PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS PADA

NY. S USIA 29 PII A0 DI BPM RORO F.

JL. NILAM NO.01 SAMBIROTO

Tanggal pengkajian : 4 April 2019

Jam : 07.00 WIB

Tempat pengkajian : BPS Bidan. Roro F

I. Pengkajian

A. Data subyektif

1. Identitas

Identitas pasien
Nama : Ny. S

Umur : 29 tahun

Agama : Islam

Suku /bangsa : Jawa /Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Dagang

Alamat : Desa sambiroto jl. Nilam no 01

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Umur : 36 tahun

Agama : Islam

Suku /Bangsa : Jawa /Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa sambiroto jl. nilam 01

2. Keluhan utama :-

3. Riwayat kesehatan :

a. Yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, TBC,

ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi, dll.

b. Sekarang

Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit jantung,

asma, TBC, ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi, dll.

c. Keluarga

Ibu mengatakan keluarganya tidak ada yang pernah menderita

penyakit jantung, asma, TBC, ginjal, DM, HIV/AIDS, hipertensi,

kelainan bawaan dan riwayat melahirkan kembar.

4. Riwayat perkawinan

Nikah : 1 kali

Umur waktu menikah : 17 tahun

Dengan suami umur : 27 tahun

Status : Sah

Lama perkawinan : 2 tahun

5. Riwayat obstetri

a. Riwayat Menstruasi

Menorche : 12 tahun

Siklus : 28 hari

Lama : 5-6 hari

Banyaknya darah : ± 50 cc
Bau : Khas

Warna : Merah

Konsistensi : Cair

Dismenorhea : Kadang-kadang

Flour albus :-
 b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.

Anak Tahun Umur Jenis Penolong Tempat Penyulit JK/BB/ Keadaan

ke sekarang
Lahir Kehamilan Persalinan Nifas PB

1 2010 40 mgg Normal Bidan BPS - /2½Kg -

2 2015 40 mgg Normal Bidan BPS - /3,2/Kg -

6. Riwayat kehamilan
- Hpht : 23 Maret 2008
- Hpl : 30 Desember 2008
- Anc : 8 x dibidan
TM I : 2 x, keluhan pusing : Tx: Vicanatal, Hufabion X
TM II : 3 x, keluhan pusing : Tx: B12, Bufirion
TM III : 3 x, keluhan pusing : Tx: Siobion, B12,
Ramabion
- TT1 tanggal 06-07-2008 UK 14 minggu
TT2 tanggal 09-10-2008 UK 29 minggu
- Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain
yang diberikan dari Bidan.
- Gerakan janin pertama bulan.
- Gerakan janin sekarang .
7. Riwayat persalinan dan nifas
a. Tanggal persalinan : 1 April 2019 jam 7.20 WIB
b. Jenis Persalinan : Spontan
c. Tempat persalinan : Bps Bidan Roro
d. Ditolong oleh : Bidan
e. Lama persalinan : Kala I : 1 jam Kala II : 30 menit
Kala III : 5 menit

f. Komplikasi Persalinan :-
 g. Placenta lahir spontan, kotiledon, dan selaput lengkap diameter 22

cm, tebal 2 cm, berat 500 gram.

h. Panjang tali pusat : 42 cm

i. Perinium : terjadi robekan derajat dua mulai dari

mukosa vagina, komisura posterior, kulit perinium sampai ke otot

perinium.

j. Perdarahan : Kala I : ± 50 cc

Kala II : ± 100 cc

Kala III : ± 150 cc

Kala IV : ± 150 cc

k. Bayi

Lahir :♂

Jam : 07. 15 WIB

PB : 48 cm

As : 09-10-10

l. Cacat bawaan :-
m. Komplikasi :-

8. Riwayat KB
Kontrasepsi yang pernah dipakai : KB suntik

Lama pemakaian : 2 tahun

Alasan berhenti memakai KB : Ingin punya anak lagi

Rencana KB setelah melahirkan : Ingin pakai KB suntik lagi

9. Pola kebutuhan sehari-hari

 a. Pola nutrisi

Saat hamil : Makan 3 kali sehari, porsi satu piring jenis nasi,

lauk, sayur, minum ± 6 gelas/ hari jenis air putih

dan teh.

Saat ini : Makan 1 kali, porsi satu piring jenis nasi, lauk,

sayur, minum ± 2 gelas jenis air putih dan teh

b. Pola eliminasi

Saat hamil : BAB 2 kali sehari, warna bening, bau khas,

konsistensi lembek.

BAK ± 4 kali sehari, warna kuning jernih, bau khas urin.

Saat ini : ibu sudah bisa BAB (1x) dan BAK (2x).

c. Pola akhortas

Saat hamil : ibu melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga

seperti biasa.

