A DENGAN TONSILITIS
DI RUANG ANAK RUMAH SAKIT BAGAS WARAS KLATEN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : An. A
Tempat/tanggal lahir : Gunung Kidul, 03 November 2017
Nama Ayah/Ibu : Tn. L dan Ny. S
Pekerjaan Ayah : Buruh
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : gedang Sari, Gunung Kidul
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Ayah : SD Sederajat
Pendidikan Ibu : SD Sederajat
No. RM : 101xxx
Diagnosa Medik : Hipertropi Tonsilo Palatina
b. Keluhan Utama
Ibu Pasien mengatakan amandel sering kambuh dan tidur mendengkur
c. Riwayat Kesehatan Masa Lampau
Penyakit Waktu Kecil : Ibu Pasien mengatakan Amandel dari umur 5
thn. Saat kambuh sering batuk dan pilek
Pernah dirawat di RS : Ibu Pasien mengatakan tidak pernah dirawat
di RS, namun sering berobat ke Puskesmas.
Obat-obatan yang digunakan : Ibu Pasien mengatakan obat biasa dari
Puskesmas
Tindakan (operasi) : Ibu Pasien mengatakan belum pernah
operasi, dan besuk selasa 11 Juli 2017 akan dilakukan operasi
Tonsilektomi
Alergi : Ibu Pasien mengatakan pasien alergi debu,
dingin dan kecapean
Kecelakaan : Ibu Pasien mengatakan klien tidak pernah
mengalami kecelakaan
Imunisasi : Ibu Pasien mengatakan imunisasi lengkap
d. Riwayat kesehatan keluarga
Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga : Ibu Pasien mengatakan
bahwa dia sendiri dulu pernah mengalami amandel juga.
Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga : Ibu Pasien mengatakan
tidak ada anggota keluarga yang sedang sakit.
Genogram :
Keterangan :
: Klien / Pasien
: Perempuan
: Laki-laki
: Menikah
: Hubungan Sedarah
: Meninggal
: Serumah
e. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : Ibu Pasien mengatakan klien diasuh oleh
orang tua kandungnya (ayah dan ibu)
Hubungan dengan anggota keluarga : Ibu Pasien mengatakan
hubungan klien dengan anggota keluarga lain sangat baik, namun saat
dirawat klien hanya berhubungan dengan keluarga yang menemaninya
saja.
Hubungan dengan teman sebaya : Ibu Pasien mengatakan klien
sangat akrab dan sering bermain dengan teman-temanya namun saat
dirawat klien tidak dapat bermain dengan teman sebayanya.
Pembawaan secara umum : sedikit pemalu, pemberani,
percaya diri serta sedikit pendiam. Saat ditanya masalah operasi an. A
agak takut.
Lingkungan rumah (disertai denah rumah) : Ibu klien mengatakan
linkungan rumah pedesaan yang minim polusi, ventilasi cukup,
pencahayaan cukup, rumah tidak lembab, jauh dari kandang dan septic
tank.
f. Kebutuhan Dasar
Makanan yang disukai/tidak disukai : klien mengatakan makanan
kesukaan ayam goreng, dan makanan yang tidak disukai sayur wortel.
a) Selera Makan : sebelum sakit nafsu makan baik, saat sakit
sedikit menurun.
b) Fekwensi : 3x sehari
c) Porsi makan : sebelum sakit makan 1 porsi habis nasi sayur
dan lauk, saat sakit makan abis ½ porsi bubur
Alat makan yang digunakan : piring, gelas, sendok
Pola Tidur
a) Kebiasaan sebelum tidur : Ibu Pasien mengatakan tidak ada
b) Tidur siang : Ibu Pasien mengatakan klien jarang tidur
siang dan lebih suka bermain dengan teman-temanya diluar.
Mandi : Ibu Pasien mengatakan klien mandi 2x sehari
secara mandiri, saat dirawat klien di lap/ sibin oleh ibunya 1x sehari.
Aktivitas bermain : Ibu Pasien mengatakan klien lebih senang
bermain diluar daripada tidur siang dirumah namun saat dirawat klien
tidak dapat bermain.
Eliminasi : Ibu Pasien mengatakan tidak ada masalah
dengan BAB dan BAK klien, BAB 1x sehari dan BAK 4-6 x sehari
g. Kesehatan saat ini
Diagnosa Medis : Hipertropi Tonsilo Palatina
Tindakan Operasi : akan dilakukan tindakan tonsilektomi pada
hari Selasa, 11 Juli 2017
Status Nutrisi : tidak terdapat tanda-tanda malnutrisi
h. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik
TB/BB (%) : 135 cm / 43kg IMT : 23,60 %
Mata : Inspeksi : simetris, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak icteric, pupil isokor, reflek
cahaya +
Palpasi : tidak ada nyeri tekan serta benjolan
Hidung : inspeksi : simetris, tidak ada lesi, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan serta benjolan
Mulut : inspeksi : simetris, tidak ada lesi dan
stomatitis, bersih, mukosa bibir lembab
Palpasi : tidak ada nyeri tekan serta benjolan
Telinga : inspeksi : simetris, tidak ada lesi, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan serta benjolan
Tengkuk : inspeksi : simetris, tidak ada lesi, tidak
terlihat peningkatan JVP, tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
Dada : Inspeksi : simetris, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada krepitasi, nyeri tekan dan
benjolan
Perkusi :Sonor dan pekak
Auskultasi : Vesikuler
Jantung : Inpeksi : ictus cordis tampak di ICS 5 linea
mid clavicula kiri
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : pekak, batas atas : ICS 2-3
Batas kanan jantung linea sternalis
kanan
Batas jantung kiri linea mid
clavicularis kiri
Auskultasi : bunyi jantung I lup dan bunyi II
dup.
