KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RISET DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN
Jalan dr. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 6572772, Fak 6572772 e-mail : fikes@gmail.com

SURAT KESEDIAAN PEMBIMBING PRAKTEK

Nama lengkap :
NIP :
NIK :
Institusi :
Jabatan fungsional :
Pangkat dan Golongan :
Tempat dan tanggal lahir :
Alamat rumah :
Alamat kantor :
No. Telp & HP :
Alamat email :
Bank & nomor rekening :
NPWP :
MENYATAKAN

Bersedia / tidak bersedia *) sebagai Pembimbing Praktek Stase Komunitas dan Keluarga
Keperawatan FIKES Unsoed Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Unsoed.

Purwokerto,
Yang menyatakan,

(……………………………….)
NIP.
NB. :
1. *) coret yang tidak perlu
2. Mohon diisi lengkap
3. Mohon lampirkan fotokopi KTP, NPWP dan Buku Rekening