SURAT PESANAN NARKOTIKA

Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
SIPA :

Mengajukan pesanan Narkotika kepada :

Nama distributor :
Alamat :
Telp :

Dengan Narkotika yang dipesan adalah :

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk

Nama Sarana :
Alamat Sarana :

Martapura, …………………………………….
Pemesan
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
Nomor :………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
SIPA :

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi kepada :

Nama distributor :
Alamat :
Telp :

Jenis obat yang mengandung prekursor farmasi yang dipesan adalah

No Nama Obat Zat aktif Bentuk dan Satuan Jumlah / Ket
prekursor kekuatan
farmasi sediaan

Untuk keperluan Apotek/RS

Nama :
Alamat :
Surat Izin :

Martapura,………………………………………….
Pemesan
 SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU
Nomor :………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
SIPA :

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama distributor :
Alamat :
Telp :

Jenis obat-obat tertentu yang dipesan adalah

No Nama Obat Kandungan obat-obat tertentu Satuan Jumlah / Ket

Untuk keperluan Apotek/RS

Nama :
Alamat :
Surat Izin :

Martapura,………………………………………….
Pemesan
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “MUTIARA BUNDA”
APOTEK MUTIARA INSANI
SIA : 3/SIA/DPMPTSP/2018

Diberikan kepada Jl. Taisir No. 2 Martapura

Alamat SURAT PESANAN Telp/Fax (0511) 4721901

Untuk mengirim barang-barang sebagai berikut:

No Nama Obat Jumlah Keterangan

Martapura,……………………………………..
Penganggung Jawab Apotek,

Finlinda Hery Ramadani, S.Farm., Apt.

SIPA : 503/1/DPMPTSP/2018