Pedoman Pengendalian Mutu PKM Cebongan

Pedoman Mutu UPT Puskesmas
1
Cebongan
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Organisasi
Puskesmas Cebongan merupakan puskesmas dengan
wilayah kerja di Kecamatan Argomulyo Kota Salatiga dengan
alamat lengkap Jl.Soekarno-Hatta km1 Salatiga. Puskesmas
Cebongan menempati posisi yang strategis di tepi jalur utama
perlintasan kota Solo dan Semarang. Puskesmas dekat dengan
pusat kota maupun instansi atau kantor lain, seperti kantor
Kelurahan, Kantor Pos, pusat perbankan, dan pusat rekreasi.
Akses transportasi yang terjangkau memberikan kemudahan bagi
masyarakat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
Puskesmas Cebongan mempunyai wilayah binaan 3
kelurahan, yaitu Kelurahan Cebongan, Kelurahan Ledok, dan
Kelurahan Noborejo. Jejaringan layanan kesehatan yang dimiliki
Puskesmas.
b. Visi Organisasi
Visi UPT Puskesmas Cebongan adalah : Masyarakat Puskesmas
Cebongan yang sehat, Mandiri dan Berkeadilan.
c. Misi Organisasi
Misi UPT Puskesmas Cebongan adalah:
1) Memelihara dan meningkatkan kesehatan ibu, bayi, balita,
keluarga dan lingkungan secara optimal
2) Mendorong pembangunan yang berwawasan kesehatan
3) Meningkatkan status gizi masyarakat
4) Pemberdayaan masyarakat, swasta/LSM dan dunia usaha
dalam bidang kesehatan
5) Melindungi kesehatan masyarakat yang paripurna, merata,
bermutu dan berkeadilan
1
2
Cebongan
d. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPT Puskesmas Cebongan mengacu pada
Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 sebagai berikut:
STRUKTUR ORGANI SASI

UPT PUSK E SMAS CEBONGAN
K E PALA PUSK E SM AS
dr. Nur Wahyuni
UR USAN TATA USAHA UR USAN DATA DAN I NFOR MASI UMUM DAN K E PE GAWAIAN KE PALA RUMAH TANGGA
BE NDAH AR A
Siti Mardiah Sinta Dwi H Ismainiwati Sapto Wahyudi
BENDAHARA RUTI N BENDAHARA SETOR AN

Sarmo Slamet
J AR INGAN P EL AYANAN
P USK E SMAS & J EJ ARI NG UK P, K EFARM ASI AN &
FASIL I TAS P ELAYANAN K ESEH ATAN L ABOR ATOR I UM
BE NDAH AR A J K N BE NDAH AR A BOP dr. R atih Kusuma Dwiyanti
dr. Eirene Megawati Saap
Dewi Anggraheni SK , SST E ko E ndang Palupi
BE NDAH AR A BOK BENDAHARA BARANG PONE D

J ARI NGAN PE LAYANAN J EJ ARI NG FASIL I TAS Nurul Husna Ardiani P EME RIK SAAN UMUM
Sri R ahayu, Skep, Ns dr. E irene Megawati Saap
PUSK ESMAS PE LAYANAN K E SE HATAN dr. Wahyu Dwi S
Sinta Dwi H andayani
Agus Shocheh drg. L istia Dharmawidiati
K E SE HATAN GI GI &M UL UT R AWAT INAP

drg. L ista Dharmawidiati dr. Wahyu Dwi Saptono
P USTU L E DOK
L astanto
UK M E SE NSI AL & K E PE RAWATAN KE SE HATAN I BU DAN K B
K E SE HATAN MASYARAK AT KE FARM ASI AN
L ayly K urniasari
PUSTU NOBOR EJ O dr.Galuh Ajeng H endrasti Estiningsih Sri W,S.Farm, Apt
Widodo
K E SE HATAN ANAK & I MUNISASI L ABOR ATOR IUM
Nurul Aini Sapto Wahyudi
P USTU RI NGINAWE
Suwar Priyono UKM ESENSI AL UK M PE NGEM BANGAN
dr. Galuh Ajeng Hendrasti dr. Galuh Ajeng Hendrasti
GAWAT DARURAT SANI TASI
TB PAR U dr. Wahyu Dwi Saptono Chabib M aeda
PUSK ESMAS K EL I L I NG
Sri R ahayu, S.K ep,Ners
Ni Kadek Yudiwianti PR OMK E S DAN UK S
drg. Desi R achmayanti KE SEH ATAN KE R J A
dr. Galuh Ajeng Hendrasti GI ZI R ADIOLOGI
DIARE
P 3K Sri Haryati Nurul H usna Ardiani
Susilo Wardoyo
E rsan K ESEH ATAN L I NGKUNGAN
Mujiatun
H IV/AI DS, I MS, VCT

P ENCE GAHAN & PE NGENDAL I AN dr. R atih Vitha
PE NYAKI T MASYARAK AT
Novi Adriani
KUSTA
Novi Adriani
K I A-K B
Wiwik Setyowati
DBD
Mujiatun
K E PE RAWATAN K ESEH ATAN
MASYARAK AT
Agus Shocheh I SPA/P NE UMONIA
Umdatun Anisak
GIZI MASYARAKAT
Sri H aryati
e. Motto
3
Cebongan
Kesehatan anda kepedulian kami

f. Tata Nilai
S : Sopan
Sikap hormat dan menghargai sesama.
E : Empati
Suatu proses ketika seseorang merasakan perasaan orang lain
dan menangkap arti Perasaan itu, kemudian
mengkomunikasikannya dengan kepekaan sedemikian rupa
hingga menunjukan bahwa ia sunguh-sungguh mengerti
perasaan orang lain itu.
R : Ramah
Sikap bersahabat dan merasa senang saat berjumpa dengan
orang lain.
A : Akurat
Dapat memberikan/mengatakan informasi sesuai dengan fakta
yang ada.
S : Santun
Halus dan baik (budi bahasanya, tingkah lakunya, sabar, tenang
dan sopan)
I : Ikhlas
Wujud kepasrahan dan ketulusan (Menerima apa adanya).
2. Kebijakan Mutu
a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan UPT Puskesmas
Cebongan berkomitmen untuk:
1) Menjalankan kegiatan tugas pokok dan fungsi masing –
masing sesuai dengan pedoman manajemen mutu dan SPO
yang sudah disahkan.
2) Memberikan pelayanan kesehatan pada masyarakat dengan
cepat, tepat dan berkualitas.
3) Meningkatkan kinerja melalui pencapaian sasaran mutu yang
ditetapkan.
4
Cebongan
4) Memberikan pelayanan yang ber mutu kepada masyarakat

dan pihak terkait lainnya sesuai dengan peraturan yang
berlaku dan dan standar pelayanan miminum yang berlaku.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
seperti yang terlampir dalam Pedoman ini:
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat :
Pembiayaa APBN APBD I APBD II

P
n -5 Upaya p e
p
Esensial e l
e
promotif Ketenagaa l a
l -Linsek –Toga –Kader
n a n
a -TOMA -Forum Desa -Upaya n g
n
preventif Pengemb g g
g Sarpras angan g a
g
a n
a
n
n Rehabilitatif Perencanaan MONEV
RUK RPK POA
Renstra
Dalam Pemenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,

dinyatakan bahwa salah satu fungi puskesmas adalah sebagai
penylenggara Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) primer ditingkatkan
pertama di wilayahnya, Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya
disingkat UKM adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
Proses bisnis Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) merupakan
rangkaian proses pelayanan kesehatan di puskesmas yang berupa:
1. Promotif, adalah suatu rangkaian kegiatan pelayanankesehatan yang
lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan.
5
Cebongan
2. Preventif, adalah suatu kegiatan pencegahahn terhadap suatu

masalah kesehatan/penyakit.
3. Rehabilitatif, adalah kediatan dan atau serangkaian kegiatan untuk
mengembalikan kepada kondisi seperti sebelum sakit.
Dalam pelaksanaannya, keberhasilan dari ketiga upaya ini
dipengaruhi oleh:
1. Pembiayaan (Money)
Demi terslenggaranya berbagai upaya kesehatan masyarakat yang
menjadi tanggung jawab Puskesmas,pembiayaan didukung oleh
anggaran Pemerintah. Sesuai dengan azas desentralisasi, sumber
pembiayaan oleh pemerintah dalam hal ini berasal dari APBD Kota
Salatiga, baik yang berasal APBD murni maupun yang berasal
daridana Kapitasi JKN yang masuk terlebih dahulu kedalam khas
daerah. Selain itu Puskesmas juga menerima pendanaan dari APBN
melalui dana Bantuan Operasional Kesehatan/ BOK. Anggaran
tersebut disusun salah satunya oleh Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kota untuk diajukan dalam Daftar Usulan Kegiatan kepada
Pemerintah kota dengan memperhatikan peraturan perundang-
undangan yang berlaku untuk selanjutnya dibahas bersama DPRD.
Dengan diberlakukannya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
oleh Pemerintah pada tahun 2004, diharapkan akan terjadi perubahan
pada sistim pembiayaan Puskesmas. Melalui SJSN pemerintah hanya
akan bertanggung jawab untuk pemenuhan pembiayaan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM).
2. Ketenagaan (MAN)
Sumberdaya manusia Puskesmas terdiri atas Tenga Kesehatan
dan Tenaga Non Kesehatan. Standar kebutuhan Sumber Daya
Manusia Kesehatan didasarkan pada:
- Standar pelayanan
- Standar pendidikan
- Standar kompetensi
6
Cebongan
Dengan standar yang telah ditetapkan tersebut maka diharapkan

