LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP PENYAKIT
1) Definisi
Diare adalah suatu kondisi dimana seseorang buang air besar dengan
konsistensi lembek atau cair, bahkan dapat berupa air saja dan frekuensinya lebih
sering (biasanya tiga kali atau lebih) dalam satu hari (Depkes RI, 2011).
Diare adalah kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi
karena frekuensi satu kali atau lebih buang air besar dengan bentuk tinja yang
encer atau cair (Suriadi, 2010).
Diare adalah peningkatan keenceran dan frekuensi feses. Diare dapat terjadi
akibat adanya zat terlalu yang tidak dapat diserap di dalam feses (Arif Mutakkim
dan Kumala S, 2011).

2) Etiologi
a. Faktor infeksi
Infeksi enteral : infeksi saluran pencernaan makanan yang meriupakan penyebab
utama diare pada anak. Meliputi infeksi enteral sebagai berikut:
1) Infeksi virus: enterovirus (virus ECHO, coxsaxide, poliomyelitis), adeno-
virus, rotavirus, astrovirus.
2) Infeksi parasit: cacing (ascaris, trichuris, oxyuris, strongyloides); protozoa
(entamoeba histolytica, giardia lamblia, tri chomonas nominis); jamur
(candida albicans).
3) Infeksi parenteral ialah inf eksi di luar alat pencernaan makanan seperti:
otitis media akut (OMA), transilitis/tonsilofaringitis, bronkopneumonia,
ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama pada bayi dan anak
berumur 2 tahun.
b. Faktor malabsorbsi
1) Malabsorbsi karbohidrat
 Disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa)
 Monosakarida (intoleransi glukosa, fraktosa, galaktosa).
 Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering (intoleransi
laktosa).
2) Malabsorbsi lemak
 3) Malabsorbsi protein
c. Faktor makanan (makanan basi, beracun, alergi, terhadap makanan)
d. Faktor psikologis (rasa takut dan cemas), jarang tapi dapat terjadi pada anak
yang lebih besar.

3) Patosfisiologi
Menurut Suriadi (2010), akibat terjadinya diare baik akut maupun kronis
adalah :
a. Meningkatnya motilitas dan cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan
akibat dari gangguan absorbsi dan ekskresi cairan dan elektrolit yang
berlebihan.
b. Cairan, sodium, potasium dan bikarbonat berpindah dari rongga ekstraseluler
kedalam tinja, sehingga mengakibatkan dehidrasi kekurangan elektrolit, dan
dapat terjadi asidosis metabolik.
Diare yang terjadi merupakan proses dari transfort aktif akibat rangsangan
toksin terhadap elektrolit kedalam usus halus. Sel dalam mukosa intestinal
mengalami iritasi dan meningkatnya sekresi cairan dan elektrolit. Mikroorganisme
yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga menurunkan area
permukaan intestinal, perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorbsi
cairan dan elektrolit. Peradangan akan menurunkan kemampuan intestinal untuk
mengabsorbsi cairan dan elektrolit dan bahan-bahan makanan. Ini terjadi pada
sindrom malabsorbsi. Serta meningkatnya motilitas intestinal dapat
mengakibatkan gangguan absorbsi intestinal.
4) Pathway

5) Klasifikasi Diare
Diare diklasifikasikan menjadi diare spesifik dan non spesifik:

a). Diare spesifik

Diare karena infeksi yang spesifik dari bakteri, parasit atau virus tertentu.

b). Diare non spesifik

Diare non spesifik disebabkan oleh pencetus selain infeksi spesifik
tertentu seperti makanan, stress ataupun gizi.
 Berdasarkan lama waktu diare, diare diklasifikasikan sebagai berikut:

a). Diare akut

Diare akut yaitu buang air besar dengan frekuensi yang meningkat dan
konsistensi tinja yang lembek atau cair dan bersifat mendadak datangnya dan
berlangsung dalam waktu kurang dari 2 minggu. Diare akut yaitu diare yang
berlangsung kurang dari 14 hari tanpa diselang-seling berhenti lebih dari 2
hari. Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dari tubuh penderita, gradasi
penyakit diare akut dapat dibedakan dalam empat kategori, yaitu: (1) Diare
tanpa dehidrasi, (2) Diare dengan dehidrasi ringan, apabila cairan yang hilang
2-5% dari berat badan, (3) Diare dengan dehidrasi sedang, apabila cairan yang
hilang berkisar 5-8% dari berat badan, (4) Diare dengan dehidrasi berat,
apabila cairan yang hilang lebih dari 8-10% .

b). Diare persisten

Diare persisten adalah diare yang berlangsung 15-30 hari, merupakan
kelanjutan dari diare akut atau peralihan antara diare akut dan kronik.

c). Diare kronik

Diare kronis adalah diare hilang-timbul, atau berlangsung lama dengan
penyebab non-infeksi, seperti penyakit sensitif terhadap gluten atau gangguan
metabolisme yang menurun. Lama diare kronik lebih dari 30 hari. Diare
kronik adalah diare yang bersifat menahun atau persisten dan berlangsung 2
minggu lebih.

6) Manifestasi Klinik
Menurut Widjaja (2006), tanda dan gejala penyakit diare pada anak yaitu:
a. Anak menjadi cengeng atau gelisah.
b. Suhu badannya meninggi.
c. Tinja menjadi encer, berlendir, atau berdarah.
d. Warna tinja kehijauan akibat bercampur dengan cairan empedu.
e. Anusnya lecet.
f. Gangguan gizi akibat asupan makanan yang kurang.
 g. Muntah sebelum atau sesudah diare.
h. Hipoglikemia (penurunan kadar gula darah)
i. Dehidrasi

7) Anak-anak rentan diare

Penyebab diare lebih rentan terkena pada anak anak dari pada orang dewasa.
Rata-rata orang dewasa menderita diare empat kali setahun. Anak-anak biasanya
memiliki tujuh sampai 15 kasus diare pada saat mereka mencapai usia lima tahun.
Perbedaan ini disebabkan karena penyebab diare lebih rentan terkena oleh anak-
anak karena faktor kebiasaan dan pengetahuan mereka terhadap kebersihan.
Makanan, obat-obatan, atau stres bisa menjadi penyebab penyakit diare. Namun,
penyebab diare kadang-kadang mungkin merupakan sinyal kondisi medis yang
mendasari suatu penyakit lain.
Diare paling rentan terinfeksi pada anak-anak. Diare pada anak seperti diare pada
umumnya biasanya disebabkan oleh virus. Diare pada anak juga jika dikaitkan
dengan muntah dan demam ringan. Sebagian besar kasus diare pada anak, diare
pada bayi mau pun diare pada balita tidak terlalu mengkhawatirkan dan biasanya
pergi sendiri tanpa pengobatan, kecuali cairan tambahan untuk mencegah
dehidrasi. Obat anti diare harus dihindari pada anak-anak untuk beberapa alasan,
salah satunya diare merupakan efek samping yang umum dari minum anti biotik.
Penyebab umum dari diare akut, yang berlangsung kurang dari 14 hari, meliputi:
a) Keracunan makanan. Hampir semua makanan dapat terkontaminasi oleh virus,
bakteri, atau parasit dan menyebabkan keracunan makanan. Makanan juga
dapat membuat sakit jika mereka terkontaminasi dengan pestisida atau racun
lainnya. Gejala yang paling umum dari keracunan makanan meliputi muntah,
diare, kram perut, mual dan demam.
b) Gastroenteritis akut virus adalah masalah yang sangat umum diare pada bayi
dan anak-anak, biasanya disebabkan oleh virus perut, seperti rotavirus. virus
umum lain yang dapat menyebabkan diare termasuk pada balita seperti virus
Norwalk dan adenovirus enterik. Gejala termasuk demam, sakit perut, muntah
dan diare berair. Tidak ada obat untuk mengobati gastroenteritis, tetapi ada
banyak hal yang dapat dilakukan untuk membantu anak sembuh melalui
 penyakit diare pada anak ini, termasuk memberikan cairan tambahan untuk
mencegah dehidrasi.
c) Gastroenteritis enterik protozoa disebabkan oleh parasit. Anak-anak dengan
infeksi ini biasanya memiliki jumlah besar diare tanpa darah, kram perut,
nafsu makan menurun dan penurunan berat badan. Parasit umum yang
menyebabkan diare termasuk Giardia lamblia, yang biasanya menyebar dari
persediaan air yang terkontaminasi, terutama sungai, Cryptosporidium, yang
umumnya ditemukan pada hewan peliharaan dan hewan ternak.
d) Inflamasi diare akut biasanya disebabkan oleh bakteri yang dapat
menyebabkan disentri, dengan tinja berdarah yang berlendir, demam, kram
dan nyeri perut, serta hilangnya nafsu makan. Bakteri yang sering
menyebabkan inflamasi diare pada anak antara lain Shigella, Escherichia coli
yang dapat dikaitkan dengan sindrom uremik hemolitik, Salmonella,
Campylobacter, Yersinia entercolitica, Vibrio kolera dan C. difficile atau diare
pada anak yang paling umum. Pemeriksaan tinja dapat membantu untuk
menentukan apakah diare disebabkan oleh infeksi bakteri, hal itu dilakukan
jika anak anda memiliki gejala disentri.

