RUMAH SAKIT KARYA HUSADA No. RM : ........................................

(L/P)*
Jl. Ahmad Yani No. 98 Cikampek
Telp. ( 0264 ) 316188 - 316189 Nama : ............................................
Tanggal lahir : ................................. Tempelkan label identitas pasien disini

CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN

SIGN IN : (Dilakukan sebelum induksi) Jam : TIME OUT (Sebelum insisi kulit) Jam : SIGN OUT (Sebelum Luka Operasi Ditutup) JAM :
DIAGNOSE PRE OPERASI : DIAGNOSA POST OPERASI :

Konfirmasi/Verifikasi Sudah YA TIDAK YA TIDAK

Belum Kelengkapan tim operasi Perawat melakukan konfirmasi
 Identitas dan gelang pasien Jika TIdak, secara verbal
 Lokasi operasi Keterangan……………………………………….  Nama Tindakan
 Instrumen, kassa, jarum
 Informed operasi
Menyebutkan nama dan peran tim operasi telah dihitung dengan benar
 Informed anaestesi Membaca secara verbal : tanggal operasi, nama  Specimen telah berlabel
lengkap dan tanggal lahir pasien, prosedur operasi, posisi  Adakah masalah peralatan
Penandaan luka operasi pasien, informed consent dan lokasi operasi. selama operasi

Mesin anaestesi dan obat-obatan Mengantisipasi peristiwa kritis : Hal-hal yang harus diperhatikan :
Sudah lengkap Dokter bedah
 Apakah tindakan beresiko tinggi
YA TIDAK  Berapa lama tindakan dilakukan ……………… jam
Apakah pasien mempunyai  Apakah sudah diantisipasi perdarahan
riwayat asma
 Jika YA, terakhir kambuh …………………………… Dokter anaestesi
 Adakah perhatian khusus pada pasien
Apakah pasien memiliki resiko Ini Tanggal :
kesulitan jalan nafas
 Pasien ASA berapa?
Riwayat alergi ………………………………………. Jam verifikasi :
 Jika YA, sebutkan……………………………………….  Apakah ada peralatan yang perlu disediakan TIM NAMA PARAF
(darah,………………………….)
Resiko kehilangan darah >500cc Operator
(7cc/kg BB pada anak) Perawat
 Jika YA, dua akses intravena, Vena sentral dan rencana  Memeriksa sterilisasi alat Anaestesi
terapi cairan  Adakah alat yang harus diperhatikan
Jika Ya, sebutkan Asisten
Tanggal : ………………. jam verifikasi : ……… :…………………………………………..
Foto radiologi sudah dipasang Instrumen

Antibiotic profilaksis sudah diberikan Sirkuler

……………………….. ……………………………… 1jam sebelum operasi
(Perawat R.Penerima) (Dokter/Perawat Anaestesi) Yang harus diperhatikan :