PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Jenis Hb GDP /GD 2 HDL / Uric Ureum Widal Lain - Lain -
Jam PP LDL / Acid 2 2
VLDL
10.6 154 MGDL

2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain – lain :

Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia :
No Indicators score
1 Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan2
perubahan jumlah dan jenis makanna yang dikomsusikan
2 Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3 Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4 Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum – minuman2
beralkohol setiap harinya
5 Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga2
tidak dapat makan makanan yang keras
6 Tidak terlalu mempunyai cukup uang untuk membeli4
makanan
7 Lebih sering makan sendirian 1
8 Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 31
kali atau lebih setiap harinya
9 Mengalami penurunan berat badan 5 kg dalam enam2
bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup2
untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 21

Interpretations :
0-2 : Good 3-5: Moderate nutritional risk 6> : High nutritional risk

Lampiran Form 2 :
 1. Pengkajian Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap 1
1) Apakah klien mengalami susah tidur? TIDAK
2) Ada masalah atau banyak fikiran? YA
3) Apakah klien murung atau menangis sendiri? TIDAK
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir? YA
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih
Pertanyaan Tahap 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1kali dalam 1 bulan? YA
2) Ada masalah atau banyak fikiran? YA
3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain?YA
4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?TIDAK
5) Cenderung ,mengurung diri? YA
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah emosional ada
atau ada gangguan emosional
Kesimpulan : Gangguan Emosional Bermasalah
Lampiran Form 3 :
2. Pengkajian Tingkat Kerusakan Intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner)
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini :
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 1 Tanggal berapa hari ini ?
1 2 Hari apa sekarang ?
1 3 Apa nama tempat ini?
1 4 Dimana alamat anda ?
1 5 Berapa umur anda ?
1 6 Kapan anda lahir ?
1 7 Siapa Presiden Indonesia?
1 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
1 10 Kurangi 3 dari 10 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, secara menurun.
Jumlah B=7, S=3

Interpretasi :
Salah 0-3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6-8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9-10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : fungsi intelektual utuh

Lampiran Form 4 :
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Kognitif Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Klien
1 Orientasi 3 3 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 2015, Hari : Selasa
Musim : Penghujan, Bulan: Juni
Tanggal: 9
2 Orientasi 4 4 Dimana sekarang kita berada ?
Negara : Indonesia, Propinsi :
Jawa Timur, Kabupaten/Kota:
Malang
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (misal:
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien,
menjawab:
Kursi 2. Meja 3. Kertas
4 Perhatian dan3 3 Meminta klien berhitung mulai
Kalkulasi dari 100 kemudian kurangi 7
sampai 5 tingkat.
Jawaban :
93 2) 86 3)79 4) 72 5)65

5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi

ketiga objek pada poin ke-2 (tiap
poin nilai 1)
 6 Bahasa 7 7 Menanyakan pada klien tentang
benda (sambil menunjukkan benda
tersebut).
Bulpoin
Kursi
Minta klien untuk mengulangi
kata berikut : “tidak ada, dan, jika,
atau tetapi”
Klien menjawab : Bulpoin dan kursi
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin).
“Tutup mata anda”
Perintahkan kepada klien untuk
menulis kalimat dan
Menyalin gambar 2 segi lima yang
saling bertumpuk.

Total Nilai 23 23

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 – 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : gangguan kognitif sedang
Lampiran Form 5
Pengkajian kecemasan (GeriatricbAnxiety Scale)
Nilai
Tidak
No Pertanyaan Pernah Jarang Sering Ket
pernah
(1) (2) (3)
(0)
1 Apakah anada merasa
jantung berdebar kencang
dan kuat?
2 Apakah nafas anda pendek?
3 Apakah anda mengalami
gangguan pencernaaan?
4 Apakah anda merasa
seperti hal yang tidak
nyata atau diluar diri
anda sendiri?
5 Apakah anda merasa
seperti kehilangan
kontrol?
6 Apakah anda takut
dihakimi oleh orang lain?
7 Apakah anda malu / takut
dipermalukan?
8 Apakah anda sulit untuk
tidur?
9 Apakah anda kesulitan
untuk tettap tertidur /
tidak nyenyak?
10 Apakah anda mudah
tersinggung?
11 Apakah anda mudah
marah?
12 Apakah anda mengalami
kesulitan berkonsentrasi?
13 Apakah anda mudah
terkejut?
14 Apakah anda kurang
tertarik dalam melakukan
sesuatu yang anda
senangi?
15 Apakah anda merasa
 terpisah atau terisolasi
dari orang lain?
16 Apakah anda merasa
seperti pusing / bingung?
17 Apakah anda sulit untuk
duduk diam?
18 Apakah anda merasa
terlalu khawatir?
19 Apakah anda tidak bisa
mengendalikan
kecemasan anda?
20 Apakah anda merasa
gelisah, tegang?
21 Apakah anda merasa
lelah?
22 Apakah anda merasa otot
– otot tegang?
23 Apakah anda mengalami
sakit punggung, sakit
leher, atau otot kram?
24 Apakah anda merasa
hidup anda anda tidak
terkontrol?
25 Apakah anda merasa
sesuatu yang menakutkan
akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara
penilaiannya adalah dengan sistem skoring tersebut yaitu :
Nilai 0 = tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = pernah, Nilai 3 = sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengidentifikasikan
semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0 – 18 : level minimal dan kecemasan => skor : 14
Nilai 19 – 37 : kecemasan ringan
Nilai 38 – 55 : kecemasan sedang
Nilai 56 – 75 : kecemasan berat
Lampiran Form 6
PengkajianDepresi
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983)
dalam Golongan Nursing , 2006
Pertanyaan Jawaban
 N Y Tdk Hasil
o a
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dankesenanga 1 0 0
n
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Andaseringmerasabosan 1 0 0
5. Andamemilikimotivasi yang baiksepanjangwaktu 0 1 1
6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluarmelakuka 1 0 1
n sesuatu hal
10 Anda merasa memiliki banyak masalah denganingatan anda 1 0 1
.
11 Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 0
.
12 Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
.
13 Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
.
14 Anda merasa tidak punya harapan 1 0 0
.
15 Anda berfikir bahwa orang lain lebih dari diri anda 1 0 0
.
4

Interpensi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan deperesi

Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
AlatSkrining yang dapatdigunakanuntukmengkajifungsi social lansia
N SKOR
URAIAN FUNGSI
o E
1. Sayapuasbahwasayadapatkembalipadakeluarga
(teman-teman) ADAPTIONO
sayauntukmembantupadawaktusesuatumenyusahkans WTH
1
aya
2. sayapuasdengancarakeluarga (teman-teman) PARTNERSHI 2
 sayamembicarakansesuatudengansayadanmenungkap
P
kanmasalahdengansaya
3. Sayapuasdengancarakeluarga (teman-teman)
sayamenerimadanmendukungkeinginansayauntukmel GROWTH 2
akukanaktifitas / arahbaru
4. Sayapuasdengankeluarga (teman-teman)
sayamengekpresikanefekdanberesponterhadapemosi- AFFECTION 2
emosisayasepertimarah, sedih / mencintai
5. Sayapuasdengancarateman-
temansayadansayamenyediakanwaktubersama-sama
RESOLVE 2
KategoriSkor :
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab :
1). Selalu :skore2 2). Kadang-kadang :
1 3). Hampirtidakpernah : skore0
TOTAL 9
Interpretasi :
<3 = Disfungsiberat
4-6 = Disfungsisedang
>6 = Fungsibaik=>skor 9

Lampiran form 8
Pengkajian keseimbangan
No Instruksi Penilaian (TINETI BALANCE) SKOR
1 Posisi Duduk
Belajar atau slide di kursi 0

Stabil dan aman

1

2 Berdiri dari kursi

Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1

Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan

3 Usaha untuk berdiri

 Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
Mampu, lebih dari 1 upaya 1

Mampu dalam satu kali upaya

4 Berdiri dari kursi ( segera dalam 5 detik pertama)

Tidak kokoh ( goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
Kokoh, tetapi dengan alat bantu ( walker atau tongkat, pegangan
sesuatu) 1
Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan

5 Keseimbangan berdiri
Tidak kokoh (goyah, tidak stabil) 0
Berdiri dengan kaki melebar ( jarak antara kedua kaki > 4 inci )
atau menggunakan alat bantu ( walker atau tongkat, pegangan 1
sesuatu)
Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan
6 Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin,
kemudian pemeriksa mendorong perlahan tulang dada subyek 3x
dengan telapak tangan
Mulai terjatuh 0
Goyah/sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri
Kokoh berdiri (stabil) 1
7 Berdiri dengan mata tertutup
Tidak kokoh (goyah,sempoyongan)
Berdiri kokoh (stabil)
0
8 8.1 berbalik 3600
a. tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0

b. dapat melanjutkan langkah (berputar)

8.2 berbalik 3600

c. tidak kokoh (goyah,sempoyongan)

d. Berdiri kokoh (stabil)