dapat memberikan pelayanan yang berkualitas sehingga memiliki daya
ungkit terhadap derajat kesehatan masyarakat. Untuk dilakukan
sebagai upaya peningkatan kompetensi untuk memenuhi standar
tersebut.
Perencanaan kebutuhan petugas dalam sistim ketenaga kerjaan
Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Cebongan Pemenuhan
pegawai di lakukan analisa model Daftar Susunan Pegawai (DSP)
Puskesmas dan dihitung berdasarkan kebutuhan tenaga kesehatan
dengan membandingkan jumlah tenaga kesehatan dengan standar
yang ada di tetapkan oleh kepala puskesmas dengan
mempertimbangkan jumlah pelayanan yang diselenggarakan, jumlah
penduduk dan persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah
kerja, ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama
lainnya diwilayah kerja, dan pembagian waktu kerja.
3. Sarana Prasarana (Material)
Sesuai dengan Pemenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas, disebutkan bahwa pendirian Puskesmas harus memenuhi
persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan,
ketenagaan, kefarmasiaan, dan laboratorium dan harus dilakukan
pemeliharaan, perawatan, dan pemeriksaan secara berkala agar tetap
harus laik fungsi.
Demikian pula dalam penyelenggaraan UKM, tidak dapat
dipisahkan dari ketersediaan segala sarana dan prasarana pendukung.
4. Perencanaan (Method)
Perencanaan puskesmas pada umumnya, dan perencanaan Upaya
Kesehatan Masyarakat pada khususnya, disusun berdasarkan
Rencana Strategis (Renstra) Dinas Kesehatan Kota yang mengacu
pada Renstra pemerintah Kota Salatiga. Proses perencanaan ini
diawali dari penyususan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dari masing-
masing Upaya dengan mengacu kepada:
7
Cebongan
- Survey harapan dan kebutuhan pelanggan terhadap upaya

esensial maupun upaya pengembangan
- Proses SMD dan MMD yang didahulukan masimg-masing
kelurahan
- Capaian penilaian kinerja tahun lalu.
RUK Upaya akan dibahas bersama dengan RUK Administrasi
Manajemen dan RUK UKP pada proses Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) untuk menghasilkan sebuah RUK Puskesmas, yang
selanjutnya akan diusulkan ke Badan Legislatif Kota Salatiga oleh
Dinas Kesehatan Kota Salatiga. Ketika usulan tersebut sudah disetujui,
maka disusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
menyesuaikan kepada jumlah anggaran yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah Darah. Selanjutnya RPK tersebut menjadi dasar dalam
penyusunan Plan Of Action (POA) berisi rincian kegiatan-kegiatan yang
akan dilaksanakan disertai dengan uraian pembiyaannya.
Dalam pelaksanaannya, kegiatan-kegiatan tersebut dimonitoring
untuk memastikan kegiatan berjalan sesuai rencana, dan evaluasi guna
menilai tingkat keberhasilan dan perbaikan kegiatan selanjutnya.
Guna menunjang keberhasilan pelaksanaan dari proses bisnis ini
tentunya tidak dapat meninggalakan peran pihak ketiga baik itu lintas
sector, tokoh masyarakat tokoh agama, dan kader kesehatan dengan
mengoptimalkan forum-forum yang ada di masyarakat. Hal ini sangat
penting terutama dalam kegiatan prefentif dan promotif kesehatan.
Pelayanan dalam Upaya Kesehatan Masyarakat diberikan melalui
upaya 5 (lima) upaya esensial dan upaya pengembangan. Upaya yang
dimaksud adalah:
1) Upaya Promosi Kesehatan (Promkes) dan UKS
 UKGS
 Poskestren
 Kesehatan olahraga
 Kesehatan Lansia
 PHBS
8
Cebongan
2) Upaya KIA / KB
 Kesehatan Ibu
 Kesehatan Anak
 Layanan KB
 PKPR
3) Upaya Gizi Masyarakat
4) Upaya Kesehatan Lingkungan (Kesling)
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Masyarakat
 TB Paru
 Kusta
 ISPA/Pneumonia
 Diare
 DBD
 HIV/AIDS, VCT, IMS
6) Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
7) Upaya Pengembangan : Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:

Pelayanan klinis meliputi :
1. Pemeriksaan Umum
2. Kesehatan gigi dan mulut
3. Kesehatan Ibu dan KB
4. Kesehatan anak dan Imunisasi
5. Gawat darurat
6. Konseling Gizi
7. Konseling Sanitasi
8. PONED,
9. Rawat inap.
10. Radiologi
11. Kefarmasian
12. Laboratorium
9
Cebongan
Dalam Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,

dinyatakan bahwa salah satu fungsi puskesmas adalah sebagai
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya
disingkat UKP adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran pada individu atau perseorangan.
Dalam pelaksanaannya, keberhasilan proses kegiatan UKP
dipengaruhi oleh :
1. Pembiayaan (Money)
Demi terslenggaranya berbagai upaya kesehatan masyarakat yang
menjadi tanggung jawab Puskesmas,pembiayaan didukung oleh
anggaran Pemerintah. Sesuai dengan azas desentralisasi, sumber
pembiayaan oleh pemerintah dalam hal ini berasal dari APBD Kota
Salatiga, baik yang berasal APBD murni maupun yang berasal
daridana Kapitasi JKN yang masuk terlebih dahulu kedalam khas
daerah. Selain itu Puskesmas juga menerima pendanaan dari APBN
melalui dana Bantuan Operasional Kesehatan/ BOK. Anggaran
tersebut disusun salah satunya oleh Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kota untuk diajukan dalam Daftar Usulan Kegiatan kepada
Pemerintah kota dengan memperhatikan peraturan perundang-
undangan yang berlaku untuk selanjutnya dibahas bersama DPRD.
Sejak tahun 2014 Puskesmas mendapatkan anggaran dana
kapitasi JKN yang secara garis besar diperuntukkan guna mendukung
kegiatan dalam pelayanan kesehatan perseorangan, mulai dari
promotif, prefentif, maupun rehabilitatife.
2. Ketenagaan (MAN)
Sumber daya manusia Puskesmas terdiri atas Tenga Kesehatan
dan Tenaga Non Kesehatan. Standar kebutuhan Sumber Daya
Manusia Kesehatan didasarkan pada:
- Standar pelayanan
- Standar pendidikan
- Standar kompetensi
10
Cebongan
Dengan standar yang telah ditetapkan tersebut maka diharapkan

dapat memberikan pelayanan yang berkualitas sehingga memiliki
daya ungkit terhadap derajat kesehatan masyarakat. Untuk dilakukan
sebagai upaya peningkatan kompetensi untuk memenuhi standar
tersebut.
Perencanaan kebutuhan petugas dalam sistim ketenaga kerjaan
Upaya Kesehatan Perorangan di Puskesmas Cebongan di lakukan
analisa model Daftar Susunan Pegawai (DSP) Puskesmas dan
dihitung berdasarkan kebutuhan tenaga kesehatan dengan
membandingkan jumlah tenaga kesehatan dengan standar yang
ada di tetapkan oleh kepala puskesmas dengan mempertimbangkan
jumlah pelayanan yang dislenggarakan, jumlah penduduk dan
persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja,
ketersediaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya
diwilayah kerja, dan pembagian waktu kerja.
3. Sarana Prasarana (Material)
Sesuai dengan Pemenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas, disebutkan bahwa pendirian Puskesmas harus memenuhi
persyaratan lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan,
ketenagaan, kefarmasiaan, dan laboratorium dan harus dilakukan
pemeliharaan, perawatan, dan pemeriksaan secara berkala agar tetap
harus layak fungsi.
Demikian pula dalam penyelenggaraan UKM, tidak dapat
dipisahkan dari ketersediaan segala sarana dan prasarana pendukung.
4. Perencanaan (Method)
Perencanaan puskesmas pada umumnya, dan perencanaan Upaya
Kesehatan Masyarakat pada khususnya, disusun berdasarkan
Rencana Strategis (Renstra) Dinas Kesehatan Kota yang mengacu
pada Renstra pemerintah Kota Salatiga. Proses perencanaan ini
diawali dari penyususan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dari masing-
masing Upaya dengan mengacu kepada:
11
Cebongan
- Survey harapan dan kebutuhan pelanggan terhadap upaya

esensial maupun upaya pengembangan
- Proses SMD dan MMD yang didahulukan masimg-masing
kelurahan
- Capaian penilaian kinerja tahun lalu.
RUK Upaya akan dibahas bersama dengan RUK Administrasi

