KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus : Januari 2019
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT BHAKTI YUDHA DEPOK
Tandatangan

Nama : Elmon Patadungan

NIM : 11.2017.185

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Dini Adriani, Sp.S

Dr. Sekarsunan S, Sp.S

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. SK
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : PNS
Alamat :-
Dikirim oleh : Diantar keluarga
No RM :-

II. Subjektif
Alloanamnesis dan autoanamnesis

1. Keluhan Utama
Kalau jalan rasanya bergerak ke kanan terus.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kalau jalan rasanya bergerak ke kanan terus. Keluhan
dirasakan muncul secara tiba-tiba sehabis pulang kerja kurang lebih 5 hari SMRS.
Pasien mengatakan saat berjalan rasanya terus merembet ke kanan bahkan sering
menyerempet ke dinding. Istri pasien mengatakan, saat pasien dipapah dari sebelah
 kiri, pasien terus tetap berjalan ke kanan dan bahkan menabrak semua pajangan
didinding. Pasien mengeluh merasa tidak nyaman saat melihat dan tidak seperti
biasanya, namun saat istrinya mengetes, pasien masih dapat melihat dan menyebutkan
angka. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Tidak ada keluhan kebas,
kesemutan, ataupun keluhan berupa lemah anggota gerak.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Di dalam keluarga tidak ada yang
memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, stroke, riwayat
keganasan.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat DM dan juga hipertensi yang keduanya tidak terkontrol. tidak
ada riwayat bicara pelo sebelumnya, lemah anggota gerak tidak ada, riwayat demam
tinggi tidak ada, kejang tidak ada, riwayat keganasan tidak ada.

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pribadi

Keadaan sosial ekonomi dan kepribadian pasien baik, pasien tidak pernah merokok
maupun memakai obat – obatan terlarang yang dapat menyebabkan ketagihan.

III. Objektif
1. Status Presens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Sopor, E4M6V5, GCS 15
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Suhu : 36,8°C
Respirasi : 20x/menit
Kepala : normocephal, hematom (-), edema (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Dada : simetris kanan dan kiri
Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-
 Abdomen : bentuk datar, bising usus (+)
Alat kelamin : tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Psikikus
Cara berpikir : sesuai usia
Perasaan hati : normotim
Tingkah laku : wajar
Ingatan : baik, amnesia (-)
Kecerdasan : sesuai dengan usia

3. Status Neurologikus
a. Kepala
Bentuk : Normocephali
Nyeri tekan : tidak ada
Simetris : Simetris
Pulsasi : teraba arteri temporalis

b. Leher
Sikap : Normal
Pergerakan : tidak ada hambatan pergerakan leher saat pemeriksa
menggerakkan leher pasien
Kaku Kuduk : (-)

c. Nervus Cranialis:

N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri

Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan bahan - -
N II. (Optikus)
Tajam pengelihatan Visus baik Visus baik
Lapangan pengelihatan - + + - + +
- + - +
- + + - + +
 Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan
Pupil
Besar pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Refleks terhadap sinar + +
N III. (Okulomotorius)
Nistagmus - -
Strabismus - -
Pergerakan bulbus normal normal
Eksoftalmus - -
Ptosis - -
Diplopia - -
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata baik baik
( kebawah-dalam )
Sikap bulbus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Diplopia - -
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut + (kuat) + (kuat)

Mengunyah + (kuat) + (kuat)

Menggigit + (kuat) + (kuat)

Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

pemeriksaan pemeriksaan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan

N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral baik baik
Sikap bulbus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Diplopia - -
N VII. (Facialis)
 Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Memperlihatkan gigi + +

Bersiul + +

Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dilakuakan Tidak dilakukan

depan pemeriksaan pemeriksaan
N VIII. (Vestibulokoklear)
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suara detik jam Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Kalori Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan pemeriksaan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakuakan pemeriksaan

Pharynx Uvula ditengah

Reflek muntah +
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Tidak deviasi

Bicara jelas

Menelan +

N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu + (kuat) + (kuat)

Memalingkan kepala + (kuat) + (kuat)

N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah baik

Tremor lidah -
 Artikulasi jelas

 Tanda rangsang meningeal

o Kaku kuduk (-)
o Brudzinski I (-)/(-)
o Brudzinski II (-)/(-)

Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
a.Motorik :
Respirasi : spontan, thorakoabdominal (pemasangan
gudel)
Duduk : pasien dapat duduk
Bentuk Columna Vertebralis : tidak ada kelainan bentuk (lordosis -, kifosis -,
skolisosis -)

b. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil + +

Nyeri + +

Termi + +

Diskriminasi + +

Lokalisasi + +

c. Refleks
Kulit perut atas : Tidak dilakukan
Kulit perut bawah : Tidak dilakukan
Kulit perut tengah : Tidak dilakukan
Refleks kremaster : tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

(a) Motorik
 Kanan Kiri
Pergerakan aktif aktif
Kekuatan 5555
Tonus normotonus normotonus
Atrofi Tidak ada Tidak ada

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil + +

Nyeri + +

Termi + +

Diskriminasi + +

Lokalisasi nyeri + +

(c) Refleks
Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++

3. Anggota gerak bawah

(a). Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan aktif aktif
Kekuatan 5555
Tonus normotonus normotonus
Atrofi Tidak ada Tidak ada

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil + +
 Nyeri + +

Termi + +

Diskriminasi + +

Lokalisasi + +

(c) Refleks
Kanan Kiri
KPR (Patella) ++ ++
APR (Achilles) ++ ++
Babinski + +

Chaddock Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Oppenheim Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Gordon Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Schaeffer Tidak diperiksa Tidak diperiksa

4. Koordinasi gait dan keseimbangan

Cara berjalan : normal
Test romberg :-
Past pointing test : dapat menunjuk dengan baik
Disdiadokokinesia : tidak dilakuakan pemeriksaan

5. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor : tidak ada
Miokloni : tidak ada
Chorea : tidak ada
Atetose : tidak ada

6. Alat vegetative
Miksi : tidak ada gangguan berkemih
Defekasi : tidak ada gangguan defekasi
Siriraj Score:
(kesadaran x 2.5) + (muntah x 2) + (sakit kepala x 2) + (DBP x 0.1) + (aterom x -3) +
(konstanta -12)
= (0 x 2.5) + (0 x 2) + (0 x 2) + (80 x 0.1) + (1 x -3) + (-12)
= -7 (stroke iskemik butuh CT scan kepala)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Telah dilakukan CT scan kepala dengan kesan didapatkan infark luas pada daerah lobus
occipitalis sinistra

V. RESUME
Seorang laki-laki usia 58 tahun datang dibawa oleh istri dengan keluhan kalau berjalan
terus bergerak kearah kanan kurang lebih sudah lima hari SMRS terjadi secara tiba-tiba
setelah pulang bekerja. Pasien terus bergerak kearah kanan hingga menyerempet ke dinding
dan kadang menabrak pajangan dinding disebelah kanan. Pasien memiliki riwayat DM dan
hipertensi yang tidak terkontrol. keluhan kebas, kesemutan, dan lemah anggota gerak tidak
ada.
Pada pemeriksaan fisik neurologis, didapatkan kesadaran compos mentis dengan total
GCS 15 (E4M6V5), tanda-tanda vital didapatkan TD 130/80, HR 90x/mnt, RR 20x/mnt, dan
suhu 36.8oC. tanda rangsang meningeal (kaku kuduk, Brudzinski I&II negatif), pemeriksaan
nervus kranialis didapatkan kesan defisit neurologis berupa adanya gangguan lapang pandang
sisi kanan. Motorik ekstremitas atas dan bawah aktif dan kuat refleks fisiologis normal,
refleks patologis (-). Nilai Siriraj Stroke Score kesan Stroke Iskemik.
Pada pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala didapatkan kesan didapatkan infark luas
pada daerah lobus occipitalis sinistra.

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik : gangguan lapang pandang kanan (hemianopia homonim
dextra)
Diagnosis Topik : Cortex Occipitalis
Diagnosis Etiologi : Vascular
Diagnosis patofisiologi : Emboli

PENATALAKSANAAN
 1) Terapi Medikamentosa
 Citicoline 2x250 mg
 Amlodipine 1 x 10 mg PO
 Aspilet 1 x 80 mg

Anjuran pemeriksaan:
Cek darah lengkap
EKG
Ro. Thorax
Profil GDS dan 2 jam PP

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam