PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAWENING
Jalan Raya Sukawening No. 18 Telepon ( 0262 ) 442451 Garut
E-mail : puskesmassukawening420@gmail.com

RINCIAN PEMBAYARAN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : ………………………. UMUR : …… ALAMAT : ………………..…….

JENIS PELAYANAN
Rawat Jalan : Pendaftaran Jml Rp. : ………………………………
Rawat Luka Jml Rp. : ………………………………
Tindakan Gigi Jml Rp. : ………………………………
Jahit Jml Rp. : ………………………………
Infus Jml Rp. : ………………………………
Lab Jml Rp. : ………………………………
Oksigen Jml Rp. : ………………………………
Kateter Jml Rp. : ………………………………
Inflan Jml Rp. : ………………………………
Injeksi Jml Rp. : ………………………………
KR dokter Jml Rp. : ………………………………
JUMLAH

Mengetahui Garut, …………………….. 2019

Kepala Perawatan/Unit Petugas Pelaksana

………………………………….. …………………………………….
Nip. Nip.

Mengetahui Diterima Bend Penerimaan

Kepala Puskesmas Sukawening Tanggal ……………………. 2019

H. Cecep Hamzah, S.Kep., Ners., M.M Onyas Suwarni

Nip. 19670108 198902 1001 Nip. 196409192007012 003