Manajemen dan RUK UKP pada proses Perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) untuk menghasilkan sebuah RUK Puskesmas, yang
selanjutnya akan diusulkan ke Badan Legislatif Kota Salatiga oleh
Dinas Kesehatan Kota Salatiga. Ketika usulan tersebut sudah disetujui,
maka disusun Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
menyesuaikan kepada jumlah anggaran yang telah ditetapkan oleh
Pemerintah Darah. Selanjutnya RPK tersebut menjadi dasar dalam
penyusunan Plan Of Action (POA) berisi rincian kegiatan-kegiatan yang
akan dilaksanakan disertai dengan uraian pembiyaannya.
Dalam pelaksanaannya, kegiatan-kegiatan tersebut dimonitoring
untuk memastikan kegiatan berjalan sesuai rencana, dan evaluasi guna
menilai tingkat keberhasilan dan perbaikan kegiatan selanjutnya.
Pelayanan klinis yang disediakan di UPT Puskesmas Cebongan:
1. Pelayanan pemeriksaan umum
2. Pelayanan pemeriksaan gigi dan mulut
3. Pelayanan Kesehatan ibu dan KB
4. Pelayanan anak dan imunisasi
5. Gawat darurat
6. Konseling Gizi
7. Konseling Sanitasi
8. PONED
9. Rawat inap.
10. Radiologi
11. Kefarmasian
12. Laboratorium
12
Cebongan
Prosedur alur pelayanan standar rawat jalan di UPT Puskesmas

Cebongan adalah sebagai berikut:
1. Mendaftarkan Identitas Pelanggan di Ruang Pendaftaran.
Pelanggan UPT Puskesmas Cebongan harus mendaftarkan diri di
ruang pendaftaran dengan menunjukkan kartu berobat untuk
pelanggan yang sudah pernah berobat ke UPT Puskesmas
Cebongan (pelanggan lama) atau menunjukkan kartu identitas
(KTP,Kartu BPJS, Kartu Keluarga) yang masih berlaku bagi
pelanggan baru.
2. Menunggu giliran panggilan pemeriksaan diruang tunggu.
Pelanggan setelah mendaftar diri sesuai ruang yang dituju,
diharapkan menunggu di ruangan tunggun UPT Puskesmas
Cebongan.
3. Menuju Ruang Periksa
Setelah pasien dipanggil sesuai nomor urut, pasien masuk ruang
periksa dan akan dilakukan pemeriksaan, tindakan dan Rawat inap
ke IGD (bila perlu), rujukan (bila perlu), dan pemberian resep obat.
4. Mengambil Obat
Resep yang sudah diterima diserahkan diruang obat,menunggu
giliran penyerahan obat dan penjelasan tentang cara minum obat
oleh petugas ruang obat UPT Puskesmas Cebongan.
5. Meninggalkan Puskesmas
Pengunjung atau pelanggan Puskesmas bisa meninggakan
Puskesmas setelah mendapatkan pelayanan di Puskesmas sampai
selesai.
Jangkauan pelayanan Puskesmas rawat jalan terbatas pada
pelayanan medis sederhana / pelayanan dasar dan ada beberapa
pelayanan pengembangan. Tahap penangan kasus yang tidak bisa
ditangani di Puskesmas,selanjutnya memalui mekanisme
pelayanan rujukan menuju pusat layanan lanjutan yaitu Rumah
Sakit.
13
Cebongan
Para pengunjung / pelanggan bisa menanyakan alur

pelayanan kepada petugas Puskesmas dan dapat menyampaikan
keluhan atau masukan bila pelayanan di Puskesmas kurang
memuaskan melalui kontak saran yang disediakan, menyampaikan
keluhan secara langsung kepada petugas Puskesmas, melalui sms
ataupun call center Puskesmas.
B. RUANG LINGKUP
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan ISO
9001:2008 dan standar akreditasi Puskesmas, yang meliputi:
persyaratan umum system managemen mutu , tanggung jawab
managemen, manageman sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), yang
meliputi : upaya promosi kesehatan , kesehatan lingkungan, KIA dan
KB, Gizi, pencegahan dan pemberantasan penyakit, serta upaya
kesehatan perorangan (UKP) / pelayanan klinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran / pasien dengan menerapkan menegemen risiko.
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun sistem managemen mutu, baik untuk penyelengaraan
administrasi manajerial, kegiatan UKM maupun untuk
penyelenggaraan UKP/pelayanan klinis
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

1. landasan hokum
Landasan hokum yang digunakkan dalam menyusun pedoman mutu
ini adalah :
a. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
14
Cebongan
b. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan ;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741
Tahun 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten / Kota;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesi Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
f. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun 2009 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kota Salatiga;
g. Peraturan Walikota Salatiga Nomor 42 Tahun 2010 Tentang
Penyelenggaraan Naskah Dinas.
2. Acuan
Acuan yang digunakkan dalam menyusun pedoman mutu ini
adalah:
a. Standar akreditasi Puskesmas
b. Persyaratan ISO 9001:2008
E. ISTILAH DAN DEVINISI

1. Kebijakan mutu adalah pernyataan komitmen Puskesmas terkait
penerapan system managemen mutu dalam penyelenggaraan
kesehatan.
2. Kepuasan pelanggan perasaan senang atau kecewa seseorang
yang muncul setelah membandingkan antara persepsi atau kesan
terhadap kinerja Puskesmas dan harapan harapannya.
3. Koreksi adalah tindakan perbaikan yang dilakukan setelah
ditemukan masalah dan alternative pemecahan masalahnya.
4. Pedoman mutu adalah dokumen yang berisi pernyataan dan
komitmen Puskesmas untuk menerapkan kebijakan mutu dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
15
Cebongan
5. Pelanggan adalah setiap orang yang datang ke Puskesmas untuk

memperoleh layanan kesehatan , baik layanan UKM maupun
pelayanan klinis.
6. Prosedur kerja adalah dokumen yang berisi panduan pelaksaan
suatu pekerjaan.
7. Rekaman adalah dokumen yang dapat menunjukan bukti di
laksanakannya suatu pekerjaan. Rekaman mutu dapat berupa
formulir(FORM), foto,video/rekam data computer (softcopy)
8. Teaga kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam
bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau
keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk
jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya
kesehatan,
9. Tindakan pencegahan(prefentif) adalah tindakan yang di lakukan
sebelum munculnya masalah. Tindakan korektif adalah tindakan
yang di lakukan setelah terjadi masalah,tindakan yang dapat
dilakukan yaitu mengidentifikasi masalah, menganalisis masalah,
menentukan alternatif-alternatif pemecahan, dan melakukan
tindakan lanjut pemecahan masalah.
10. Upaya Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di singkat UKM
adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan
kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya masalah
kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan masyarakat.
11. Upaya kesehatan perseorangan yang selanjutnya di singkat UKP
adalah suatu kegiatan dan atau serangkaian kegiatan pelayanan
kesehatan yang di tujukan untuk peningkatan, pencegahan,
penyembuhan penyakit pengurangan penderitaan akibat penyakit
dan memulihkan kesehatan perseorangan.
16
Cebongan
KEBIJAKAN TEKNIS PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS CEBONGAN
1. Kepala Puskesmas dan seluruh Penanggung jawab Pelayanan Klinis

dan penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib berpartisipasi dalam
program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan
Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan
diseluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran UPT Puskesmas
Cebongan dengan pendekatan multidisiplin, dan dikoordinasikan oleh
Tim Mutu Puskesmas.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indicator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangkan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indicator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
e. Indicator meliputi indicator manajerial, indicator kinerja upaya
puskesmas, dan indicator klinis, yang meliputi indicator struktur,
17
Cebongan
proses dan outcome dan indikator-indikator pencegahan dan

pengendalian infeksi
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan system, rancang ulang system untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen resiko pada semua ini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan upaya Puskesmas.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cidera,
keadaan potensial cedera.
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk didalamnya program
pencegahan dan pengendalian infeksi.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemjuan tindak
lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
5. Perancangan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir

dibawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas.
b. Memenuhi keluarga pasien, keluarga dan staf.
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan upaya Puskesmas,
pedoman praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan
ilmiah dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementrian Kesehatan.
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat.
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko.
18
Cebongan
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada

di Puskesmas.
g. Dibangun berbasis praktik klinik yang baik.
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait.
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan
system pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Ketua Tim Mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap enam bulan
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/ keluarga dan staf,
serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial
bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien
b. Pelayanan kefarmasian
c. Pelayanan laboratarium
1

