RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulomas Timur K No 2 Kayu Putih

Pulo Gadung Jakarta Timur

Kode Pos 13210

Email :

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN TENTANG TRANSFUSI DARAH

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Menimbang : a. Bawa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan rumah Sakit Kartika Pulo Mas,

Maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Transfusi Darah yang bermutu tinggi;

b. bahwa agar pelayanan transfusi Darah di Rumah Sakit Kartika Pulo Mas dapat ter-

laksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas

sebagai landasan penyelenggaraan pelayanan Transfusi Darah di Rumah Sakit

Kartika Pulo Mas;

C. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu

Di tetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Kartika Pulo Mas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 Tahun 2014 tentang

Unit transfusi darah, bank darah rumah sakit, dan jejaring pelayanan transfusi darah

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan

Darah;

.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan ;

Peratama : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS TENTANG KEBIJAKAN

PELAYANAN TRANSFUSI DARAH RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS.

Kedua : Kebijakan pelayanan Transfusi Darah Rumah Sakit Kartika Pulo Mas sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

Ketiga : Keputusan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan adanya

pencabutan.

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Keputusan Direktur ini, maka

akan ditinjau kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Jakarta

Pada tanggal :

Direktur,

dr.Atmadhilaa Rafitasari, B.Med.Sci,MARS

RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

Jl. Pulomas Timur K No 2 Kayu Putih

Pulo Gadung Jakarta Timur

Kode Pos 13210

Email :

LAMPIRAN

KEPTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KARTIKA PULO MAS

NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

KEBIJAKAN PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

Kebijakan Umum

1. Peralatan di unit harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
2. Pelayanan di unit harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien.
3. Semua petugas unit wajib memiliki izin sesuai drngan ketentuan yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan dalam K3
(Keselamatan dan Kesehatan Kerja)
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang
berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
6. Pelayanan unit dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus

1. Setiap permintaan darah harus berdasarkan atas permintaan dokter

2. Pelayanan Unit Transfusi Darah (UTD) harus selalu erorientasi kepada mutu dan keselamatan
pasien.
3. Unit Transfusi Darah (UTD) dipimpin oleh dokter spesialis Patologi Klinik.
4. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan di bidang transfusi darah yang diselenggarakan oleh Palang Merah Indonesia (PMI).
5. Darah untuk pasien kelompok “ cito ” akan diprioritaskan daripada pasien yang tidak tergolong
 “ cito “
6. Dokter bertugas memutuskan pemberian, pengawasan dan pemriksaan lebih lanjut.
7. Sebelum melakukan transfusi darah, pasien harus melalui serangkaian pemeriksaan kelayakan.
8. Pada pelaksanaan transfusi darah dilaksanakan secara aman dan meminimalkan resiko transfusi.
 PENGAMBILAN DARAH ATAU KOMPONEN DARAH KE
PALANG MERAH INDONESIA ( PMI )
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
/SPO/LAB/RSKPM/ /2016 00

STANDAR PROSEDUR Tanggal Terbit Ditetapkan :

OPERASIONAL Tgl/bln/tahun Rumah Sakit Kartika Pulo Mas
Direktur :

dr.Atmadhilla Rafitasari, B.Med.Sci,MARS

PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
DIBUAT OLEH
 DAFTAR ISI

A. PENDAHULUAN ...........................................................................................................
B. LATAR BELAKANG .......................................................................................................
C. TUJUAN .......................................................................................................................
1. Tujuan Umum .......................................................................................................
2. Tujuan Khusus ......................................................................................................
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ................................................................
1. Pelayanan Laboratorium ......................................................................................
2. Sumber Daya Manusia (SDM) ...............................................................................
3. Fasilitas dan Peralatan Laboratorium ...................................................................
4. Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan ...................................................
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ..............................................................................
1. Pelayanan Laboratorium ....................................................................................
2. Sumber Daya Manusia (SDM) ..................................................................................
3. Fasilitas dan Peralatan Laboratorium .....................................................................
4. Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan .....................................................
F. SASARAN ......................................................................................................................
1. Pelayanan Laboratorium ...........................................................................................
2. Sumber Daya Manusia (SDM) .....................................................................................
3. Ruang dan Fasilitas serta Alat ....................................................................................
4. Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan .......................................................
G. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN .................................................................
H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN .................................................
I. PENCATATAN PELAPORAN DAN TINDAK LANJUT ..........................................................
 BAB I
DEFINISI

