C.

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan aliran darah otak
sekunder edema, serebri.

Data pendukung
a. Penurunan kesadaran
b. Perubahan tanda vital
c. Perubahan pola napas, bradikardia
d. Nyeri kepala
e. Mual dan muntah
f. Kelemahan motorik
g. Kerusakan pada nervus kranial III, IV,VI,VII,VIII
h. Refleks patalogis
i. Perubahan nilai AGD
j. Hasil pemeriksaan CTScan adanya edema serebri, hematom.
k. Pandangan kabur

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status sirkulasi dan
perfusi jaringan serebral dapat tercapai

Kriteria hasil
a. Tingkat kesadaran kompos mentis : orientasi orang, tempat dan memori baik.
b. Tekanan perfusi serebral >60 mmHg, tekanan intrakranial < 15 mmHg.
c. Fungsi senssori utuh / normal.

Intervensi Rasional
1. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS 1. Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik
adanya perubahan neurologi

2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap 2. Mengetahui fungsi N I,II dan III
cahaya, gerakan mata
3. Evaluasi keadaan motorik dan sensori 3. Gangguan motorik dan sensori dapat terjadi akibat
pasien edema otak.
4. Monitor tanda vital setiap 1 jam 4. Adanya perubahan tanda vital seperi respirasi
menunjukkan kerusakan pada batang otak
5. Pertahan kan kepala tempat tidur 5. Memfasilitasi drainasi vena dari otak
30-45 derajat dengan posisi leher
menekuk

6. Anjurkan pasien untuk tidak 6. Dapat meningkatkan tekanan intrakranial

menekuk lututnya / fleksi, batuk,
bersin, feses yang keras

7.Pertahankaan suhu normal 7.Suhu tubuh yang meningkatkan akan meningkatkan

aliran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK

8. Monitor kejang dan berikan obat anti 8.Kejang dapat terjadi akibat iritasi serebral dan
kejang keadaan kejang memerlukan banyak oksigen

9. Lakukan aktivitas keperawatan dan 9.Meminimalkan stimulus sehingga menurunkan TIK.

aktivitas pasien seminimal mungkin.

10 Pertahankan kepatenan jalan napas, 10. Mempertahankan adekuatnya oksigen, suction

suction jika perlu, berikan oksigen dapat meningkatkan TIK
100 % sebelum suction dan suction
tidak lebih dari 15 detik.

11. Berikan obat sesuai program dan 11. Mencegah komplikasi lebih dini
monitor efek samping.
2. Tidak efektifnya pola napas berhubungan dengan kerusakan neuromuskular, kontrol
mekanisme ventilasi, komplikasi pada paru-paru.

Data pendukung
a. Pasien mengeluh sesak napas atau kesulitan bernapas
b. Frekwensi pernapasan lebih dari 20 x / mt
c. Pola napas tidak teratur
d. Adanya cuping hidung
e. Kelemahan otot-otot pernapasan
f. Perubahan nilai AGD

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pola napas klien
kembali normal

Kriteria hasil
1) Pasien dapat menunjukkan pola napas yang efektif: frekwensi < 20/ menit, irama
dan keadaan normal.
2) Fungsi paru-paru normal: tidak volume > 7-10 ml/kg, vital capacity > 12-15 ml/kg.

Intervensi Rasional
1. Kaji frekwensi napas, kedalaman, 1. Pernapasan yang tidak teratur, seperti
irama setiap 1-2 jam. apnea,pernapasan cepat atau lambat
kemungkinan adanya gangguan pada
pusat pernapasan pada otak.

2. Auskultasi bunyi napas setiap 1-2 2. Salah satu komplikasi cidera kepala
jam adalah adanya gangguan pada paru-
paru

3. Pertahankan kebersihan jalan napas, 3. Mempertahankan adekuatnya suplai

suction jika perlu, berikan oksigen oksigen ke otak
sebelum suction.