19
Cebongan
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU
DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
UPT Puskesmas cebongan menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar
akreditasi Puskesmas dan ISO 9001:2008. Sistem ini disusun untuk
memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap
proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) maupun
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) atau Pelayanan Klinis , yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab,
penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan pelayanan itu
sendiri mulai dari perencanaanyang berdasarkan kebutuhan
masyarakat/ pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan
hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasiserta upaya
penyempurnaan yang berkesinambungan.
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dakumen-dokumen dalam system manajemen mutu
yang disusun meliputi :
1. Dokumen level 1 : Kebijakan
2. Dokumen level 2 : Pedoman/manual,
3. Dokumen level 3 : Standar Operational Prosedur (SOP)
4. Dokumen level 4: Rekaman-rekaman menjadi catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur
1. Pengendalian Dokumen
a. Penyusun Dokumen
1) Pembuat dokumen membuat draft rancangan dokumen sesuai
dengan kebutuhan
2) Bentuk dokumen diatur
17 lebih lengkap dalam Panduan
Penyusun Dokumen Puskesmas
20
Cebongan
3) Tim Mutu memeriksa dokumen yang telah disusun oleh

pembuat dokumen
b. Pengesahan Dokumen
1) Tim Mutu menyerahkan dokumen yang telah diperiksa kepada
Kepala Puskesmas.
2) Kepala Puskesmas memriksa ulang dokumen dan selanjutnya
mengesahkan dokumen apabila tidak ada perbaikan .
3) Dokumen yang telah disahkan, kemudian diberi stempel
“INDUK” oleh Tim Mutu.
4) Dokumen yang telah disahkan dan diberi stempel “INDUK”
kemudiaan dimasukkan dalam Daftar Nomor Dokumen.
c. Penomoran Dokumen
1) Penomoran dokumen dilakukan oleh Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha, diurutkan sesuai pengkodean,
2) Urutan penomoran meliputi : Kode klasifikasi ? Kode jenis
dokumen / Nomor urut dokem / Tahun
3) Pengkodean klasifikasi :
a) 440 : urusan kesehatan
b) 800 : urusan kepegawaian
c) 900 : urusan keuangan
4) Pengkodean jenis dokumen :
a. Administrasi Manajemen dengan kode A
1) Bab I, (A/I)
2) Bab II, (A/II)
3) Bab III, (A/III)
Contoh:
SOP : SOP/A/I/001/05/2013
Keterangan : A: Admen, I: Bab I, 001 : no urut penomeran,

05-2013: bulan dan tahun mulai berlaku.
SK : 900/SK/A/II/005/06/2014
Keterangan : 900: kode keuangan, SK: Surat Keputusan, A:

kode Admen, II: bab II, 005: nomor urut SK, 06-2014: bulan
dan tahun mulai berlaku.
b. Upaya dengan kode B
1. Bab IV, (B/IV)
2. Bab V, (B/V)
21
Cebongan
3. Bab VI, (B/VI)
4. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan

nama upayanya.
5. Untuk urutan penomoran dokumen upaya, dimulai dari

upaya Promkes dilanjutkan upaya Kesling, Upaya KIA,
Upaya Gizi dan Upaya P2P
Contoh:
SOP Upaya KIA : SOP/B/IV. KIA/011/03/2013
SK Upaya Gizi : 440/ SK/B/IV.Gizi/004/04/2013
a) Pelayanan klinis kode : C

1. Bab VII, (C/VII)
2. Bab VIII, (C/VIII)
3. Bab IX, (C/IX)
Contoh:
SOP : SOP/C/VII/019/05/2013
SK : 440/SK/C/VIIIi/37/04/2013
b) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP

c) Daftar Tilik disingkat disingkat DT. Penomeran seperti
SOP hanya mengganti SOP dengan DT.
d) Surat Keputusan disingkat SK
5) Contoh : 440/SK/6/2015
Artinya : 440 : Kode Klasifikasi Urusan Kesehatan ; SK : Surat
Keputusan ; 6 : nomor urusan SK; 2015 : tahun terbit 2015
d. Pendistribusian Dokumen
1) Dokumen “INDUK” (Dokumen yang telah disahkan dan diberi
stempel “INDUK”) digandakan oleh Tim Mutu.
2) Dokumen yang telah digandakan, diberi stempel
“TERKENDALI” kemudian diberi nomor salin dan di
distribusikan sesuai dengan Daftar Distribusi Dokumen.
3) Unit terkait menerima dokumen yang telah digandakan dan
Tim Mutu dan kemudian menandatangani dokumen Formulir
Penyerahan Dokumen.
e. Perevisian Dokumen
22
Cebongan
1) Pengguna dokumen yang akan melakukan perubahan

dokumen, dimungkinkan merevisi dokumen untuk
meningkatkan efektifitas dan efisiensi proses sesuai
persetujuan dari penanggung jawab unit, yaitu dengan
menggunakan Formulir Permitaan Perubahan Dokumen.
2) Tim Mutu memproses dokumen hasil revisi yang telah disetujui
oleh penanggung jawab unit terkait dengan memberi nomor
revisi baru dan tanggal berlaku yang baru.
3) Bila nomor revisi telah mencapai nomor 10, maka dokumen
tersebut harus diterbitkan ke revisi 00.
4) Perubahan tanpa mengubah substansi atau isi dari dokumen
system mutu tidak perlu dilakukan revisi.
5) Tim Mutu memperbaharui Daftar Induk, dengan memberi
stempel “INDUK” pada dokumen hasil revisi, melakukan
pencatatan poin-poin yang mengalami perubahan dalam
Histori Perubahan.
f. Distribusi Dokumen Hasil Revisi dan Penarikan Dokumen.
1) Dokumen hasil revisi yang telah distempel “INDUK” dan
digandakan selanjutnya diberi stempel “TERKENDALI” dan
diberi nomor salinan sesuai Daftar Distribusi Dokumen.
2) Tim Mutu mendistribusikan dokumen hasil revisi sesuai Daftar
Distribusi Dokumen.
3) Pemberlakuan dokumen hasil revisi disertai dengan stempel
“TERKENDALI” yang kadaluarsa, dimana pada lembar
dokumen induk yang telah kadaluarsa tersebut diberi stempel
“TERKENDALI”.
g. Penyimpanan Dokumen
1) Penyimpanan dokumen Puskesmas dilakukan oleh Tim Mutu
atau Bagian Tata Usaha
2) Semua dokumen “INDUK” disimpan di Bagian Tata Usaha
3) Salinan dokumen dengan stempel “TERKENDALI” disimpan
oleh petugas pengguna masing-masing ditempat yang aman
dan mudah dijangkau
h. Bagan Alir Prisedur Pengendalian Dokumen
MULAI
23
Cebongan
Kepala MENGESAHKAN DOKUMEN

Puskesmas
Kepala MENERBITKAN DOKUMEN
Puskesmas
MENINJAU REKAM
TIM Mutu IMPLEMENTASI TIAP 6
BULAN
SELESAI
C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI

a. Penyusunan
1) Pelaksanaan kegiatan membuat rekam implementasi kegiatan
masing-masing sesuai dengan kebutuhan.
2) Bentuk rekam implementasi kegiatan diatur lebih rinci dalam
Panduan Penyusunan Dokumen Puskesmas.
b. Penyimpanan Dokumen
1) Penyimpanan rekam implementasi kegiatan dilakukan oleh
masing-masing pelaksana kegiatan.
2) Setiap 6 bulan sekali, Tim Mutu melakukan tinjauan terhadap
rekaman implementasi kegiatan.
3) Penentuan masa simpan rekam implementasi kegiatan
adalah :
a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan
sekurang-kurangnya dua tahun, terhitung dari tanggal
terakhir kunjungan, pasien meninggal , atau pindah tempat.
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimunaskan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
b) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di
Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal tiga
tahun dari tanggal dibuatnya.
c. Bagan Alir Prosedur Pengendalian Rekam Implementasi
MULAI
24
Cebongan
MENYUSUN REKAM IMPLEMENTASI
MENYIMPAN REKAM IMPLEMENTASI

MENINJAU REKAM IMPLEMENTASI TIAP
6 BULAN
SELESAI
BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Mutu, penanggung
jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh
Karyawan Puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan
seluruh persyaratan yang ada pada Pedoman Mutu ini.
B. Fokus pada sasaran pasien :

Pelayanan yang disediakan oleh UPT Puskesmas Cebongan
dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan
mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,
perencanaan penyelenggaraan pelayanan, monitoring dan evaluasi
serta tindakan lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu :
Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan
pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan
keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang
berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam Surat Keputusan
25
Cebongan
Kepala Puskesmas yang meliputi Kebijakan Mutu Pelayanan Klinis

dan Kebijakan Mutu Pelayanan UKM.
D. Perencanaan Sistem Menejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja / Mutu
Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar
kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indicator-indikator
pelayanan administrasi manajerial, pelayanan upaya, dan
pelayanan klinis Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan , hak dan
kewajiban pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu dan keselamatan pasien UPT
Puskesmas Cebongan berisi program-program kegiatan
peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM atau UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ke tiga
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g. Peningkatan mutu pelayanan obat
h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan
keselamatan pasien
E. Tanggung Jawab dan Wewenang