Paru-paru : Inspeksi : simetris, nafas teratur, tidak
menggunakan otot bantu nafas.
Palpasi : taktile fremitus getaranya sama
Perkusi :Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Perut : Inspeksi : tidak ada lesi,tidak ada benjolan
atau massa
Auskultasi : peristaltic usus 12 x/menit
Perkusi : thympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan massa/
benjolan
Punggung : inspeksi : tidak terlihat kelainan tulang, lesi
dan benjolan
Palpasi : tidak ada krepitasi, dan nyeri tekan
Genetalia dan Anus : inspeksi : bersih, tidak ada hemoroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Ekstremitas : kekuatan otot kanan, kiri atas dan bawah
bebas, akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2detik
Kulit : sawo matang, turgor kulit baik
Pemeriksaan Neurologi : tidak ada masalah
Tanda vital : TD : 114/62 mmHg, N : 82x/menit, RR :
32x/menit, S : 35,5ºC
i. Pemeriksaan Tingkat Perkermbangan
Adaptasi sosial : klien mampu beradaptasi dengan lingkunan
baru
Bahasa : klien dapat berbahasa jawa dan indonesia
Motorik halus : tidak ada masalah
Motorik kasar : tidak ada masalah
Kesimpulan pemeriksaan perkembangan :
Tidak ada masalah dengan perkembangan pada An. A, perkembangan
sesuai dengan umurnya.
2. PEMERIKSAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratoium
Hari / Keteran
Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil gan
/ Jam Hasil
Darah lengkap :
Leukosit (WBC) 4000-11000 10ˆ3 / uL 11,0 Normal
Senin, Eritrosit (RBC) 4,4-6,0 mm3 5,10 Normal
08 Mei Hemoglobin (HGB) 11.5-16.5 gr/dl 13,3 Normal
2017 Hematokrit (HCT) 35.0 – 49.0 % 41,1 Normal
MCV 79 – 99 fL 80, 6 Normal
MCH 27-31 Pg 26,1 Rendah
MCHC 33-37 g/dL 32,4 Rendah
Jam RDW-CV fL 13,9
12:25 Trombosit (PLT) 150000-450000 10ˆ3 / uL 377 Normal
Golongan Darah A
Resus Factor +
Koagulasi :
Waktu pembekuan 5-15 Menit 7’00” Tinggi
Waktu perdarahan 1-3 Menit 2’00” Normal
Imunologi
HbsAg Negativ - Normal
Anti HIV Negativ - Normal
Ani HCV Negativ - Normal
b. Pemeriksaan diagnostik
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil & satuan
Selasa, 11 juli RO Skull non Adenoid dalam batas normal dengan
2017 kontras LAT ratio adenoid – nasopharing 0,43
09 : 24
c. Terapi medis
Tanggal Cara
Jenis Terapi Dosis fungsi
Pemberian Pemberian
10 juli 2017 Inf. RL 14 tpm Intravena
Inj. Dexametason ½ Amp/ Intravena
8jam
11 juli 2017 1nf. D5 ½ Ns 12 tpm Intravena
Inj. Amoxicilin 300mg/8 Intravena
jam
Inj. Dexametason ½ Amp/ Intravena
8jam
Inj. Antrain ½ Amp/ 8 Intravena
jam
Inj. Asam 250 mg/ 8 Intravena
tranexamat jam
7. EVALUASI
Hari/Tgl/ Diagnosa
No. Evaluasi TTD
Jam Keperawatan
1 Senin, 10 Cemas b/d S : klien mengatakan sedikit takut
juli 2017 tindakan operasi untuk OP
O : klien terlihat sedikit takut,
Jam pendiam dan pemalu, tidak
14.00 terlihat ceria, klien mulai terbuka
saat ditanya
A : masalah ancietas/ cemas belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Sediakan informasi yang
sesungguhnya meliputi diagnosis,
treatmen dan prognosis.
- Tenangkan anak / pasien.
- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi
fisik pada tingkat kecemasan.
(takhikardi, eskpresi cemas non
verbal)
- Instruksikan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
2 Selasa, Cemas b/d S : klien mengatakan takut sedikit
11 Juli tindakan operasi berkurang
2017 O : klien terlihat sedikit takut, dan
sedikit pendiam, terlihat kurang
Jam ceria, klien sedikit gelisah saat
14.00 masuk IBS
A : masalah ancietas/ cemas teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Sediakan informasi yang
sesungguhnya meliputi diagnosis,
treatmen dan prognosis.
