PERMOHONAN BARU SERTIFIKASI KEAHLIAN

Nomor : Jakarta,.6 November 2018

Lampiran : 1( berkas ) Berkas
Perihal : Permohonan SKA

Kepada Yth,
LPJKP Banten
Di Serang

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan SKA untuk Klasifikasi yang di minta :

Arsitektur
√ Sipil mekanikal Elektrikal Tata
Lingkungan

Sub Klasifikasi yang di minta :

1. Ahli Teknik Bangunan Gedung
2. ......................................................................
3. ......................................................................

Kualifikasi yang di minta :

√ Muda Madya Utama

Sesuai dengan dokumen terlampir .

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon

( ………………………………)

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

1 DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT TENAGA KERJA TERAMPIL KONSTRUKSI [SKTK] – USTK BANTEN
 DAFTAR PENGALAMAN KERJA
(CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Agama
No. KTP
Institusi
Alamat Kantor

Telepon Faximile
Alamat Rumah

Handphone
Email

PENDIDIKAN

No NAMA SEKOLAH TEMPAT TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.

PENGALAMAN KERJA

No NAMA PERUSAHAAN/PROYEK JABATAN TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.

[Reff. LAMP. 2 PERLEM NO. 05/2011]

2 DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT TENAGA KERJA AHLI [SKA] – USTK BANTEN

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________

Jabatan : ________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

_____________________________________________________

Telpon/Hp. : ________________________________________

E-mail : ________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;

2. Bersedia memenuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku serta semua ketentuan
yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi;
3. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang berikan tidak
benar dan/atau melanggar kode etik dan tata lakuserta melanggar
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/LPJK/Asosiasi Profesi,
bersedia dikenakan sanksi dan diinformasikan melalui STI LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, ____ , ___________________2018
Yang membuat pernyataan :

[ ______________________ ]

[Reff. LAMP. 3 PERLEM NO. 05/2011]

3 DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT TENAGA KERJA AHLI [SKA] – USTK BANTEN

 DOKUMEN PENDUKUNG

1. FOTO COPY KTP

2. FOTO COPY NPWP

3. PAS PHOTO WARNA

3X4 3 X4 3X4
3X 4

4 DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT TENAGA KERJA AHLI [SKA] – USTK BANTEN

4. DOKUMEN COPY IJAZAH YANG DILEGALISIR BASAH
[yang dilegalisasi oleh lembaga pendidikan yang mengeluarkan ijazah, kantor pos, notaris atau
asosiasi profesi/ Institusi Diklat penerima permohonan]

5. DAFTAR DOKUMEN LAMPIRAN

Nama Pemohon : Aldian Hendy Janitra
Tanggal : ____________________________________

No DOKUMEN ADA TIDAK

1. Foto copy Ijazah yang telah dilegalisir

√
2. Daftar Pengalaman Kerja
√
3. Foto copy KTP [Kartu Tanda Penduduk]
√
4. Foto copy NPWP [Nomor Pokok Wajib Pajak ]
√
5. Pas photo warna 3 x 4 = 4 lembar
√
6. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
√
7. SKA Lama Asli [Perpanjangan dan Registrasi Ulang]

[Reff. PERLEM NO. 05/2013]

5 DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT TENAGA KERJA AHLI [SKA] – USTK BANTEN