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan
strategis untuk pelaksanaan system kinerja setiap proses yang
ada di dalam proses bisnis.
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat
serta bangunan dan informasi yang dibutuhkan untuk
mendukung semua proses.
4) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkelanjutan dalam Sistem manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
puskesmas,
26
Cebongan
2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
c. Koordinator Administrasi Manajemen / Ka.Sub Bag TU,
Koordinator Upaya Puskesmas, dan Koordinator Pelayanan
Klinis
1) Bertanggung jawab dalam penerapandan pemeliharaan
system yang berada dibawah tanggung jawab nya,
2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis
proses yang terkait dengan unit masing-masing ,
3) Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta
melakukan perbaikan terus menerus.
d. Seluruh Karyawan Puskesmas
1) Menerapkan dan memelihara Sistem manajemen Mutu
Puskesmas
F. Wakil Manajemen mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen
mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan muutu ditetapkan di Puskesmas :
a. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,
diimplementasikan ,dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari system manajemen
mutu dan kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan
dan harapan sasaran / pasien.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop
(minilokakarya), Pertemuan, diskusi, email, SMS, memo dan media
lain yang tepat untuk melakukan komunikasi.
BAB IV
TINJAU MANAJEMEN
27
Cebongan
A. Umum :
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam
setahun.
B. Masukan tinjauan managemen meliputi :
1) Hasil audit
2) Umpan balik pelanggan
3) Kinerja proses
4) Pencapaian sasaran mutu
5) Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6) Tindak lanjut terhadap kebijakan mutu
7) Perubahan terhadap Kebijakan Mutu
8) Perubahan yang perlu dilakukan terhadap system manajemen
mutu / system pelayanan
C. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen
adalah peningkatan efektifitas system manajemen mutu,
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan
dan identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan
sumber daya yang perlu dilakukan.
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyedia sumber daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya
yang dibutuhkan untuk penyelenggara pelayanan di Puskesmas.
Penyedia sumber daya meliputi sumber daya manusia, sarana dan
prasarana(infrastruktur), dan lingkungan kerja.
B. Manajemen sumber daya manusia
1. Penyediaan sumber daya manusia
Sumber daya manusia Puskesmas terdiri dari Pegawai
Negeri Sipil (PNS) dan Pegawai Non Pegawai Pegawai Negeri
Sipil (Non PNS). Pemenuhan pegawai di lakukan analisa model
28
Cebongan
Daftar Susunan Pegawai (DSP) Puskesmas dan dihitung

berdasarkan kebutuhan tenaga kesehatan dengan
membandingkan jumlah tenaga kesehatan dengan standar
yang ada di tetapkan oleh kepala puskesmas.
2. Proses rektrumen
Proses pengangkatan, pemindahan, dan pemberhentian
pegawai PNS ditetapkan berdasarkan ketentuan /peraturan
perundang-undangan. Pengangkatan, pemindahan, dan
pemberhentian pegawai non PNS dilakukan melalui usulan
Kepala Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kota.
3. Proses kredensial
Proses kredensial terhadap sumber daya manusia
Puskesmmas dilakukan dengan melakukan analisis pegawai
dengandengan berdasar pada persyaratan kopetensi yang
ditetapkan untuk masing-masing posisi yang ada.
4. Proses pelatihan dan peningkatan kopetensi
Kepala Puskesmas berkewajiban untuk menyediakan
kesempatan bagi seluruh sumber daya manusia yang ada di
Puskesmas untuk dapat mengikuti proses pelatihan dalam rangka
peningkatan kopetensi.
5. Pola ketenagaan UPT Puskeksmas Cebongan
Untuk menyusun analisa tenaga kesehatan pada Puskesmas
Cebongan terdapat tahap penyusunan strategi perencanaan
SDM kesehatan danproses penentuan kebutuhan tenaga
kesehatan.Dalam tahap penyusunan strategi perencanaan
SDM kesehatan dilakukan proses pengumpulan data dan
studi Pustaka mengenai standar kebutuhan tenaga kesehatan.
Sedangkan tahap penentuan kebutuhan tenaga kesehatan
meliputi penentuan model DSP Puskesmas, analisis jumlah
tenaga kesehatan, dan penentuan status tenaga kesehatan.
1) Strategi Perencanaan SDM
29
Cebongan
Untuk melakukan perencanaan kebutuhan SDM kesehatan,

di wilayah UPT Puskesmas Cebongan tahun 2016 yang
meliputi jumlah tenaga kesehatan berdasarkan Puskesmas di
dasarkan luas wilayah, jumlah penduduk data geografis,
serta studi pustaka untuk menentukan standar kebutuhan
tenaga kesehatan yaitu model DSP Puskesmas
berdasarkan Kepmenkes No.81 Tahun 2004.
Perencanaan kebutuhan SDM Kesehatan dikelompokkan
menjadi tiga kelompok besar, yaitu perencanaan kebutuhan
pada tingkat institusi, perencanaan kebutuhan pada tingkat
wilayah, dan perencanaan kebutuhan untuk bencana. Dalam
proses perencanaan SDM Kesehatan perlu memperhatikan :
a. Penyesuaian rencana kebutuhan SDM Kesehatan
dengan kebutuhan pembangunan kesehatan baik
kebutuhan lokal, nasional maupun global.
b. Pendayagunaan SDM Kesehatan diselenggarakan secara
merata, serasi, seimbang dan selaras oleh pemerintah,
masyarakat dan dunia usaha. Dalam upaya
pemerataannya perlu memperhatikan keseimbangan
antara hak dan kewajiban perorangan dengan kebutuhan
masyarakat.
c. Penyusunan rencana harus berdasarkan pada sasaran
nasional upaya kesehatan dari rencana pembangunan
kesehatan menuju Indonesia sehat.
d. Pemilihan metode perhitungan kebutuhan SDM Kesehatan
di dasarkan pada kesesuaian metode dengan
kemampuan dan keadaan daerah masing- masing.
2) Proses Penentuan Kebutuhan Tenaga Kesehatan
Dalam proses penentuan kebutuhan tenaga kesehatan,

peneliti mengkategorikan Puskesmas pada setiap wilayah
dan menganalisa jumlah tenaga kesehatan untuk menentukan
status tenaga kesehatan pada Puskesmas .
30
Cebongan
a. Penentuan model DSP Puskesmas:

Puskesmas Cebongan memiliki 3 wilayah kelurahan
dengan jumlah penduduk kecamatan dengan jumlah
penduduk lebih dari 19249 jiwa . Model DSP
Puskesmas ditentukan dari data kepadatan penduduk
yang disesuaikan dengan kategori Puskesmas pada
Kepmenkes No.81 Tahun 2004. Puskesmas di daerah
perkotaan merupakan Puskesmas yang memiliki
penduduk yang agak padat dan kunjungan cukup tinggi
dengan output Puskesmas 60.000 orang/tahun. Model
DSP Puskesmas menunjukkan jenis kegiatan di
setiap Puskesmas perkotaan sebanyak 31 dan
jumlah SDM yang dibutuhkan sebanyak 40 orang.
Sedangkan data yang dibutuhkan untuk menganalisis
dan memetakan tenaga kesehatan pada UPT
Puskesmas Cebongan adalah jenis kegiatan yang
berdasarkan pada jenis yang berdasarkan Struktur
Organisasi Puskesmas Yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kota Salatiga dan juga PERMENKES N0 75
tahun 2014 dan KEPMENKES NO 81 tahun 2014
Sehingga didapatkan jenis-jenis kegiatan sebanyak 41
jenis kegiatan.UPT Puskesmas Cebongan merupakan
model Puskesmas perkotaan dengan rawat Inap, IGD
dan Poned sehingga didapatkan model DSP seperti
tabel dibawah ini.
TABEL I
DSP menurut KEPMENKES NO 81 TAHUN 2004
NO Jenis Kegiatan Jenis Tenaga Jumlah Keterangan
1 Kepala Puskesmas Dokter/Sarjana 1
Kesehatan
2 Kasubag SKM 1
31
Cebongan
3 R/R,Perencana,Ev D2/D3 Statistik 1 Unit Tata