- Tenangkan anak / pasien.
- Kaji tingkat kecemasan dan reaksi
fisik pada tingkat kecemasan.
(takhikardi, eskpresi cemas non
verbal)
- Instruksikan pasien untuk
melakukan teknik relaksasi
Selasa, Nyeri akut b/d S : klien mengeluh nyeri telan,
11 Juli agen cedera keluarga mengatakan klien sedikit
2017 fisik lebih tenang setelah diberi kompres
dingin.
Jam O : klien terlihat menangis menahan
14.00 nyeri, post OP tonsilektomy, TTV:
TD: 124/79 mmHg, N: 82x/mnt, RR:
26x/mnt, S: 36°3C.
Nyeri: P : nyeri saat menelan Q :
seperti mengganjal R : Tenggorokan S
: Skala nyeri 7 T : menetap. klien
terlihat masih lemas efek anestesi dan
mengatuk, memberikan kompres
dingin, dan relaksasi nafas dalam,
keluarga klien terlihat kooperatif
Telah diberikan inf. RL 14 tpm ganti
D5 ½ Ns 12tpm, inj. Asam tranexamat
250/ 8jam, inj. Dexametason ½ amp/
8jam, inj. Amoxcicilin 300/8jam, inj.
Antrain ½ amp/ 8jam
A : masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi.
- Ajarkan teknik non farmakologi
dengan distraksi / latihan nafas
dalam.
- Berikan analgesik yang sesuai.
- Observasi reaksi non verbal dari
ketidanyamanan
- Tingkatkan istirahat pasien
Selasa, Gangguan S : klien mengeluh nyeri telan,
11 Juli pemenuhan keluarga mengatakan klien dapat
2017 nutrisi kurang minum sedikit,
dari kebutuhan O : post OP tonsilektomy H0, klien
Jam b/d Kesulitan tidak selera makan, : memberikan air
14.00 menelan mineral dingin, dan ice krim, serta
memotivasi untuk memberi diit cair
dingin secara bertahap. Mendapatkan
diit cair dingin dari gizi.
A : masalah Gangguan pemenuhan
nutrisi kurang dari kebutuhan belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Buat perencanaan makan dengan
pasien yang masik dalam jadwal
makan, lingkungan makan,
kesukaaan dan ketidaksukaan
pasien serta suhu makanan
- Ajarkan pasien dan keluarga
tentang makanan yang bergizi dan
tidak mahal
- Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein
pasien yang mengalami
ketidakadekuatan asupan protein
atau kehilangan protein
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kaji nutrisi klien
Rabu, 12 Cemas b/d S : klien mengatakan tidak takut lagi
Juli 2017 tindakan operasi O : raut muka tidak terlihat tegang, ttv
Jam : TD: 107/74mmHg, N : 79x/menit,
15.00 RR: 24x menit S: 35,8ºc
A : masalah ancietas/ cemas teratasi
P : hentikan intervensi
Rabu, 12 Nyeri akut b/d S : klien mengatakan nyeri telan
Juli 2017 agen cedera berkurang
Jam fisik O : tidak terlihat raut muka menahan
15.00 nyeri, pengkajian nyeri P : nyeri saat
menelan Q : seperti mengganjal R :
Tenggorokan S : Skala nyeri 4 T :
menetap. TTV: 107/74mmHg, N :
79x/menit, RR: 24x menit S: 35,8ºc
Dokter meresepkan pulang.
A : masalah Nyeri akut teratasi
sebagian, dokter membolehkan pulang
P : intervensi dilanjutkan dirumah post
rawat inap karena DPJP membolehkan
pulang, serta motivasi klien dan
libatkan keluarga dalam :
- Ajarkan teknik non farmakologi
dengan distraksi / latihan nafas
dalam.
- Berikan analgesik yang sesuai.
- Observasi reaksi non verbal dari
ketidanyamanan
- Tingkatkan istirahat pasien
Rabu, 12 Gangguan S : keluarga klien mengatakan klien
Juli 2017 pemenuhan sudah bisa makan dari diit RS
Jam nutrisi kurang O : mendapat diit cair dingin, bertahap
15.00 dari kebutuhan lunak.
b/d Kesulitan A : masalah Gangguan pemenuhan
menelan nutrisi kurang dari kebutuhan teratasi
dokter membolehkan pulang
P : intervensi dilanjutkan dirumah post
rawat inap karena DPJP membolehkan
pulang, serta motivasi klien dan
libatkan keluarga dalam :
- Buat perencanaan makan dengan
pasien yang masuk dalam jadwal
makan, lingkungan makan,
kesukaaan dan ketidaksukaan
pasien serta suhu makanan
- Ajarkan pasien tentang makanan
yang bergizi dan tidak mahal
- Diskusikan dengan ahli gizi dalam
menentukan kebutuhan protein
pasien yang mengalami
ketidakadekuatan asupan protein
atau kehilangan protein
- Anjurkan makan sedikit tapi sering