Dalam pelayanan darah Rumah Sakit Kartika Pulo Mas ini, yang dimaksud dengan :

A. Transfusi adalah proses pelayanan darah atau komponen darah dari seseorang (donor) ke orang
lain (resipien). Definisi ain adalah suatu proses pekerjaan memindahkan darah dari orang yang
sehat kepada orang yang sakit.Transfusi darah merupakan suatu prosedur yang berpotensi
bahaya, dengan potensi resikonya, terutama dalam hal reaksi hemolitik dan infeksi yang
ditransmisikan melalui darah. Perlu ditetapkan suatu prosedur untuk memastikan bahwa darah
yang diberikan benar dan bahwa semua reaksi simpang yang mungkin terjadi ditangani dengan
segera sesuai dengan konsep keselamatan pasien.
B. Laboratorium Rumah Sakit Kartika Pulo Mas adalah suatu unit pelayanan di RUMAH Sakit Kartika
Pulo Mas yang bertanggung jawab sebagai verifikator proses pengurusan permintaan darah ke
PMI dan tempat menyimpan darah sementara.
C. Permintaan darah adalah rangkaian kegiatanperencanaan darah oleh DPJP (Dokter Penanggung
Jawab Pelayanan), Pengisian formulir permintaan transfusi darah, Penerimaan formulir
permintaan transfusi oleh perawat dan diteruskan ke UTD PMI Salemba Jakarta Pusat.
D. Pengambilan darah adalah rangkaian kegiatan yang meliputipengambilan darah dari
laboratorium oleh perawatan.
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Waktu Pelayanan
Rumah Sakit Kartika Pulo Mas menyediakan pelayanan darah 24 jam.
B. Tempat pelayanan
Diruang sampling Laboratorium
C. Kualifikasi Staff
Berdasarkan sistem pelayanan yang dilaksanakan, dibutuhkan hanya analis laboratorium saja.
D. Sarana dan prasarana
Peralatan:
 Cool box
 Lemari pendingin yang sudah terkontrol suhunya
E. Jenis pelayanan
 Memverifikasi ulang formulir permintaan darah dan sampel crossmatch, serta
penerimaan darah dari PMI.
 Melakukan pemeriksaan golongan darah (blood typing)
 Menyimpan darah sementara sebelum diambil oleh perawat.

Jenis-jenis golongan darah menurut Lansteiner

 Gol darah A : Mempunyai antigen A dan antibodi B

 Gol darah B : Mempunyai antigen B dan antibodi A
 Gol darah O : Tidak mempunyai antigen A dan B tetapi mempunyai antibodi A dan B
 Gol darah AB : Tidak mempunyai antibodi A dan B tetapi mempunyai antigen A dan B
 Selain itu dikenal juga golongan darah Rhesus yaitu (-)/Negatif dan Rhesus (+)/positif
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Prosedur

Prosedur Pemesanan Darah

1. Dokter memutuskan bahwa seorang pasien memerlukan trasfusi darah/komponen darah,

setelah menimbang risiko dan manfaatnya.
2. Dokter memberikan instruksi pemberian darah/komponen darah di lembar instruksi yang
meliputi tipe darah (termasuk pesanan khusus), volume darah, kecepatan pemberian, obat
premedikasi apabila diperlukan.
3. Dokter atau perawat menjelaskan perlunya pemberian transfusi darah kepada pasien,
termasuk risiko dan manfaatnya, serta meminta pasien menandatangani informed consent
bila setuju.
4. Dokter menuliskan/mengisi form pemesanan darah ke PMI.
5. Formulir permintaan darah diisi secara lengkap, ditandatangani oleh dokter jaga ruangan
dan dinilai kelengkapanya oleh perawat ruangan.
6. Perawat mengambil sampel darah didalam spuit 3-5 cc darah di masukkan ke tabung
vacutainer EDTA.Pada sampel ini harus ditempelkan label yang kuat bertuliskan nama
lengkap pasien (sesuai formulir), tanggal lahir, nomor rekam medik, tanggal pengambilan
sampel, dan ruang perawatan lalu memberikanya kepada keluarga pasien. Bila pasien belum
pernah periksa golongan darah maka perawat akan mengambil sampel cek golongan darah
saat pengambilan sampel crossmatch lalu diantar ke laboratorium.
7. Perawat menginformasikan kepada keluarga pasien untuk membawa darah yang diurus
sesuai instruksi perawat.
8. Perawat mengarahkan keluara pasien ke laboratorium untuk dilakukan verifikasi ulang dan
sampel crossmatch.
9. Petugas laboratorium menyerahkan kembali permintaan darah beserta sampel crossmatch
kepada keluarga pasien untuk dibawa ke UTD PMI dengan menyertakan cool box.
10. Petugas laboratorium menginformasikan kepada keluarga pasien yang akan mengurus
darah, bila sudah medapatkan darah dari PMI maka keluarga pasien harus membawa darah
dengan menggunakan cool box ke laboratorium terlebih dahulu
11. Setelah darah diterima petugas laboratorium, darh disimpan di kulkas darah.