4 Bendahara dan Ur umum SMEA/SMA 2 Usaha
5 Supir SMTP 2 (administrasi)
6 Penjaga Puskesmas/Pramu SD 1
7 Bagian Kartu Poli Pekarya 1 Khusus
8 Polklinik Umum Dokter Umum 2 bekerja di
9 Poliklinik umum Perawat 1 poliklinik
10 Pliklinik Umum Pekarya 1 membantu
11 Kamar Suntik Perawat 1 pemeriksan
12 Unit Gawat Darurat Perawat 4 dokter bagian
13 Poliklinik Gigi Dokter Gigi 1 anamnesa
14 Poliklinik Gigi Perawat Gigi 1 Unit 3
15 KIA - KB Bidan 2
16 KIA – KB Pekarya 1 Unit 2
17 Kesehatan gizi keluarga Akademi gizi 1
18 UKGS Dokter Gigi - Tugas rangkap
19 UKS Perawat 1
20 Perkesmas Bidan 1
21 Radiologi APRO 1 Unit 6
22 Laboratorium Analis Kimia 1
23 Apotik Ass Apotik 1
24 Apotik Juru obat 1
25 Pencegahan dan Pemb Entomolog 1 Unit 1
Peny - 1
27 Surveilance Epidomolog 2
Imunisasi
28 PSM Bidan 1 Unit 4
29 Kesling dan Penyuluh Sanitarian 2
30 JPKM D 3 Ekonomi/D 3 1 Terlatih JPKM
Askes
31 Pustu Perawat 2
JUMLAH 40
Catatan :
32
Cebongan
Kegiatan Perkesmas, Posyandu dan kegiatan lapangan lain dilaksanakan

secara terpadu dalam tim.
TABEL II
DSP menurut PERMENKES NO 75 Tahun 2014

NO JENIS TENAGA JUMLAH KETERANGAN
1 Kepala Puskesmas 1 Dokter/Sarjana
Kesehatan
2 Dokter umum/dokter 2
pelayanan primer
3 Dokter gigi 1
4 Perawat 8
5 Bidan 7
6 Tenaga Kesehatan 2
Masyarakat
7 Tenaga Kesehatan 1
Lingkungan
8 Ahli tenaga Laboratorium 1
Medik
9 Tenaga Gizi 2
10 Tenaga Kefarmasian 2
11 Tenaga Administrasi 3
12 Pekarya 2
Jumlah 32
b. Analisis Jumlah Tenaga Kesehatan

Dari dua model DSP diatas dilakukan analisis
perbandingan jumlah tenaga kesehatan yang ada pada
UPT Puskesmas Cebongan berdasarkan Kepmenkes No
81 tahun 2004 dan Permenkes No 75 tahun 2014 dengan
jumlah tenaga dan kegiatan yang ada di UPT Puskesmas
Cebongan. Dari penggabungan ke dua model DSP
tersebut didapatkan DSP UPT Pskesmas Cebongan
seperti :
33
Cebongan
Kondisi Riil DSP UPT Puskesmas Cebongan

NO Jenis Kegiatan Jenis Tenaga Jumlah Keterangan
Berdasarkan Riil
Kepmenkes No 81
tahun 2014
1 Kepala Puskesmas Dokter/Sarjana 1 Dokter
Kesehatan
2 Kasubag SKM 1 SMA
3 R/R,Perencana,Ev D2 / D3 Statistik - -
4 Bendahara dan ur umum SMEA/SMA
dan Kepegawaian
a. Bendahara rutin 1
SMA
b. Bendahara
- - -Tugas
Pendapatan
rangkap
Perawat Gigi
c. Bendahara BOP
-Tugas
- - Rangkap
Radiolog
d. Urusan umum dan
kepegawaian
1
SMA + Pekarya
5 Supir APMD 1
6 Penjaga SD 3 SD
7 Bagian Kartu Poli Pekarya 2 -1 orang
SMP bag
kartu
-1 orang
SMA bag
Administrasi
9 Promkes SKM Tugas

rangkap
dokter gigi
10 Simpus Rekam Medis 1
34
Cebongan
11 Ruangan Pemeriksaan Dokter umum 1

Umum
12 Ruangan Pemeriksaan Perawat 3
umum
13 Ruangan Pemeriksaan Gigi Dokter Gigi 2
dan Mulut
14 Ruangan Pemerikssaan Perawat gigi 3
Gigi dan Mulut
15 Ruangan Kesehatan Ibu Bidan 2
dan KB
16 Kesehatan gizi keluarga Akademi gizi 1
17 Ruangan Kesehatan Anak Bidan 2
dan Imunisasi
18 UKGS Dokter gigi Tugas
rangkap
19 UKS Perawat Tugas
rangkap
perawat gigi
20 Perkesmas Perawat 1 Semua
perawat
melakukan
perkesmas 1
orang
koordinator
21 Radiolog APRO 2
22 Laboratorium Analis Kimia 3
23 Apotik Apoteker 1
24 Apotik S 1 Farmasi 1
25 Apotik Ass apotek 1
26 Pencegahan dan Entomolog - -
Pemberantasan penyakit
27 Surveilance Epidemolog - bidan
28 Imunisasi Perawat/Bidan 1 bidan
29 PSM Bidan - -
30 Kesling dan Penyuluh Sanitarian 2 -
31 JPKM/Bendahara JKN D 3 Ekonomi/D 3 - Tugas
Askes rangkap
perawat
35
Cebongan
32 Pustu Perawat 2
33 Pustu Bidan 1
34 Pustu bag pendaftaran dan STM 1
administrasi
35 Unit Gawat Darurat Perawat 4
36 Unit Gawat Darurat Dokter 4 Rangkap
dengan
Rawat Inap
dan poned
37 Rawat Inap Perawat 5
38 Poned Bidan 6
39 Gizi klinik dan Rawat Inap Akademi gizi Tugas
rangkap
dengan gizi
masyarakat
40 Dapur SMA 1 Laundry dan
Makan
pasien rawat
Inap
41 Cleaning Servis SMA 4
JUMLAH 64
c. Penentuan Status Tenaga Kesehatan

Analisis data kebutuhan tenaga kesehatan pada
Puskesmas menjadi dasar dalam penentuan status
kebutuhan tenaga kesehatan.
Keadaan Ketenagaan UPT Puskesmas Cebongan

Berdasarkan Analisa Beban Kerja Tahun 2015
N0 NAMA PENDIDIKKA JENIS HASIL ABK
N KETENAGAA
36
Cebongan
N
1 Dr .Benita S1 kedokteran Kepala 1
Noffritasari puskesmas
Dr .Afrida putrid S1 kedoktrn Dokter umum 2
3 Dr .andreas
Data keadaan dan kebutuhan ketenagaan

N0 Jenis Tersedia dibutuhkan Kesenjangan
keterangan
1 Dokter umum 4 5 2
2 Dokter gigi 2 4 2
3 Perawat 10 10 0
4 Perawat gigi 3 5 2
5 Bidan 9 9 0
6 Analisis 3 3 0
7 Apoteker 0 1 1
8 Tenaga teknis 4 6 2
kefsrmasian
9 Gizi 1 2 1
10 Sanitarian 2 2 0
11 Rekam medik 0 1 1
12 Ka subang 0 0 1
TU
13 Petugas loket 4 6 2
14 Tenaga 0 3 3
administrasi
15 Sopir 1 1 0
16 Tenaga 8 6 2
kebersihan
Dari table di atas ,dapat dilihat adanya kesenjagan antara kondisi yang
ada dengan kebutuhan ketengaan:
37
Cebongan
C. INFRASTRUKTUR
a. Penyediaan Infrastruktur
Kepada puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya
infastruktur yang di perlukan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
puskesmas. Sumber daya infastruktur meliputi gedung kerja,
peralatan perkantoran, peralatan kesehatan, dan peralatan
penunjang pelayanan di puskesmas.
Pemenuhan kebutuhan infastruktur dilakukan dengan melakukan
analisis kebutuhan infastruktur dengan mengacu pada peraturan
perundangan yang ada, untuk selanjutnya mengajukan usulan
kebutuhan infastruktur Puskesmas kepada Dinas Kesehatan Kota
atau dengan pengadaan secara langsung oleh Puskesmas.
b. Pemeliharaan Infrastruktur
Seluruh Karyawan Puskesmas berkewajiban untuk melakukan
pemeliharaan terhadap semua infastruktur yang ada di Puskesmas di
bawah koordinasi penanggung jawab barang Puskesmas.
Monitiring terhadap pelaksanaan pemeliharaan infastruktur
Puskesmas di lakukan oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung
jawab barang.
c. Rencana Pengembangan
Kondisi infastruktur UPT Puskesmas Cebongan saat ini dan
rencana pengembangan 5 tahun kedepan (2016-2020), dapat dilihat
dalam lampiran.
C. LINGKUNGAN KERJA
Seluruh karyawan Puskesmas berkewajiban untuk menciptakan dan
memelihara lingkungan kerja yang aman, hijau, dan bersih, serta
mengupayakan penghematan dalam penggunaan sumber daya
energy ( air, listrik) yang ada.
38
Cebongan
Monitoring terhadap pemeliharaan lingkungan kerja dilakukan oleh

