Tanggal Cetak :

14/07/2017 18:28:35
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 08 Jul 2017
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr.SITI AGUSTINNINGSIH
Darah TInggi TIDAK Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan PUSKES. NGAWI Stroke TIDAK Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
Berdarah
1. Keluhan Medis Saat ini
Asma TIDAK Keganasan TIDAK
tak ada keluhan
Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

II. Pemeriksaan Fisik

2. Riwayat Penyakit Nadi 80 kali/menit
Penyakit Status Penyakit Status
Pernafasan 24 kali/menit
Darah Tinggi TIDAK Appendicitis TIDAK
Tekanan Darah (Sistol) 120
Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK
Tekanan Darah (Distol) 80
Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK
Suhu 36 C
Malaria TIDAK Tumor TIDAK
Tinggi Badan 177 cm
Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK
Berat Badan 85 kg
Stroke TIDAK Asma TIDAK
Lingkar Pinggang 85 cm
Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK
Kekuatan Otot 5
Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK
IMT 18.8 (kg/m2)
Hematuria TIDAK Allergic TIDAK
Reflek Negatif
Eksem TIDAK Kusta TIDAK
Pemeriksaan Status Keterangan
Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK
Kepala Normal
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK
Mata Normal
3. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok Tidak Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

Leher Normal
III. Pemeriksaan Jiwa
Dada Normal
Pemeriksaan Hasil Keterangan
Paru Normal
Demensia Tidak Ada Risiko
Jantung Normal
Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko
Abdomen Normal
Episode Depresi Tidak Ada Risiko
Anus / Rektum Normal
Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 4

 Tanggal Cetak :
14/07/2017 18:28:35
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI

Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

Kelenjar Getah Bening Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kulit dan Integumentum Normal

1. Darah Lengkap Kuku Normal

Golongan Darah O

Kadar Hb 15 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Leukosit 6900 1. Serologi
Hitung Trombosit 220000 THPA None
Hitung Eritrosit 0 HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 47
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 43
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 10
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
Opiat None
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Canabis None
LED 22
3. Lainnya
Nilai Hematokrit 0
BTA
2. Urin Lengkap
Feses
Warna Jernih kekuning-kuningan

Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih V. Pemeriksaan Radiologi

Bilirubin Negatif 1. X-Ray Thorax

pH 5

Sedimen -

Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Berat Jenis 1015

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 0 VI. Pemeriksaan EKG

SGPT 0

Glukosa Puasa 95

Asam Urat 0

Ureum 0

Kreatinin 0

GD2PP 105

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 4

 Tanggal Cetak :
14/07/2017 18:28:35
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI

LDL 70

Kolesterol HDL 28

Trygliserida 72

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

Z00 SEHAT diit seimbang,olah raga teratur

Dokter Pemeriksa

dr.SITI AGUSTINNINGSIH

NIP 197208302005012012

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 4

Tanggal Cetak :
14/07/2017 18:28:35
Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.SITIAGUSTINNINGSIH

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa
Jemaah Haji di bawah ini:

Nama : MURDJI AGUS WIBOWO BIN MARLI

Umur : 43 Tahun

No. Porsi :
Pekerjaan : PNS
Alamat : DS.KLITIK KEC.GENENG

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. Z00

2.

3.
4.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun

2016 Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN
HAJI untuk pelaksanaan ibadah haji.
14 Jul 2017

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 4