Prosedur Pengambilan Darah ke Laboratorium.

1. Setelah keluarga pasien mengantarkan darah ke laboratorium, maka petugas laboratorium

langsung menghubungi perawat yang meminta darah tersebut.
2. Perawat ruangan langsung menuju laboratorium untuk segera mengambil darah pasien
tersebut
3. Petugas laboratorium menyerahkan darah sesuai kebutuhan pada saat itu, bila masih ada
sisa kantong darah disimpan dulu dikulkas darah laboratorium, dan diambil kembali pada
 saat akan digunakan lagi. Bila kantong darah belum diambil semua, maka formulir
permintaan darah tetap berada di laboratorium, sampai kantong darah sudah diambil
semua oleh perawat.
4. Perawat dan petugas laboratorium mencocokkan nomor darah dengan formulir, lalu
mencatat pada buku expedisi pengambilan darah.
5. Perawat mebawa darah pasien ke ruangan wajim menggunakan cool box

Prosedur Pemberian Darah dan Komponen Darah

1. Sebelum kontak dengan pasien perawat melakukan cuci tangan 6 langkah dan kenakan sarung
tangan.
2. Siapkan alat-alat dalam troli :
a. Perlengkapan pemasangan kanul dan blood set.
b. Darah atau produknya (sesuai kebutuhan) yang sudah di crossmatch.
c. Label bukti crossmatch PMI.
d. Cairan normal saline (NaCl 0,9 %).
e. Blood warmer.
f. Formulir catatan keperawatan dan catatan terintegrasi.
g. Tiang infus.
3. Perawat melakukan identifikasi pasien.
4. Lakukan double cek dengan perawat lain tentang :
a. Instruksi Dokter
b. Nama pasien dan golongan darah pasien.
c. Jenis, jumlah darah dan nomornya harus sesuai antara formulir permintaan, formulir
crossmatch, dan yang tertulis di kantong darah dan cek tanggal dan jam kadaluarsa.
5. Lakukan observasi keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital seperti :
tekanan darah, pernapasan, suhu sebelum dilakukan pemberian transfusi.

Prosedur Pemberian Transfusi Darah Dan Komponen Darah oleh Perawat :

1. Perawat melakukan prosedur pemasangan infus dengan menggunakan blood set.

2. Alirkan cairan NaCl 0,9% untuk bilas sebanyak 50 ml, dengan menggunakan blood set.
3. Berikan darah/produknya sesuai instruksi dokter dan atur tetesanya.
4. Lakukan spuling menggunakan NaCl 0,9% dengan menggunakan set biasa bila terjadi tetesan
transfusi tidak lancar.
5. Rapikan pasien dan alat-alat, buang sampah sesuai tempatnya.
 B. Qualiti Control (Pemantauan Mutu)
Kejadian Reaksi Transfusi

Judul KejadIAN Reaksi Transfusi

Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Definisi Operasional Reaksi transfusi diharapkan yang terjadi akibat transfusi darah, dalam
bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfusi, hemolysisi akibat
golongan darah tidak sesuai, atau gangguan sstem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Bagian/Unit Unit Laboratorium
Person in Charge Kepala Unit
Kebijakan Mutu Cepat, Tepat, Komunikatif dan Terpadu
Rasionalisasi Pelaksanaan Kejadian Reaksi Transfusi membantu pemulihan pasien
secara cepat dan tepat
Formula Kalkulasi Tidak terjadi reaksi transfusi
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi
Denumerator Jumlah seluruh kantong darah yang sudah ditransfusikan ke pasien
Kriterian Inklusi Pasien rawat inap, rawat gawat darurat, ICU
Kriteria Eksklusi Pasien rawat jalan
Metodologi Pengumpulan Retrospektif
data
Tipe Pengukuran Struktur
Sumber Data Laporan Keperawatan
Waktu Pelaporan Tanggal 10 setiap bulan
Frekwensi Pelaporan Satu Bulan Sekali
Target Kinerja 0,01
Jumlah Sampel Total Populasi
Area Monitoring Ruang Keperawatan
Rencana Komunikasi ke staff Morning briefing
Referensi SK Direktur No /SK/DIR/ /RSKPM/ /Tahun
Efektifitas Penggunaan darah yang sudah di crossmatch

