36oC
-
Memberikan posisi head up30o -
- RR 23 x/mnt
Melakuka penghisapan secret
 -
setiap ada indikasi muncul secret Masih terdapat secret
-
Memberikan posisi head up 30o -
11.00 - Reflek menelan dan
Memberikan O2 4 lt/mnt
-
Memberikan posisi nyaman batuk tidak ada
-
Mengkolaborasikan pemberian -
Ronchi (+)
obat -
Suction telah dilakuka
-
12.30 O2 telah terpasang 4
lt/mnt
-
Posisi nyaman telah
diberikan
-
Terapi obat telah
diberikan
A : masalah bersihan
jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-
Hitung frekuensi
pernafasan klien dalam 1
menit
-
Pertahankan posisi gudel
-
Lakukan penghisapan
secret (suction) sesuai
indikasi
-
Pertahankan O2 4 lt/mnt
-
15.30 Memberikan posisi head up30o S:-
-
Mempertahankan pemberian O2
- O:
Monitor TTV dan catat hasinya/1
-
19.00 Kesadaran masih
jam
-
Mengkaji respon motorik terhadap menurun (Coma)
-
20.00 perintah sederhana TD : 136/70 mmhg
-
Mengevaluasi kemampuan -
N : 74x/mnt
membuka mata. GCS (Spontan -
20.30 Suhu : 36oC
dengan Rangsangan nyeri)
A :Masalah gangguan
paerfusi jaringan cerebral
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
-
Hitung frekwensi
pernafasan klien daam1
menit