Saat ini : ibu belum dapat melakukan aktivitas

d. Pola istirahat

Saat hamil : tidur siang 1-2 jam, malam 8-9 jam/ hari

Saat ini : ibu sudah bisa beristirahat

e. Personal hygine

Saat hamil : mandi 2 kali sehari, gosok gigi 3 kali sehari,

keramas 2 kali/ mgg

10. Pola Psikososial dan Spiritual.

1. Ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran anak ketiganya

 ini.

2. Keluarga sangat senang dan selalu memberi dukungan.

3. Ibu mengatakan bisa melakukan ibadah.

4. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.

5. ibu mengatakan tinggal bersama suami dan 1 orang anak

6. Ibu mengatakan tidak mempunyai hewan peliharaan.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesaadaran : Composmentis

c. TTV : TD : 120/70

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36 C

Rr : 80x/menit.

2. Pemeriksaan fisik :

a. Kepala : Mesochepal, rambut panjang lurus, bersih tidak

berketombe.

b. Muka : tidak oedem, tidak pucat, tidak ada cloasma gravidarum

c. Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih, fungsi penglihatan

baik.

d. Hidung : simetris, tidak ada penumpukan sekret, tidak ada polip

e. Telinga : simetris, tidak ada penumpukan serumen, fungsi

pendengaran baik.
 f. Mulut : bibir tidak pecah-pecah, tidak stomatitis, tidak caries gigi

g. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan

vena jugularis

h. Dada (mamae) : membesar, keluar kolostrom, areola menghitam,

puting menonjol

i. Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, kandung kemih

kosong

j. Uterus : TFU : 3 jari dibawah pusat

Konsistensi : keras

Kontraksi : baik

k. Ekstremitas atas : simetris, tidak oedem, tidak sianosis, tidak ada

kelainan

l. Genetalia :

Perenium : tidak terdapat laserasi,

Pengeluaran :

Lochea : lochea rubra

Warna : merah

Bau : amis

Jumlah : ± 50 cc

Konsistensi : cair

m. Anus : tidak ada hemoroid

3. pemeriksaan khusus/ pemeriksaan obstetri

 a. inspeksi muka : tidak oedem, tidak pucat payudara :

membesar, oreola menghitam, kolostrum sudah keluar,

puting menonjol

b. palpasi abdomen : uterus : TFU 3 jari dibawah pusat

konsistensi : keras kontraksi : baik

Payudara : tidak ada benjolan yang abnormal, tidak ada nyeri tekan.

pemeriksaan penunjang : -

II. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa

Ny. S. PII A0. Umur 29 tahun, 3 hari post partum.

Data Dasar :

a. DS : Ibu mengatakan bernama Ny. S

Ibu menagatakan ini persalinan yang kedua, tidak pernah

keguguran.

Ibu mengatakan berumur 29 tahun.

Ibu mengatakan melahirkan 3 hari yang lalu.

b. DS : Ku : baik

Kesadaran : Composmentis.

TTV : TD : 120/80 mm Hg.

Suhu : 36 c.

Nadi : 80x/menit.

Rr : 24x/menit.
 Mammae
: Membesar, keluar kolestrum, areola
menghitam, puting menonjol.

Abdomen
: Tidak ada luka bekas operasi, kandung
kemih kosong.

Uterus :TFU 3 jari dibawah pusat.

Konsistensi : Keras.

Kontraksi : baik.

Genetalia Perinium : tidak terdapat laserasi

- Pengeluaran : Lochea : Lochea Rubra.

Warna : Merah.

Bau : Amis.

Jumlah : ± 50cc.

Konsistensi : Cair.

2. Diagnosa masalah :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA POTENSIAL.

IV. IDENTIFIKASI ANTISIPATORY.

 ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY. S NIFAS FISIOLOGIS 3 HARI POST PARTUM

Tgl/jam Pengkajian Interpretasi Dx Antisipatory Jam Intervensi Jam Implementasi Jam Evaluasi

Data Potensial

4/04/19 DS : Diagnosa Tidak ada. Tidak ada. 09.30wib. 1.Observasi 09.35wib 1.Mengobservasi 09.45 wib 1.Keadaan umum

09.00wib - Ibu mengatakan kebidanan : KU dan KU dan ibu baik

melahirkan tanggal Ny. S P2 A0 PPV ibu. pengeluaran pengeluaran darah

1 April 2019 umur 29 darah dari jalan berwarna merah.

- Ibu mengatakan tahun nifas 3 lahir ibu.

tidak pernah hari post 2.Jelaskan 2.Menjelaskan

2.Ibu sudah
keguguran partum. pada ibu pada ibu bahwa
mengerti dengan
-Ibu mengatakan mengenai rasa mules
keadaannya.
badan terasa capek keadaanya. setelah

-Ibu mengatakan persalinan adalah

sudah dapat BAB hal yang normal.

