KEGIATAN UKGS

No.Dokumen :
No. Revisi : -
1771
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD
PUSKESMAS
Drg. Nuzulisa Zulkifli
KECAMATAN NIP. 19830929 200802 2 001
PONTIANAK
SELATAN

1. Pengertian Merupakan salah satu kegiatan rutin untuk memeriksa kesehatan gigi anak
sekolah
2. Tujuan Sebagai acuan untuk pelaksanaan kegiatan UKGS
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Selatan
Nomor : / SK / / / 2019 tentang Kebijakan Standard Operating
Procedures (SOP) Upaya Kesehatan Masyarakat Di UPTD Puskesmas
Kec. Pontianak Selatan
I. 4. Referensi 1. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
2. KMK No. 585 tahun 2007 ttg Pedoman
Pelaksanaan Promosi Kesehatan Di Puskesmas
3. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Dirjen Bina Upaya
Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar tahun 2015
5. Prosedur/ 1. Penanggungjawab program UKGS merencanakan kegiatan
langkah- pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di sekolah
langkah 2. Penanggungjawab program UKGS menyiapkan tim petugas, dan surat
tugas tim
1) Dokter Gigi
2) Perawat gigi
3) Petugas umum
3. Penanggungjawab program UKGS menyiapkan perlengkapan
1) Formulir
2) Buku raport
3) ATK
4) Media penyuluhan
5) Pemeriksaan gigi dan mulut
6) Alat pelindung diri/ Handscrub
4. Tim petugas menyampaikan kepada sekolah untuk kegiatan
tersebut
5. Tim Petugas memperkenalkan diri dan menjelaskan maksud dan
tujuan
6. Tim petugas memberikan penyuluhan tentang kesehatan gigi dan
mulut
7. Tim petugas memperagakan cara menggosok gigi yang baik dan
benar
8. Tim Petugas membentuk meja atau kelompok pemeriksaan
kesehatan gigi dan mulut
9. Tim petugas mencuci tangan kering dan menggunakan
sarungtangan
10.Tim petugas dan melakukan pemeriksaan Pemeriksaan gigi dan
mulut
11.Tim petugas melakukan tindakan penambalan sementara jika ada gigi
yang berlubang
12.Tim petugas melakukan rjukan jika ditemui kasus gigi bermasalah yang
memerlukan rujukan
13.Tim Petugas merekap hasil pelaksanaan kegiatan
14.Tim petugas melakukan evaluasi kegiatan dan mendokumentasikan
semua kegiatan

1/1
 15.penanggungjawab program UKGS menyimpulkan hasil dan
menyampaikan kepada guru sekolah dalam bentuk tertulis untuk di
tindaklanjuti
6.Hal-hal yang Kegiatan UKGS dilakukan sesuai kesepakatan bersama dengan
perlu Sekolah yang bersangkutan
diperhatikan

7. Unit Terkait 1. Penanggungjawab Program UKGS

2. Dokter gigi
3. Perawat gigi
4. sekolah
8. Dokumen 1. Laporan Kegiatan
Terkait 2. Dokumentasi

9 . Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan

2/1
3/1
 KEGIATAN UKGS
No.Dokumen :

1771
DAFTAR No. Revisi : -
TILIK Tgl Terbit :
Halaman : 1/1
UPTD
PUSKESMAS
Drg. Nuzulisa Zulkifli
KECAMATAN NIP. 19830929 200802 2 001
PONTIANAK
SELATAN

TIDAK
KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

4/1
1. Apakah Penanggungjawab program UKGS merencanakan
kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di sekolah ?
2. Apakah Penanggungjawab program UKGS menyiapkan tim
petugas, dan surat tugas tim
1) Dokter Gigi
2) Perawat gigi
3) Petugas umum ?
3. Apakah Penanggungjawab program UKGS menyiapkan
perlengkapan
1) Formulir
2) Buku raport
3) ATK
4) Media penyuluhan
5) Pemeriksaan gigi dan mulut
6) Alat pelindung diri/ Handscrub ?
4. Apakah Tim petugas menyampaikan kepada sekolah untuk
kegiatan tersebut ?
5. Apakah Tim Petugas memperkenalkan diri dan menjelaskan
maksud dan tujuan ?
6. Apakah Tim petugas memberikan penyuluhan tentang
kesehatan gigi dan mulut ?
7. Apakah Tim petugas memperagakan cara menggosok gigi
yang baik dan benar ?
8. Apakah Tim Petugas membentuk meja atau kelompok
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut ?
9. Apakah Tim petugas mencuci tangan kering dan
menggunakan sarungtangan ?
10. Apakah Tim petugas dan melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan gigi dan mulut ?
11. Apakah Tim petugas melakukan tindakan penambalan
sementara jika ada gigi yang berlubang ?
12. Apakah Tim petugas melakukan rjukan jika ditemui kasus
gigi bermasalah yang memerlukan rujukan ?
13. Apakah Tim Petugas merekap hasil pelaksanaan kegiatan
14. Apakah Tim petugas melakukan evaluasi kegiatan dan
mendokumentasikan semua kegiatan ?
15. Apakah penanggungjawab program UKGS menyimpulkan
hasil dan menyampaikan kepada guru sekolah dalam
bentuk tertulis untuk di tindak lanjuti ?

5/1
 TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

16. Apakah Penanggungjawab program UKGS merencanakan

kegiatan pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di
sekolah ?
17. Apakah Penanggungjawab program UKGS menyiapkan tim
petugas, dan surat tugas tim
4) Dokter Gigi
5) Perawat gigi
6) Petugas umum ?
18. Apakah Penanggungjawab program UKGS menyiapkan
perlengkapan
7) Formulir
8) Buku raport
9) ATK
10) Media penyuluhan
11) Pemeriksaan gigi dan mulut
12) Alat pelindung diri/ Handscrub ?
19. Apakah Tim petugas menyampaikan kepada sekolah untuk
kegiatan tersebut ?
20. Apakah Tim Petugas memperkenalkan diri dan menjelaskan
maksud dan tujuan ?
21. Apakah Tim petugas memberikan penyuluhan tentang
kesehatan gigi dan mulut ?
22. Apakah Tim petugas memperagakan cara menggosok gigi
yang baik dan benar ?
23. Apakah Tim Petugas membentuk meja atau kelompok
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut ?
24. Apakah Tim petugas mencuci tangan kering dan
menggunakan sarungtangan ?
25. Apakah Tim petugas dan melakukan pemeriksaan
Pemeriksaan gigi dan mulut ?
26. Apakah Tim petugas melakukan tindakan penambalan
sementara jika ada gigi yang berlubang ?
27. Apakah Tim petugas melakukan rjukan jika ditemui kasus
gigi bermasalah yang memerlukan rujukan ?
28. Apakah Tim Petugas merekap hasil pelaksanaan kegiatan
29. Apakah Tim petugas melakukan evaluasi kegiatan dan
mendokumentasikan semua kegiatan ?
30. Apakah penanggungjawab program UKGS menyimpulkan
hasil dan menyampaikan kepada guru sekolah dalam
bentuk tertulis untuk di tindaklanjuti ?

CR: …………………………………………%.
……………………………………
Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

1/1