Kepada Puskesmas dan Penanggung jawab Kesehatan
Lingkungan.
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses, dan
Pengukuran Kinerja
Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat disusun
berdasarkan rencana strategis (Renstra) Dinas Kesehatan Kota
yang mengacu pada Rensta Pemerintah Kota Salatiga. Proses
39
Cebongan
perencanaan ini di awali dari adanya Rencana Usulan Kegiatan

(RUK) dari masing-masing upaya yang bersumber pada :
 Survey harapan dan kebutuhan pelanggan terhadap upaya
esensial maupun upaya pengembangan .
 Proses SDM dan MMD yang di lakukan di masing-masing
kelurahan.
 Capaian penilaian kinerja tahun lalu.
RUK UKM akan dibawa ke proses perencanaan Tingkat
Puskesmas (PTP) untuk di hasilkan RUK Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas agar busa di usulkan ke
badan legislatif kota Salatiga oleh Dinas Kesehatan Kota
Salatiga. Ketika usulan tersebut sudah di setujui, maka di
susunlah Rencan Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
menyesuaikan pada anggaran yang di tetapkan oleh
Pemerintah Daerah. Selanjutnya RPK tersebut di tetapkan
sebagai Plan Of Action (POA) yang berisi rincian kegiatan-
kegiatan yang akan dilaksanakan disertai uraian pembiayaan.
Pengukuran kinerja adalah suatu upaya untuk melakukan
penilaian hasil kinerja/prestasi Puskesmas. Pelaksnaan
pengukuran dimulai dari tingkat Puskesmas, sebagai instrumen
mawas diri karena setiap Puskesmas melakukan penilaian
kinerja secara mandiri, kemudian Dinas Kesehatan Kota
Salatiga melakukan verifikasi hasilnya.
Pengukuran kinerja mengacu pada Peraturan Walikota
Salatiga No. 42 Tahun 2009 tentang standar pelayanan minimal
bidang Kesehatan Kota Salatiga dan Renstra Dinas Kesehatan
Kota Salatiga.
Adapun aspek penilaian meliputi Upaya Kesehatan wajib
sesuai dengan kebijakan nasional, dimana penetapan jenis
pelayanan disusun oleh Dinas Kesehatan Kota dan Upaya
kesehatan pengembangan antara lain penambahan upaya
kesehatan atau penerapan pendekatan baru (inovasi) upaya
40
Cebongan
kesehatan dalam pelaksanaan pengembangan program

kesehatan yang dilaksanakan di Puskesmas.
2. Penyelengaraan UKM
Penyelenggaraan Kesehatan Masyarakat diberikan melalui 5
(lima) upaya esensial dan upaya pengembangan. Upaya yang
dimaksud adalah :
1) Upaya Promosi Kesehatan (Promkes) dan UKS
 UKGS
 Poskestren
 Kesehatan olahraga
 Kesehatan Lansia
 PHBS
2) Upaya KIA / KB
 Kesehatan Ibu
 Kesehatan Anak
 Layanan KB
 PKPR
3) Upaya Gizi Masyarakat
4) Upaya Kesehatan Lingkungan (Kesling)
5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Masyarakat
 TB Paru
 Kusta
 ISPA/Pneumonia
 Diare
 DBD
 HIV/AIDS, VCT, IMS
6) Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Perkesmas)
7) Upaya Pengembangan : Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
C. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

a. Pemantauan dan pengukuran
41
Cebongan
1) Kepuasan UKM
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang
berfokus pada pelanggan, maka sasaran dan masyarakat di
harapkan berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan
kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna dan masyarakat tidak
hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas,
tetapi juga terhadap upaya perbaikan mutu.
Puskesmas Cebongan dalam kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja UKM yang bertujuan untuk kepuasan pelanggan maka
melaksanakan kegiatan:
a. Survey
Dilakukan survey yang bertujuan untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat tentang perbaikan kinerja UKM. Dengan
instrument yang telah di tentukan maka survey dilakukan di
enam kelurahan Wilayah kerja Puskesmas Cebongan dengan,
sasaran masyarakat. Tokoh masyarakat dll. Dari hasil survey
masing-masing upaya mereka, menganalisis, disebut rencana
tindaklanjut perbaikan dan ditindak lanjuti. Semua kegiatan
laporan ke PJ UKM, Kepala Puskesmas dan di
dokumentasikan
b. Pertemuan langsung dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya nasyarakat dan atau sasaran.
Pertemuan dilakukan pada waktu rapat koordinasi kader
kesehatan, pertemuan forum kelurahan siaga dll. Dari
pertemuan tersebut disampaikan hasil kegiatan UKM yang
telah dilaksanakan dan di umpan balikan kepeserta
pertemuan, peserta memberikan masukan –masukan untuk
perbaikan kinerja UKM dan dicatat dalam buku notulen Binwil.
Petugas melaporkan kegiatan ke PJ UKM dan Kepala
Puskesmas untuk rencana perbaikan, semua kegiatan
didokumentasikan.
42
Cebongan
2) Audit Internal
Upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah
mencapai sasaran-sasaran/indiktir-indikator yang ditetapkan.
Hasil temuan audit internal disampaikan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan Manajemen mutu,
Penanggung jawab UKM dan pelaksana kegiatan sebagai dasar
untuk melakukan perbaikan kinerja. Jika ada permasalahan
dalam temuan audit internal yang tidak bisa di tangani oleh
kepala puskesmas dan karyawan maka permasalahan tersebut
dirujuk ke Dinas Kesehatan Kota untuk ditindak lanjuti.
Tahapan dalam audit internal yang dilakukan UPT
Puskesmas Cebongan adalah sebagai berikut:
I. Tahap I : Penyusunan program yang akan diaudit, membuat
jadwal audit, menyiapkan instrument audit
II. Tahap II : Pengumpulan data, dilakukan dengan menggunakan
instrument yang disusun berdasarkan standart/kriteria missal
SOP.
III. Tahap III : Analisa data audit, perumusan masalah, perioritas
masalah dan rencan tindak lanjut audit.
IV. Tahap IV: Pelaporan dan diseminasi hasil audit. Hasil audit
internal menjadi salah satu bahan yang dibahas di Rapat
Tinjauan Manajemen (RTM) Puskesmas yang dilakukan
minimal 2 kali dalam setahun.
3) Pemantauan dan pengukuran proses
Kinerja UKM wajib dimonitor dan dievaluasi dengan
menggunakan indicator yang jelas sebagai dasar perbaikan
penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan kegiatan. Indicator
sebagai dimaksud, sebagai tercantum dalam lampiran pedoman
ini.
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pengukuran kinerja adalah suatu upaya untuk melakukan
penilaian hasil/kinerja Puskesmas. Pelaksanaan pengukuran
43
Cebongan
dimulai dari tingkat Puskesmas, sebagai instrument mawas diri

karena setiap puskesmas melakukan penilaian kinerjanya secara
mandiri, kemudian dinas kesehatan kabupaten / kota melakukan
verivikasi hasilnya.
Pengukuran kinerja dilakukan sesuai dengan peraturan
Walikota Salatiga No 42 Tahun 2009 tentang standar pelayanan
minimal bidang kesehatan yang selaras dengan rencana strategis
Dinas Kesehatan Kota dan Renstra Puskesmas.
Adapun aspek penilaian meliputi :
i. Upaya kesehatan esensial sesuai dengan kebijakan
nasional, dimana penetapan jenis pelayanannya disusun
oleh Dinas Kesehatan Kota.
ii. Upaya kesehatan pengembangan antara lain
penambahan upaya kesehatan atau penerapan
pendekatan baru (inovasi) upaya kesehatan dalam
pelaksanaan pengembangan program kesehatan yang
dilaksanakan di Puskesmas.
b. Pengendalian jika ada yang tidak sesuai
Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara
berkesinambungan, jika hasil upaya/kegiatan yang tidak mencapai
target dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif
maupun tindakan preventif.
c. Analisa Data
Sasaran / indicator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun
sebagai tolak ukur upaya perbaikan mutu dan kinerja. Peningkatan
kinerja pelayanan. Sebagai akibat adanya upaya perbaikan mutu
dan kinerja penyelenggaraan pelayanan. Dalam pelaksanaan
perbaikan mutu jika timbul kejadian atau hal-hal yang perlu dikoreksi
maka dilakukan analis data untuk mengetahui akar penyebab
masalah oleh Kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu dan
pelaksana.
d. Peningkatan Berkelanjutan
44
Cebongan
Setelah mengetahui akar penyebab masalah maka ada