9 Duduk ke kursi
Tidak aman ( kesalahan mempersepsikan jarak, langsung 0
menjatuhkan diri ke kursi)
Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan
 Aman, gerakan perlahan-lahan
1
10 Merlakukan perintah untuk berjalan
Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan
Tidak ragu-ragu, mantap, aman
0
11 11.1 ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
- kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
tinggi >5 cm
-konstan dan tinggi langkah normal
b. kaki kiri:
- kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu
tinggi > 5 cm
- konstan dan tinggi langkah normal
11.2 Panjang langkah kaki:
a. Kaki kanan
- langkah pendek tidak melewati kaki kiri
-melewati kaki kiri
b. Kaki kiri
-langkah pendek tidak melewati kaki kanan
-melewati kaki kanan
12 Kesimetrisan langkah
Panjang langkah kaki kanan dan kiri tidak sama
Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama
13 Kontinuitas langkah kaki
Menghentkan langkah kaki diantara langkah (langkah-berhenti-
langkah)
Langkah terus menerus / berkesinambungan
14 Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
Penyimpangan jalur yang terlalu jauh
Penyimpangan jalur ringan /sedang/ alat bantu
Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu
15 Sikap tubuh saat berdiri
Terhuyun-huyun, butuh alat bantu
Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut flekski/ kedua tangan dilebarkan
Tubuh stabil , tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan
16 Sikap berjalan

Tumit tidak menempel pada lantai sepenuhnya

Tumit menyentuh lantai

TOTAL SKOR 12
Tinetti Balance + Tinetti Gait (1993) 28
Interpretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS

Tanggal /
Nama Data Fokus Masalah
Perawat
Pola Istirahat- Tidur Perubahan pola tidur

S: klien mengatakan sering

terbangun pada malam hari dan
sulit untuk tidur kembali

O : - kebiasaan waktu tidur klien

hanya 5 jam/hari (4 jam /malam, 1
jam/siang)

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang :
 Diagnosa keperawatan / Evaluasi Kemajuan
Masalah Kolaboratif Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Perubahan pola tidur
berhubungan dengan
perubahan lingkungan
ditandai dengan keluhan
verbal tentang kesulitan
tidur, terus-menerus
terjaga.

Kode Status A = Aktif T = Teratasi D = Disingkirkan *T = Tidak

Berubah
Kode Evaluasi S = Stabil M = Membaik *B = Memburuk K=
Kemajuan
*TK = Tidak Ada
Kemajuan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang :
Diagnosa
keperawatan / Tujuan dan Kriteria Tgl/Inisial
Intervensi
Masalah Hasil Perawat
Kolaboratif
Setelah dilakukanZr. N 1. Jangan menganjurkan klien
Perubahan pola tindakan tidur siang apabila berakibat
tidur keperawatan efek negative terhadap tidur
berhubungan diharapkan tidak pada malam hari.
dengan terjadi gangguan pola 2. Tentukan kebiasaan dan
perubahan tidur pada klien. rutinitas waktu tidur malam
lingkungan Kriteria Hasil : dengan kebiasaan klien
ditandai dengan Memahami factor (memberi susu hangat).
keluhan verbal penyebab gangguan 3. Memberika lingkungan yang
tentang kesulitan pola tidur. nyaman untuk meningkatkan
tidur, terus- Mampu menentukan tidur (mematikan lampu,
menerus terjaga. penyebab tidur ventilasi ruang adekuat, suhu
inadekuat. yang sesuai, menghindari
Mampu kebisingan).
menciptakan pola 4. Buat jadwal intervensi untuk
tidur yang adekuat memungkinkan waktu tidur
dengan penurunan lebih lama(memeriksa tanda
terhadap pikiran yang vital, mengubah posisi).
melayang-layang 5. Berikan kesempatan untuk
(melamun). tidur sejenak, anjurkan
Tampak atau latihan saat siang hari,
melaporkan dapat turunkan aktivitas
beristirahat yang mental/fisik pada sore hari.
cukup. 6. Turunkan jumlah minuman
sore. Lakukan berkemih
sebelum tidur.

CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN (SOAP)

Nama Klien :
Ruang :
Tanggal / Jam
Nama / Tanda
/Diagnosa Catatan
Tangan Perawat
Keperawatan
 : klien mengatakan sering terbangun pada Nurhayati
Perubahan pola tidur malam hari dan sulit untuk tidur kembali
berhubungan dengan O : kebiasaan waktu tidur klien
perubahan hanya 5jam/hari (4 jam /malam, 1
lingkungan ditandai jam/siang)
dengan keluhan A : Masalah belum teratasi
verbal tentang P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6
kesulitan tidur, terus-
menerus terjaga.