INFORMED CONSENT

Dinas Kesehatan
Kabupaten Tulang No Dokumen :
Bawang Barat
Tanggal Terbit : Disetujui Oleh:
Kepala Puskesmas Perawatan
No. Revisi : Mampu PONED Kibang Budi
Jaya
SOP UKP
Halaman : 2/2
drg. Erisma Taufik
NIP. 198106082009092001

G. Hal yang perlu 1. Petugas dapat membantu dalam pengisian formulir bagi pasien/keluarga
Diperhatikan pasien yang tidak bisa menulis/membaca
2. Yang berhak menandatangani informed consent adalah mereka yang
berusia 18 tahun ke atas (berlaku juga untuk yang bertindak untuk
pasiennya sendiri).
H.Unit Terkait Semua unit pelayanan yang melaksanakan tindakan medik
I. Dokumen Terkait 1. Rekam medis
J. Rekaman Historis 2. Lembar Informed Consent

No Halaman Yang Dirubah Perubahan

 Puskesmas Perawatan
Mampu PONED
Kibang Budi Jaya
Disetujui Oleh:
Kepala Puskesmas Perawatan
Mampu PONED Kibang Budi
Jaya

drg. Erisma Taufik

NIP. 198106082009092001

lam pengisian formulir bagi pasien/keluarga

/membaca
ni informed consent adalah mereka yang
ku juga untuk yang bertindak untuk

elaksanakan tindakan medik

Diberlakukan Tgl