ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama :
NIM :
TempatPraktek :
Mingguke-/Tanggal :

Nama : Ny.Y
Usia : 43 tahun
Alamat : Kapuas
No. Register :-
Kriteria Klien : Penurunan Kesadaran
Tanggal MRS : 04 Mei’2018
Tanggal Pengkajian : 04 Mei’2018

I. PENGKAJIAN
1. Riwayat Penyakit
a. Keluhan Utama
Pasien Mengalami Penurunan kesadaran
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tiba-tiba merasa lemas dan
kemudian tidak sadarkan diri pada saat mengawas ujian di sekolah, karena hal
ini suami pasien langusng membwa ke rumah sakit Y dimana selama waktu 2
jam kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit X pada jam 22:30 PM

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien Memliki riwayat penyakit hipertensi selama 2 tahun dan Rutin
mengkonsumsi Katopril
d. Riwayat PenyakitKeluarga
Riwayat Penyakit hipertensi didapatkan dari ibu pasien
e. Diagnosa Medis
Struk Hemmorage
2. Secondary Survey
a. B1 (Breath)
I: RR: 24x/ Menit, pasien tampak terpasang nassal canul dan tidak terdapat
retraksi dinding dada
P:
P:
A:
b. B2 (Blood)
TTV
TD:185/115 mmHg
N: 19x Menit
Sp02: 98%
c. B3 (Brain)
GCS: 2-4-2 (samnolen)
d. B4 (Bowel)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

e. B5 (Bladder)
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
f. B6 (Bone)
0: Otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak berkontraksi, bilalengan/
tungaki dilepaskan, akan jatuh 100% pasif.
1: Tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktujatuh.
2: Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi(saja),
tapi dengan sentuhan akan jatuh.
3: Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak
mampumelawan tekan/ dorongan dari pemeriksa.
4: Kekuatan kurang dibandingkan sisi lain.
5: Kekuatan utuh.

3. PemeriksaanPenunjang
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

4. Terapi Farmakologi
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Banjarmasin, 2015

(…………………………………….)
II. ANALISA DATA
No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)
Ds: Hambatan Mobalitas Fisik Penurunan Kesadaran
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
tiba-tiba merasa lemas dan kemudian tidak
sadarkan diri
Do:
Hasil Pengkajian Skala otot
33333 33333
33333 33333

No. Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

Ds: Keluarga pasien mengatakan pasien Pola Nafas tidak efektif Penurunan energi/kelelahan (Penurunan
sesak nafas Kesadaran)
Do:
: RR: 24x/ Menit
Pasien Tampak terpasan nasal canul dengan
saturasi 2 Lpm

No Data (Syamtom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

Faktor Resiko Resiko jatuh
-GCS : 2-4-2 (samnolen)
-Pasien mengalami penurunan kesadaran
-Skala Otot
Hasil Pengkajian Skala otot
33333 33333
33333 33333
III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………
IV. RENCANA KEPERAWATAN
No. DiagnosaKeperawatan
1 Hambatan Mobalitas Fisik
Penurunan Kesadaran
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
b.d§ -Joint Movement : Active NIC :
§ -Mobility Level Exercise therapy : ambulation
§ -Self care : ADLs  -Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
§ -Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
Setelah dilakukan tindakan § -Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
keperawatan 1x8jam diharapkan ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Hambatan Mobalitas Fisik b.d § -Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
Penurunan Kesadaran teratasi berjalan dan cegah terhadap cedera
ditandai dengan: § -Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
§ -Klien meningkat dalam aktivitas teknik ambulasi
fisik § -Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§ -Mengerti tujuan dari peningkatan § -Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
mobilitas secara mandiri sesuai kemampuan
§ -Memverbalisasikan perasaan dalam § -Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
meningkatkan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
---kekuatan dan kemampuan berpindah § -Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
§ -Memperagakan penggunaan alat §-Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
Bantu untuk mobilisasi (walker) berikan bantuan jika diperlukan
2 Pola Nafas tidak efektif Respiratory status : NIC :
b.d Penurunan energi/kelelahan Airway patency *Airway Management
(Penurunan Kesadaran) Vital sign Status Buka jalan nafas, guanakan
Setelah dilakukan tindakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
keperawatan 1x8jam diharapkan Pola perlu
Nafas tidak efektif b.d Penurunan Posisikan pasien untuk
energi/kelelahan (Penurunan memaksimalkan ventilasi
Kesadaran) teratasi ditandai dengan: Identifikasi pasien perlunya
Menunjukkan jalan nafas yang pemasangan alat jalan nafas
paten (klien tidak merasa buatan
tercekik,irama nafas, frekuensi Pasang mayo bila perlu
pernafasan dalamrentang normal, Lakukan fisioterapi dada jika
tidak ada suara nafas abnormal) perlu
Tanda Tanda vital dalam rentang Keluarkan sekret dengan
normal(tekanan darah, nadi, batuk atau suction
pernafasan) Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo
Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
Monitor respirasi dan statusO2
*Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang
paten
Atur peralatan oksigenasi
Monitor aliran oksigen
Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
*Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan
abnormal

