KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

Jln. Prof. Dr. HR. Boenjamin 708 Purwokerto 53122
Telepon (0281) 635292 (Hunting) Facs. 631802

BLANKO BIODATA IJAZAH

HARUS DITULIS DENGAN HURUF BALOK DAN

DIISI SENDIRI OLEH MAHASISWA YANG BERSANGKUTAN

PERNYATAAN :
BAHWA APABILA TERJADI KESALAHAN DALAM PENGISIAN
BIODATA IJAZAH YANG TERTULIS DI BAWAH INI, MENJADI
TANGGUNG JAWAB SAYA DAN TIDAK AKAN MENUNTUT
PENGGANTIAN IJAZAH

1. NAMA LENGKAP :

2. N I M :

3. TEMPAT LAHIR (sesuai dengan akte / Ijazah SMA)

- Kabupaten/ Kota :

- Propinsi :

4. TANGGAL LAHIR :

5. PROGRAM STUDI :

6. TGL. YUDISIUM / TGL. LULUS :

7. GELAR AKADEMIK / PROFESI :

Purwokerto, ………………………
Mengetahui :
Kasubbag Akademik dan Kemahasiswaan, Yang Mengisi Biodata,

( Purwoko, SH ) ( )
NIP 19660528 198703 1 001 NIM

DAPAT DIGANDAKAN SENDIRI