3.Ibu menjaga
3.Anjurkan 3.Menganjurkan persona
ibu untuk hygienenya.
ibu untuk

mau
DO : - KU menjaga personal menjaga personal

: Baik hygiene. hygiene

TTV : dengan cara

TD :120/80mmHg. mengganti softek 2x

Nadi :80x/menit. sehari atau jika sudah

Suhu : 36 C terasa penuh.

Rr : 24x/menit. 4. Menganjurkan
4. Anjurkan
Kontraksi uterus ibu untuk
ibu untuk 4.Ibu
keras. melakukan mobilisasi
melakukan melakukan
- Pada perinium
mobilisasi dini. dini
mobilisasi.
terdapat luka
dengan cara duduk dan
episiotomi grade 2
5. Lakukan berjalan.
yang telah dijahit
Breast Care dan 5. Melakukan
jelujur. Breast Care dan
ajari mengajari ibu dengan
tujuan 5. Ibu menger cara
ibu. melakukan

Breast Care.

ma
u
t
 untuk 6. Ibu

6. Anjurkan memelihara memakan makanan

ibu untuk payudara yang bergizi seper

mengkonsu dan lauk pauk, sayu

msi memperbanyak dan buah.

makanan serta

bergiziserta memperlancar

yang banyak produksi asi.

mengandung 6. Menganjurkan

serat. ibu untuk 7. Ibu

mengkonsumsi menerimatherapy
7.Beri makanan bergizi yang
therapy dan guna untuk diberikan dan mau
untuk
anjurkan ibu mempercepat meminumnya.
untuk pemulihan dan

meminum pemgeluaran asi

nya. serta

memperlancar

BAB.herapy :
ma
u

r
Amoxcilin 3x1

untuk anti biotik,

Caviplex 1x1

untuk penambah

nafsu makan,

Methyl 3x1

untuk

menghentikan

pendarahan. Dan

menganjurkan

ibu untuk

meminumnya.
CATATAN PERKEMBANGAN PADA KUNJUNGAN RUMAH
l/jam Pengkajian Interpretasi Dx Antisipatory Jam Intervensi Jam Implementasi Jam Evaluasi

Data Potensial

12/08 Data subyektif : Diagnosa Tidak ada. Tidak ada. 07.30WIB 1. Observasi 07.45WIB 1. Mengobservasi 07.50WIB 1. KU : Baik
WIB kebidanan : 20
1 Ibu Ny. S PIII KU dan PPV. KU dan PPV. Pendarahan masih
Ao umur 29
mencatakan tahun Nifas 2. Observasi berwarna merah.
haari ke 2.
Asinya keluar kontraksi uterus. 2. Mengobservasi 2. TFU berada

dengan 3. Observasi TTV dan di 2 jari dibawah

lancar. payudara kontraksi uterus pusat.

2. Ibu mengatakan ibu. ibu.

bayi menetek 4. Anjurkan 3. zMengobservasi 3. Payudara

ibu untuk
dengan kuat. memberikan payudara ibu. kenceng asi tetap

3. Ibu mengatakan 4. Menganjurkan kel;uar.

ibu untuk
melakukan Breast memberikan 4. Ibu bersedia

Care 2x sehari. untuk memberikan

4. Ibu mengatakan asi secara

 masih bayinya asi

bayinya asi eksklusif. eksklusif.

menggunakan eksklusif. 5. Menganjurkan

betadine pada luka 5. Anjurkan ibu untuk tetap 5. Ibu bersedia

ibu untuk melakukan
perinium. melakukan melakukan personal hygiene.
personal
hygiene. personal hygiene

DO : dan rajin

1. KU : Baik. membersihkan

alat genetalia.
2. TTV :

TD : 110/90mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36 C

Rr : 20x/menit.
12/08 DS: Ny.S P III Tidak ada Tidak ada 07.30WIB 1. Anjurkan 07.45WIB 1. Menganjurkan 07.50WIB 1. Ibu mau untuk
pada ibu pada ibu untuk
0 WIB 1. Ibu mengatakan Ao dengan untuk teetap tetap menyusui
tetap menyusui
puting susunya nifas hari ke menyusui bayinya secara bayinya secara

lecet 4 eksklusif

2. Ibu mengatakan 2. Ibu mau untuk

 masih minum bayinya eksklusif dari tetap minum

obat-obatan 2. umur 0 -6 obat-obatan

yang diberikan Anjurkan bulan yang diberikan

oleh bidan ibu untuk 2. Menganjurkan oleh bidan

3. Ibu mengatakan tetap ibu untuk tetap 3. Ibu mau untuk

jarang tidur mengkom mengkomsums tetap

karena bayinya sumsi i obat-obatan melakukan

rewel obatobatan dari bidan. perawatan

dari bidan 3. 3. Menganjurkan payudara 2x1

DO : Anjurkan ibu untuk tetap 4. Ibu menerima

salep yang
1. KU : baik Ibu untuk melakukan diberikan

2. TTV : TD : tetap perawatan

110/80 melakuka payudara 2x1

mmHg n
4. Memberikan

Nadi : 80 X/ perawatan ibu salep

menit payudara (bufacomb)

Suhu : 36C 2x1. untuk payudara

Rr : 20X/ menit 4. Beri ibu lecet.