3 Resiko Jatuh - Fall Risk
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x6 jam
diharapkan risiko jatuh berkurang 2.
dengan criteria hasil.
Indicator
1. Menggunakan pelindung 4
untuk mencegah jatuh
2. Menghindari lantai yang
tidak rata dan licin 3 5pada saat akan berpindah/berjalan
3. Menggunakan alas kaki
yang baik untuk mencegah 3
jatuh
Keterangan:
1. - Tidak pernah menunjukkan
2. -Kadang menunjukkan
3. -Jarang menunjukkn
4. - Sering menunjukkan
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
*Fall Prevention
1. Identifikasi gangguan kognitif dan gangguan
fisik yang dapat meningkatkan potensial jatuh.
Identifikasi karakteristik lingkungan yang dapat
meningkatkan potensial jatuh seperti lantai yang
Awal licin dan jalanan tangga tanpa pengaman dan
Tujuan
ruangan yang gelap.
3. 5 Monitor langkah, keseimbangan, dan level
kelelahan dengan ambulasi/pergerakan.
4. - Instruksikan untuk meminta bantuan keluarga
5. Gunakan alat-alat pelindung jatuh seperti sepatu
5yang alasnya tidak licin dan tongkat.
6. Hindari permukaan lantai yang tidak rata pada
saat berpindah/berjalan
7. Berikan penerangan yang adekuat terutama
dimalam hari untuk meningkatkan ketajaman
penglihatan.
5. Selalu menunjukkan
V. IMPLEMENTASI
No. Tanggal/Jam TindakanKeperawatan
DX
1 04 Mei’2018 § -Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§ -Mendampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs. ps.
§ -memberikan alat Bantu jika klien memerlukan.
§-Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

2 04 Mei’2018 - Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR

- Memonitor VS saat pasienberbaring, duduk, atau berdiri
- Memonitor TD, nadi, RR,sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Memoonitor kualitas dari nadi
- Memonitor frekuensi dan irama pernapasan
- Memonitor suara paru
- Memonitor pola pernapasan abnormal
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Memoonitor respirasi dan statusO2

04 Mei’2018 - MengInstruksikan untuk meminta bantuan keluarga pada saat akan berpindah/berjalan
3
5. Menggunakan alat-alat pelindung jatuh seperti sepatu yang alasnya tidak licin
tongkat.
6. Menghindari permukaan lantai yang tidak rata pada saat berpindah/berjalan
7. Memberikan penerangan yang adekuat terutama dimalam hari untuk meningkat
ketajaman penglihatan.
VI. EVALUASI
No. DiagnosaKeperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
 …………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………

No. DiagnosaKeperawatan Tanggal/Jam Evaluasi (SOAP)

…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………

VII. CATATAN OBSERVASI

No. DiagnosaKeperawatan Tanggal/Jam CatatanObservasi (SOAPIE
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
 …………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………

No. DiagnosaKeperawatan Tanggal/Jam CatatanObservasi (SOAPIE

…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………
…………………………. ……………………... …………………………………………………………