Judul Efektifitas penggunaan darah yang sudah di crossmatch

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Penggunaan darah dan produk darah dengan efisien
Definisi Operasional 1.Darah yang sudah di crossmatch adalah darah atau produk darah
yang sudah dilakukan crossmatch dan direncanakan untuk di
transfusikan ke pasien
2.Penilaian dilakukan pada saat pasien akan pulang atau meninggal
dunia
3. Total Populasi
4. Eksklusi : Pasien pulang paksa sebelum di transfusi
Bagian/Unit Unit Laboratorium
Person In Charge Kepala Unit
Kebijakan Mutu Cepat, Tepat, Komunikatif dan Terpadu
Rasionalisasi Pelaksanaan Efektifitas Penggunaan darah membantu efisiensi
Formulasi Kalkulasi Tidak terdapat darah yang tidak diginakan
Numerator Jumlah kantong darah atau produk darah yang tidak di gunakan
Denuminator Jumlah seluruh kantong darah dan produk darah yang sudah
dilakukan crossmath dan direncanakan untuk ditransfusikan ke pasien
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap, rawat gawat darurat, ICU
Kriteria Eksklusi Pasien pulang paksa sebelum transfusi
Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
Tipe Pengukuran Struktur
Sumber Data Laporan Keperawatan
Waktu Pelaporan Tanggal 10 setiap bulan
Frekwensi Pelaporan Satu bulan sekali
Target Kinerja < 10%
Jumlah Sampel Total Populasi
Area Monitoring
Rencana komunikasi ke staf Morning Briefing
Referensi SK Direktur No /SK/DIR/ /RSKPM/ /tahun
Tentang Panduan Pelayanan Darah RS Kartika Pulo Mas

C. Evaluasi
Evaluasi diklakukan terhadap :
1. Data hasil monitoring
 Data hasil monitoring dikumpulkan, dianalisa, disajikan dalam bentuk grafik,
kemudian didokumentasikan setiap bulan pada rapat komite mutu.
 Data dibandingkan dari bulan kebulan
 Data dibandingkan dengan standar atau nilai yang diharapkan dari setiap indikator /
parameter yang diukur.
 Analisa dilakukan untuk mencari penyebab dari penyimpangan yang ditemukan dari
proses pengumpulan data.
 D. Penyimpanan Darah Transfusi

NO Jenis Komponen Darah SUHU 0C BERTAHAN

0 0
1 Whole Biood (WB) 2 C–6 C 35 Hari
2 Packed Red Cell (PRC) 20C – 60C 35 Hari

E. Perhatian Khusus
a. Pemberiantransfusi darah whole blood atau packed red cell dapat langsung diberikan
dengan menggunakan blood warmer.
b. Pemberian FFP tidak boleh lebih dari 4 jam.
c. Darah yang tidak digunakan harus disimpan di blood bank refrigerator.
d. Set transfusi tidak boleh lebih dari 24 jam (ganti set baru setelah transfusi selesai)
e. Sesudah transfusi, lakukan pemeriksaan laboratorium sesuai instruksi Dokter.
f. Konfirmasikan ke Dokter tentang obat sebelum dan sesudah dilakukan transfusi.
g. Tidak diperkenankanmemasukkan zat tambahan (obat-obatan) kedalam darah.
h. Jika dilakukan transfusi 2 kantong atau lebih, ambil satu persatu dari laboratorium, kecuali
transfusi TC, semua kantong dapat diambil sekaligus.
 BAB IV

DOKUMENTASI

Daftar formulir yang digunakan adalah :

 Formulir pemeriksaan laboratorium

 Formulir permintaan transfusi darah
 Formulir observasi khusus
 Formulir persetujuan transfusi

Direktur,

Rumah Sakit Kartika Pulo Mas

dr.Atmadhilla Rafitasari, B.Med.Sci,MARS