4. Berikan posisi semifowler. 4. Memaksimalkan ekspansi paru

 5. Berikan oksigen sesuai program 5. Meningkatkan suplay oksigen ke
otak.

3. Resiko deficit volume cairan berhubungan dengan terapi diuretic, pembatasan cairan.

Data pendukung
a. Adanya pembatasan cairan,
b. Pengunaan obat-obat deuretik,
c. Terdapat tanda-tanda kurang cairan : haus, turgor kulit kurang, mata cekung, kulit
kering, mukosa mulut kering,
d. Ht meningkat,
e. Urine lebih pekat, BJ urine meningkat dan produksi berkurang,
f. Tekanan darah dibawah batas normal, nadi meningkat,
g. Intake dan output cairan tidak seimbang,
h. Penurunan BB.

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status cairan klien
dapat terpenuhi

Kriteria hasil
a. Pasien dapat mempertahankan fungsi hemodinamik : tekanan darah systole dalam
batas normal, denyut jantung teratur.
b. Terjadi keseimabangan cairan dan elektrolit : berat badan stabil, intake dan output
cairan seimbang, tidak terdapat tanda-tanda dehidrasi.

Intervensi Rasional
1. Monitor intake dan output cairan. 1. Mengetahui keseimbangan cairan, penanganan
lebih dini. Jika output urine <30ml/jam, BJ urine
> 1.025 indikasi kekurangan cairan.
2. Monitor hasil laboratorium, 2. Hemotokrit yang meningkat berarti cairan lebih
elektrolit, hemotokrit. pekat.
3. Monitor tanda-tanda dehidrasi : 3. Indicator kekurangan cairan.
banyak minum, kulit kering, turgor
kulit kurang, kelemahan, berat badan
yang menurun.
4. Berikan cairan pengganti melalui 4. Mengganti cairan yang hilang.
 oral atau parenteral.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan neuromuskuler, terapi bedrest,

immobilisasi.

Data pendukung
a. Paresis / plegia.
b. Pasien bedrest.
c. Kontraktur.
d. Atropi.
e. Kekuatan otot kurang normal.
f. Ketidakmampuan melakukan ADL.

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat
kembali melakukan pergerakan

Kriteria hasil
a. Mempertahankan pergerakan sendi secara maksimal.
b. Terbebas dari kontraktur, atropi.
c. Integritas kulit utuh.
d. Kekuatan otot maksimal.

Intervensi Rasional
1. Kaji kembali kemampuan dan 1. Mengidentifikasi masalah utama terjadinya
keadaan secara fungsional pada gangguan mobilitas fisik.
kerusakan yang terjadi.
2. Monitor fungsi motorik dan sensorik 2. Menentukan kemampuan mobilisasi.
setiap hari.
3. Lakukan latihan ROM secara pasif 3. Mencegah terjadninya kontraktur.
setiap 4 jam.
4. Ganti posisi tetap setiap 2 jam sekali. 4. Penekanan yang terus menerus menimbulkan
iritasi dan dekubitus.
5. Koordinasikan aktifitas dengan ahli 5. Kolaborasi penanganan fisioterapi.
fisioterapi.
6. Observasi keadaan kulit seperti 6. Mencegah secara dini terjadinya dekubitus.
adanya kemerahan, lecet pada saat
merubah posisi atau memandikan.
 5. Nyeri akut ( nyeri kepala , pusing ) berhubungan dengan kerusakan Jaringan otak dan
peningkatan tekanan intrakranial

Diagnosis Perencanaan
NOC NIC
Nyeri akut (nyeri Tujuan: --Kaji mengenai lokasi,
kepala, pusing) --Setelah dilakukan perawatan 3x24 intensitas dan durasi.
berhubungan dengan jam . nyeri berkurang atau --Ajarkan latihan tehnik
kerusakan jaringan otak hilang. relaksasi.
dan peningkatan tekanan --Buat posisi kepala lebih tinggi
intrakranial Kriteria Hasil: (300).
--Klien tenang, nyeri kepala dan - -Kurangi stimulus (batasi
pusing hilang, klien dapat istirahat pengunjung)
dengan tenang - -Kolaborasi dengan tim medis
--Skala nyeri 1-2 dalam pemberian obat-obatan
--Tanda vital normal analgetik.
E.PATHWAY
SUMBER : ( NANDA NIC NOC 2015)