Data Demografi Pasien

No. RM : 16.45.xx.xx Diagnosa : Tgl MRS : 04/03/2010

Nama : Ny.T L/P Hypertensive Heart Failure Tgl KRS :
Umur : 77 tahun 6 Bulan Alasan MRS : Ket.KRS : Sembuh /pulang paksa/
BB/TB/LPT : Badan lemas, sesak ± 4 hari, kaki bengkak sejak 2 hari yang lalu. : meninggal
Alamat : Gubeng Jaya

Keterangan :
1. Riwayat Alergi : (-) 5. Merokok : Tidak
2. Riwayat Penyakit : 6. Alkohol : Tidak
- Diabetes Melitus 7. OTC : Tidak
- PJK 8. OT : Tidak
- Hipertensi 9. Lain-lain : (-)
3. Riwayat pengobatan :
Tidak tahu
4. Riwayat Keluarga : (-)
Status Pasien
a. Umum b.JKN Mandiri c. JKN PBI d. Lain-lain : JKN Askes
Profil Pengobatan Pasien Selama MRS

No Jenis Obat Regimen Tanggal

Nama Dagang /Generik Dosis 4/3 5/3 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 11/3
1 Infus NS √ KRS
2 Ventolin nebul No.I √
3 Furosemid 2 x 2 ampul √ (1- 0- 0) (1-0-0) ( 1- 1-0) (1-0-0) √ √
4 Spironolakton 25 – 0 – 0 √ √ √ 25-25-0 √
5 Valsartan 1 x 80 mg √ √ √ √ √
6 ISDN 3 x 5 mg √ √ √ √ √
7 Cardiject (Dobutamin) 3 µg /kgBB/hari √
8 Insulin actrapid 4 u 2x4u √ √ √ √
9 Novomix 30 16 – 0 – 14 √ √ √ √ √
10 Glucobay (Akarbosa) 3 x 50 mg √ √ √ √ √
11 Meylon (Na bikarbonat) 1 drip dalam NS √
500 ml
12 SF 3x1 √ √ √ √ √
13 Sohobion 1 x1 √ √ √ √
14 Ranitidin 2 x 1 ampul √ √ √ √
15 Metamizole Na 1 ampul prn √
Data Klinik Data Laboratorium

Data Tanggal Parameter Nilai Normal Tanggal

Klinik Lab. 4/3 5/3 10/3
4/3 5/3 6/3 7/3 WBC (4,5- 11.800
Suhu 36 36 36 37 10,5)x103/uL
TD 192/104 160/70 120 /80 130 / 80 Hb (11-18) g/dl 9,9
Nadi 115 100 98 109 PLT (150-450) 395.000
RR 34 32 22 33 K/ul
Edema + + + + GDA (40-121) 368
tungkai mg/dl
Sesak + berkurang berkurang berkurang GDP (60-120) 300 211
Nyeri + mg/dl
lambung GD 2 PP (80 – 125) 238
Data Tanggal mg /dL
Klinik BUN (5-23 mg/dL) 19,5
8/3 9/3 10/3 11/3 Kreatinin (0,5-1,2) 1,5
Suhu 36,7 36 36 36 mg/dl
TD 150/90 140/90 130/70 110/60 SGOT ( 5-38)1 U/L 144
Nadi 109 84 80 80 SGPT (11-60) 1U/L 56
RR 28 28 22 20 Albumin (4-5,9 )g/dL 4
Edema + Globulin 4
tungkai LDL 65-175 146
Sesak berkurang berkurang Kolesterol 150-250 228
Nyeri + total
lambung TG 50-200 120
Asam urat < 7 g/dl 11,8
Na+ (136-145 ) 145
mEq/L
K+ (3,8-5,0 ) 3,9
B mEq/L
Cl- (97-103) 109
mEq/L
pCO2 (36- 44) 14,3
mmHg
pO2 (80-100) 40
mmHg
pH (7,35-7,45) 7,189
HCO3- (24-30) 13,2
mEq/L
BE -15,4