 3. Payudara tidak salep

bengkak, ASI untuk

keluar lancar, payudara

puting susu agak lecet.

lecet 20

4. TFU : 3 jari

dibawah pusat

5. Lochea Rubra,

tidak ada

tandatanda

injeksi.

12/08 DS : Ny. S P III Tidak ada Tidak ada 07.30WIB 1. Anjurkan 07.45WIB 1. Menganjurkan 07.50WIB 1. Ibu mau untuk
WIB
1. Ibu mengatakan Ao dengan ibu tetap ibu untuk tetap menjaga

sudah nifas hari ke- memperha memperhatikan kebersihan

6.
tidak tikan personal dirinya

personal hygienenya 2. Perkembangan

mempunyai
hygiene 2. Memantau bayi baik, tali
keluhan.
perkembangan pusat sudah
2. Pantau
2. Ibu mengatakan
ASInya keluar
 dengan lancar perkemba bayi sesuai 3. puput

3. Ibu mengatakan ngan bayi nutrisi yang Ibu mau untuk

meminum obat
bayinya sesuai gizi diberikan

menyusui yang 3. Menganjurka

dengan kuat diberikan n ibu untuk

4. Ibu mengatakan 3. Anjurkan meminum

putingnya ibu untuk obat

sudah tidak minum

lecet lagi obat

DO :

1. TTV:

120/80mmHg

Nadi: 80

x/menit

Suhu:

36 C

Rr:

20 x/menit
 2. TFU:

Pertengahan

sympisis pubis

3. Lochea Sangui
Lenta tidak ada 20
tanda-tanda
injeksi

12/08 DS: Ny.S PIII Tidak ada Tidak ada 07.30WIB 1. Anjurkan 07.45WIB 1. Menganjurkan 07.50WIB 1. Ibu bersedia
WIB
1. Ibu mengatakn Ao umur 29 pada ibu pada ibu untuk untuk menjaga
tahun. Nifas
kondisi bayi hari ke 10 untuk tetap menjaga kondisi diri dan

tetap kondisi diri bayinya Ibu

dan
menjaga dan bayinya 2. bersedia untuk
dirinya
kondisi agar tetap sehat membawa
sehat
diri dan 2. Mengingatkan bayinya setiap
2. Ibu mengatakan ibu untukm ada jadwal
bayinya pergi imunisasi Ibu
akan ikut KB mengimunisasi sudah pernah
agar tetap bayinya memakai
DO:
sehat 3.
1. KU: baik
2. Ingatkan
TTV:

TD : 120/90mmHg
Nadi : 80 x/menit ibu untuk 3. Memberitahu KB suntik

Suhu : 36 C Rr imunisasi ibu jenis

kontrasepsi
:20 x/menit bayinya yang sesuai
untuk ibu
2. TFU: sudah 3. Beritahu

tidak ibu

teraba mengenai

3. Lochea Sangui jenis

kontraseps
Lenta i yang
sesuai
4. Asi keluar

lancar

5. Ibu dan
bayi

sehat
01/09 DS: Ny. S PIII Tidak ada Tidak ada 07.30WIB 1. Ingatkan 07.45WIB 1. Mengingatkan 07.50WIB 1. Ibu ingat akan
WIB Ao umur 29 memberikan
1. Ibu mengatakn tahun nifas 2 kembali kembali dan ASI selama 0- 20
minggu 6 bulan Bayi
diri dan dan menganjurkan sudah
diberikan
bayinya sehat anjurkan ibu untuk imunisasi Ibu
bersedia
2. Ibu mengatakan ibu untuk memberikan 2. menjaga
kesehatan diri
akan memberik ASI sampai serta bayinya

mengimunisasi an ASI bayi umur 6

bayinya saja bulan 3.

DO: sampai 2. Memberikan

bayi umur imunisasi

1. KU : baik
6 bulan hepatitisn B1
2. Kesadaran
2. Beri secara IM
komposmentis
umunisasi pada paham
3. TTV :
pada bayi luar bayi dan
TD : 120/80mmHg
3. Anjurkan polio
Nadi : 80 x/menit
ibu untuk
tetap 2 tetes
Suhu : 36 C
menjaga
Rr : 21 x/menit 3. Menganjurkan
ibu untuk tetap
4. Lochea Alba menjaga
5. ASI keluar kesehatan kesehatn bayi
dirinya dan dirinya
lancar dan bayi

6. TFU sudah

teraba