FORM ANALASIS AKAR MASALAH ( RCA)

1 Kejadian yang akandianalisa :

. Pasiendiberiobat ibuprofen, ranitidine danbc, terjadireaksialergiberat (SSJ). Padatanggal 2 Januari 2016 pukul 09.00, pasienbernamanysuparti 40 tahun dating
kepusksmasdengankeluhanbadanpegel-pegel,kemudiandianamnesaolehparamedis,kemudiandiperiksaolehdokterpuskesmasdidiagnosa myalgia. Kemudian di beriresep
ibuprofen 3x1, ranitidine 2x1, vitbc 3x1.Kemudian pasienmengambilobat di apotek,diberikanobatsesuairesep,tidakdiberikaninformasitatacaraminumobat,
kemudianpasienpulang.
Setelahminumobatsatuharipasiendatangkembalikepuskesmastanggal 3 Januari 2016 jam 20.00dengankeluhanbadangatal , melepuh,matamerah, sariawan, danluka di anus.
PasiendirujukkerumahsakitdengandiagnosaSindrome Steven Johnson.

2 Tim RCA:
.
a. Ketua Tim :drSetiyoRiyatno
b. Anggota ( pastikansemua area terkaitterwakili)
1. Santipetugaspendaftaran
2. KiswatiParamedis
3. Drg Dian H
4. SubiniPetugasFarmasi
5.
c. Petugasnotulen: Dina

3 Tanggalpelaksanaan RCA: mulai 4 Januari 2016 selesai 6 Januari 2016

.
4 Pengumpulan data daninformasi:
.
a. Observasilangsung:
Pasienmasihdirawat di rumahsakitdengankondisianggotabadanmelepuh, matamerah, sariawan.
Pasiendirawatdirumahsakitmulaitanggal 3 januari 2016 jam 20.30.

b. Dokumen:
RekammedisPuskesmas
SOP PelayananKlinis
SOP Pemberianobat
Resepobat
 Pedomanpengobatandasar di puskesmas

c. Wawancara:
1. Pasien :Pasiendatangkepuskesmastanggal 2 januari 2016 pukul 09.00 keluhanbadanpegel, diberiobatdaripuskesmas,
obatdiminumrutinssuaipetunjukpetugasfarmasi, kemudianmalamnyamerasakangatal di badan, obattetapdiminum, kemudianbesoknyakeluar
lepuh2 di kulit, matamerah, sariawan, danmerasaperih di anus.Kemudianmalamitudibawakepuskesmas,
daripuskesmasdipriksakemudiandirujukkerumahsakit.
2. Paramedis :Pasiendatangkemudiandianamnesadandilakukanpemeriksaan TTV. Kemudianpasiendiperiksadokter.
3. DokterPolirawatjalan: PasiennamaSupartiumur 40 tahundatangkepuskesmasdengankeluhanbadanpegel-pegel,
setelahdianamnesadilakukanpemeriksaanfisikdidiagnosamyalgia,diberikanresep ibuprofen 3x1, ranitidine 2x1 , bc 3x1.
doktertidakmenanyakanriwayatalergiobat, Karenadisaat yang bersamaanadapasiengawat.
4. DokterjagaUGD :pasiendatangdengankeluhankulitmelepuh,matamerah,sariawan, setelahminumobatdaripuskesmas, pasiendidiagnosa SSJ
kemudiandirujukkerumahsakit.
5. PetugasFarmasi :petugasmemberikanobatsesuairesepdaridokterdantidakmemberikaninformasitentangtatacaraminumobatsesuairesepdokter.

d. Waktukejadian (isi table dibawahini:

WAKTU
09.00 (2 jan 16) 09.30 (2 jan 16) 09.40 (2jan 16) 20.00 (3 jan 20.30 (3 jan 16)
16)
Kejadian Pasiendatangberoba Pasiendiperiksadandiberiresep Pasienmengambilobat di Pasiendatanglagik Pasiendirujukke RS
tkepuskesmas ruangfarmasi e UGD dengan DX SSJ
puskesmaskeluhan
kulitmelepuh
InformasiT Diantaranaknya Pasientidakditanyatentangalergiob Penjelasantentangpemberian Keadaanpasienlem Pasiendirujukdenganam
ambahan atkarenaadapasiengawat obatsudahdilakukan ah, bulanpuskesmas,
diantarkeluargany didampingipetugaspara
a medis
Good
practice
(kalauada)
Masalahpel
ayanan
 e. Staf yang terlibat ( pelaku) dan waktu:
Stafpelaku Waktu
Dokter 09.30 (2 jan 16)
Paramedis 09.30 (2 jan 16)
PetugasFarmasi 09.40 (2jan 16)

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:
Masalah Penjelasan
Doktertidakmenanyakantentangriwayatalergiobat Karenaadapasiengawat
Pasientidakiberikaninformasi yang lengkaptentangobat Karenaantrianpasien di ruangfarmasibanyak.

5. AnalisisSebabMasalah :
a. Tehnik Mengapa:
Masalah:
Alergi obat
Mengapa Karenarespontubuhpasienterhadapobat
Bisa terjadi alergi?
Mengapa Karenapasienmengaluhpegel-pegelmakanyadiberiobatanalgetik,
Pasien diberi obat tersebut? analgetikmengiritasilambungsehingadikombinasidenganpelindunglambung,
dandiberi vitamin neurotropic.
Mengapa Karenapadawaktu yang bersamaanadapasiengawat di UGD dandokterhanyasatu
Mengapa tidak ditanyakan riwayat alergi obat?
Mengapa Karenaantrianpasien di ruangfarmasibanyak.
Mengapa tidakdiberipenjelasantentangtatacaraminumobat?
Mengapa
 Mengapa

b. AnalisisPenyimpangan
Prosedur yang Normal (SOP)
1.Doktermenanyakanriwayatalergiobatpa
dapasien
2Petugasfarmasimemberikaninformasilen
gkaptentangtatacaraminumobat
3
4
c. AnalisisBarier
Prosedur yang dilakukansaatinsiden
1. Doktertidakmenanyakanriwayatalegiobatk
epadapasien
2. Petugasfarmasitidakmemberikaninformasil
engkaptentangtatacaraminumobat
Apakahterdapatbuktipenyimpangand
alam proses
Doktertidakmenanyakanriwayatalegiobatke
padapasien
Petugasfarmasitidakmemberikaninformasile
ngkaptentangtatacaraminumobat

Barierapasaja yang Apakah barrier Mengapa barrier gagal, danapadampaknya

sudahadaterkaitmasalahini tersebutada /dilakukan
Sudahada SOP ADA SOP TETAPI Karenadisaat yang bersamaanadapasiengawat di UGD
pelayananKlinis TIDAK dandokterjagahanyasatusehinggaberdampakdoktertidakmenanyakanriwayatalergiobat.
DILAKUKAN
Sudahada SOP Ada SOP Karenapasien yang
pemberianobat tetapitidakdilakukan antridiruangfarmasibanyaksehinggapetugasfarmasimelayanidengancepat yang
berdampaktidakmemberikaninfornasiilengkaptentangcaraminumobat.
d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulangikan )

STAF FAKTOR LINGKUNGAN

KOMPETENSI :Dokter , PETUGAS KERJA
FARMASI danparamedissudah lama Ruangtunggu di
tidakmengikuti refreshing ruangfarmasisempisehin FAKTOR DILUAR
KETENAGAAN ggapasienterkesanberju FKTP
:Kekuranganjumlahtenagakarenad bel -
okter yang berjaga di
KOMUNIKASI rawatjalandan UGD hanyasatu.
-