pembahasan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai yaitu
berupa tindakan korektif dan preventif sebagai dasar pelaksanaan
kegiatan perbaikan.
e. Tindakan Korektif
Upaya perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian
atau hasil yang tidak sesuai. Kejadian atau hasil yang tidak sesuai
tersebut dianalisa untuk menentukan akar penyebab masalah, untuk
kemudian dilakukan tindakan korektif. Tindakan korektif tersebut
dilakukan untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang tidak
sesuai, agar tidak terulang kembali.
f. Tindakan Preventif
Upaya preventif dilakukan dengan mengantisipasi kemungkinan
terjadinya hasil yang tidak sesuai.
B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
1. Pelayanan Klinis berorientasi
Kebutuhan pasien perlu diperhatikan, diupayakan dan
diperlukan sesuai dengan misi dan sumber daya yang tersedia di
Puskesmas. keterangan yang didapat tentang kebutuhan pasien
tidak dapat dipenuhi, maka dapat dilakukan rujukan ke fasilitas
kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pasien dan petugas
sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan
puskesmas, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah
mencerminkan penerapan upaya keselamatan pasien, terutama
dalam identifikasi pasien.
Ketika pasien diterima di Puskesmas, untuk memperoleh
pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam
menetapkan alasan kenapa pasien perlu mendapat pelayanan
klinis di puskesmas.
Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang
dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana
layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang jelas
45
Cebongan
sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar

pelayanan yang ditetapkan. Luaran klinis tergantung dari ketepatan
dalam penyusunn rencana layanan yang sesuai dengan kondisi
pasien dan standar pelayanan klinis.
Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh
Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan yang di butuhkan oleh pasien.
Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu
memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan yang
akan diberikan, dan juka diperlukan di tuangkan dalam dokumen
informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas.
untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaan harus
dicatat dalam rekam medis pasien.
2. Penunjang Pelayanan Klinis
a) Pelayanan Laboratorium
1) Pelayanan laboratorium bersedia tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hokum
dan peraturan yang berlaku.
2) Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan.
3) Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan
hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan,
penerimaan, pengambilan dan penyimpanan specimen,
pengelolaan reagen pelaksanan pemeriksaan, penyampaian
hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta
46
Cebongan
pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun

(B3).
4) Ada prosedur pelaporan hasil tes diagnostic yang kritis.
5) Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari
selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan
presisi hasil.
6) Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk
interpretasi dan pelaporan dan hasil laboratorium.
7) Pengendalian mutu dilakukan, ditindak lanjuti dan
didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium.
8) Program keselamatan (safety) derencanakan, dilaksanakan,
dab di dokumentasikan
b) Layanan Kefarmasian
1) Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi
kebutuhn pasien
2) Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan dalam
jumlah yang memadai
3) Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu
kebijakan dan prosedur yang efektif
4) Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan,
penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta
penatalaksanaan obat kadaluwarsa/rusak
5) Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang
diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu
harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
6) Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses
dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
7) Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman
bilamana disimpan diluar farmasi.
3. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
a) Penilaian indicator kinerja klinis
47
Cebongan
Indicator kinerja klinis UPT Puskesmas Cebongan adalah

seperti dalam Laporan Pedoman ini.
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Pengukuran pencapaian keselamatan pasien dilakukan
minimal dua kali dalam setahun dalam Rapat Tinjauan
Manajemen dengan membandingkan angka insiden keselamatan
yang terjadi dengan indicator keselamatan pasien yang telah
ditetapkan.
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan terhadap
semua Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), yaitu cedera atau hasil
yang tidak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena
kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical
management). Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak
menimbulkan cidera, maka kejadian ini disebut dengan Kejadian
Tidak Cidera (KTC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yaitu
terjadi jika hamper saja dilakukan kesalahan dalam penanganan
klinis, tetapi kesalahan tersebut tidak jadi dilakukan. Keadaan-
keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat tidur
yang tidak dilengkapi dengan pengaman, lantai lantai yang licin
yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi menimbulkan
cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan
cidera (KPC).
d) Analisis dan tindak lanjut
Analisis dan tindak lanjut terhadap insiden Keselamatan
Pasien dibahas bersama dalam Rapat Tinjauan Manajemen
untuk mendapatkan alternative pemecahan masalah dan rencana
tindak lanjutnya dalam rangka perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
e) Penerapan manajemen risiko
Dalam pelaksanaan pelayanan klinis perlu selalu diterapkan
pentingnya manajemen resiko, baik yang bersifat preventif
48
Cebongan
maupun korektif, demi perbaikan dan peningkatan mutu

pelayanan klinis dan keselamatan pasien.
49
Cebongan
BAB VII
PENUTUP
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan
pelanggan atau pasien. Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi
pemakai jasa pelayanan kesehatan,maupun penyelenggara pelayanan
kesehatan.
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan.
Dan banyaknya kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari
kebutuhan akan pelayanan kesehatan.
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan
tenaga pelayanan. Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi
kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem
pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas
pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar
yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yg tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan
dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian ketenagaan sarana dan
pengendalian mutu pelayanan puskesmas, agar Puskesmas dapat
menjalankan fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik
kinerja pelayanan proses pelayanan maupun sumberdaya yg digunakan.
Demikian Pedoman Mutu ini dibuat dan telah disyahkan oleh
Kepala Puskesmas untuk dapat dijadikan acuan dalam bertindak dan
mengambil keputusan dalam rangka pelaksanaan dan peningkatan secara
berkelanjutan system manajemen mutu Puskesmas.
50
Cebongan
Lampiran :
1. Kebijakan Teknis Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Rencana Pengembangan Infrastruktur
3. Indicator Kinerja UKM
4. Indicator Kinerja UKP

Pedoman Pengendalian Mutu PKM Cebongan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pengendalian Mutu PKM Cebongan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Mutu UPT Puskesmas

STRUKTUR ORGANI SASI

BENDAHARA RUTI N BENDAHARA SETOR AN

BE NDAH AR A BOK BENDAHARA BARANG PONE D

K E SE HATAN GI GI &M UL UT R AWAT INAP

H IV/AI DS, I MS, VCT

Kesehatan anda kepedulian kami

4) Memberikan pelayanan yang ber mutu kepada masyarakat

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

Pembiayaa APBN APBD I APBD II

Dalam Pemenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,

2. Preventif, adalah suatu kegiatan pencegahahn terhadap suatu

Dengan standar yang telah ditetapkan tersebut maka diharapkan

- Survey harapan dan kebutuhan pelanggan terhadap upaya

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis:

Dalam Permenkes RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas,

Dengan standar yang telah ditetapkan tersebut maka diharapkan

- Survey harapan dan kebutuhan pelanggan terhadap upaya

RUK Upaya akan dibahas bersama dengan RUK Administrasi

Prosedur alur pelayanan standar rawat jalan di UPT Puskesmas

Para pengunjung / pelanggan bisa menanyakan alur

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

b. Undang Undang Nomor 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

E. ISTILAH DAN DEVINISI

5. Pelanggan adalah setiap orang yang datang ke Puskesmas untuk

KEBIJAKAN TEKNIS PENINGKATAN MUTU DAN

1. Kepala Puskesmas dan seluruh Penanggung jawab Pelayanan Klinis

proses dan outcome dan indikator-indikator pencegahan dan

5. Perancangan system/proses pelayanan memperhatikan butir-butir

f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada

Pedoman Mutu UPT Puskesmas

3) Tim Mutu memeriksa dokumen yang telah disusun oleh

Keterangan : A: Admen, I: Bab I, 001 : no urut penomeran,

Keterangan : 900: kode keuangan, SK: Surat Keputusan, A:

b. Upaya dengan kode B

1. Bab IV, (B/IV)

3. Bab VI, (B/VI)

4. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan

5. Untuk urutan penomoran dokumen upaya, dimulai dari

SOP Upaya KIA : SOP/B/IV. KIA/011/03/2013

SK Upaya Gizi : 440/ SK/B/IV.Gizi/004/04/2013

a) Pelayanan klinis kode : C

b) Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP

1) Pengguna dokumen yang akan melakukan perubahan

Kepala MENGESAHKAN DOKUMEN

C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI

MENYUSUN REKAM IMPLEMENTASI

MENYIMPAN REKAM IMPLEMENTASI

B. Fokus pada sasaran pasien :

Kepala Puskesmas yang meliputi Kebijakan Mutu Pelayanan Klinis

D. Perencanaan Sistem Menejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

E. Tanggung Jawab dan Wewenang

2) Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan

F. Wakil Manajemen mutu / Penanggung Jawab Manajemen Mutu

A. Penyedia sumber daya

Daftar Susunan Pegawai (DSP) Puskesmas dan dihitung

Untuk melakukan perencanaan kebutuhan SDM kesehatan,

2) Proses Penentuan Kebutuhan Tenaga Kesehatan

Dalam proses penentuan kebutuhan tenaga kesehatan,

a. Penentuan model DSP Puskesmas:

3 R/R,Perencana,Ev D2/D3 Statistik 1 Unit Tata

Kegiatan Perkesmas, Posyandu dan kegiatan lapangan lain dilaksanakan

DSP menurut PERMENKES NO 75 Tahun 2014