FAKTOR KONTRIBUTOR FAKTOR ORGANISASI

SUPERVISI DAN KONSULTASI DAN MANAJEMEN
FAKTOR PASIEN
:tidakdilaksanakan PROSEDUR: Tidakmengikuti SOP
KONDISI :- FAKTOR TUGAS
KONSITENSI : BUDAYA KESELAMATAN:
RIWAYAT VALIDASI ALAT
KEPEMIMPINAN jarangterjadikasusmakatidakdilaku
:Dalamdiripasienmemangadar MEDIS : -
:Kapustidakmelakukanmonev kan
eaksialergi.
KEPEMIMPINAN dan TANGGUNG SDM :menyepelekan SOP
JAWAB : KOMPETENSI: Jarangikut seminar
RESPONS : ilmiah/pembaruanilmu

e. Faktor-faktor yang berkontribusi : (masuk dalam duri-duri kecil)

1. Faktor diluar FKTP ( regulasi/peraturanperundangan, ekonomi, social budaya dsb
2. Faktor Organisasi dan manajemen:
a. Organisasi dan Manajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :Tidak mengikuti SOP
d. Administrasi :
e. Budaya keselamatan:jarang terjadikasusmakatidakdilakukan
f. SDM : menyepelekan SOP
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3. Faktor LingkunganKerja
a. Bangunan :Ruangtunggu di ruang farmasi sempisehinggapasienterkesanberjubel
b. Lingkungan :
c. Peralatan/perlengkapan:

4. Faktor Kontributor: Tim Kesehatan

a. Supervisi dan konsultasi
b. Konsistensi pelaksanaan tugas
c. Kepemimpinan dan tanggungjawab :Kapus tidak melakukanmonev
d. Responsterhadapkejadian

5. Faktor contributor : Staf

a. Kompetensi
b. Stressor fisikdan mental

6. Faktor contributor: Tugas

a. Ketersediaan SOP
b. Ketersediaandanakurasihasil test
c. Faktorpenunjangdalamvalidasialatmedis
d. Disaintugas

7. Faktor contributor : Pasien

a. Kondisi : Memangsudahadabakatreaksialergi di tubuhpasien
 b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisisosial, keluarga)
c. Pengobatan
d. Riwayat :
e. Hubunganstafdanpasien

8. Faktorkontibutor: Komunikasi
a. Komunikasi verbal
b. komunikasitertulis

6. RekomendasidanRencanaTindakLanjut
AkarMasalah Tindakan Tingkat Penanggun Wak Sumberdaya yang Buktipenyelesaian Par
Pelaksana gjawab tu dibutuhkan af
Dokter , PETUGAS FARMASI Pengusulanpelatihan/refresi Dokter, Kepalapus 1 Narasumber, Materi Hasilevaluasipelati
danparamedissudah lama ngbagipetugas petugasfar kesmas hari han
masi,
tidakmengikuti refreshing
paramedis
Kekuranganjumlahtenagakarena Pengusulanpenambahantena Kepalatata Kepalapus 1 AnalisisBebanKerja Suratusulanpenam
dokter yang berjaga di gaDokter, Usaha kesmas hari bahantenaga
rawatjalandan UGD hanyasatu danpetugasfarmasi
Ruangtunggu di Penataanruangtunggupasien Kepala KepalaPus 1 Anggarandana Adanyaruangtungg
ruangfarmasisempisehinggapasi di ruangfarmasi Tata usaha kesmas min u di bagianfarmasi
enterkesanberjubel ggu yang luas
Kapustidakmelakukanmonev KepalapuskesmasmelakukaKepalapus Kepalapus 1 Kepalapuskesmas Hasilmonev
nmonev kesmas kesmas hari
PetugasTidakmengikuti SOP Pembinaanpetugasterhad Tim Mutu Kepalapus 1 Prosedur,pedomand Hasilevaluasi
appelaksanaan SOP UKP kesmas hari ankebijakan

7. Hasilpelaksanaandanpelaporan
Hasildaripelaksanaanevaluasisetelahtindaklanjutsekarang, petugasmelaksanakan SOP secaralengkap, untukmencegahterjadinyakasusberulang.
KegiatanMonevolehkepalapuskesmasdilakukansecararutin