8) Pentalaksanaan
Secara umum penatalaksanaan diare akut ditujukan untuk mencegah dan
mengobati dehidrasi, gangguan keseimbangan elektrolit, malabsorpsi akibat
kerusakan mukosa usus, penyebab diare yang spesifik, gangguan gizi serta
mengobati penyakit penyerta.
a. Pemberian cairan pada diare dehidrasi murni
1) Jenis cairan
a) Cairan rehidrasi oral :
 Formula lengkap, mengandung (NaCl, NaHCO3, KCl, dan
Glukosa) Seperti oralit, pedyalit setiap kali diare.
 Formula sederhana, hanya mengandung NaCl dan sukrosa atau
karbohidrat lain.
 b) Cairan parenteral
 Cairan I : RL dan NS
 Cairan II : D5 ¼
Salin,nabic. KCL
D5: RL = 4:1+KCL
D5+6cc NaCl 15%+Nabic (7mEq/lt) + KCL
 HSD (half strength darrow)
D ½ 2,5 NS cairan khusus pada diare usia>3bulan.
2) Jalan pemberian cairan
a) Peroral untuk dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi dan bila
anak mau minum serta kesadaran baik.
b) Intragastrik untuk dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi,
tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun.
c) Intravena untuk dehidrasi berat.

3) Jumlah cairan
Jumlah cairan yang hilang didasarkan pada berat badan dan usia anak.

b. Pengobatan dietetik
1) Untuk anak di bawah 1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan berat badan
kurang dari 7 kg, jenis makanannya adalah:
 Susu (ASI dan atau susu formula yang mengandung rendah laktosa
dan asam lemak tak jenuh)
 Makanan setengah padat (bubur susu) atau makanan padat (nasi
tim)
 Susu khusus, sesuai indikasi kelainan yang ditemukan
2) Untuk anak di atas 1 tahun dengan berat badan lebih dari 7 kg. Jenis
makanannya adalah makanan padat atau makanan cair/ susu sesuai dengan
kebiasaan makan di rumah.
9) Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium penting dalam menegakkan diagnosis (kausal) yang
tepat, sehingga dapat memnerikan terapi yang tepat pula (Suharyono, 2004).
Pemeriksaan yang perlu dilakukan pada anak dengan diare, yaitu:
a. Pemeriksaan tinja, baik secara makroskopi maupun mikroskopi dengan kultur
b. Test malabsorbsi yang meliputi karbohidrat (pH, Clini test), lemak, dan kultur
urine.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Identitas
Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, jenis kelamin, tanggal lahir,
umur, tempat lahir, asal suku bangsa, nama orang tua, pekerjaan orang tua,
dan penghasilan.
b. Keluhan utama
Buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali sehari, BAB < 4 kali dan cair
(diare tanpa dehidrasi), BAB 4-10 kali dan cair (dehidrasi ringan/sedang),
BAB > 10 kali (dehidrasi berat). Apabila diare berlangsung < 14 hari maka
diare tersebut adalah diare akut, sementara apabila berlangsung selama 14
hari atau lebih adalah diare persisten (Suriadi, 2010).
c. Riwayat penyakit sekarang
Menurut Suharyono (2004), yaitu:
1) Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, dan timbul diare.
2) Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah. Warna
tinja berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu.
3) Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi dan
sifatnya makin lama makin asam.
4) Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.
5) Apabila pasien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala
dehidrasi mulai tampak.
6) Diuresis: terjadi oliguri (kurang 1 ml/kg/BB/jam) bila terjadi dehidrasi.
Urine normal pada diare tanpa dehidrasi. Urine sedikit gelap pada
dehidrasi ringan atau sedang. Tidak ada urine dalam waktu 6 jam pada
dehidrasi berat.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Menurut Suharyono (2004), yaitu:
1) Riwayat imunisasi terutama campak, karena diare lebih sering terjadi atau
berakibat berat pada anak-anak dengan campak atau yang baru menderita
campak dalam 4 minggu terakhir, sebagai akibat dari penurunan
kekebalan pada pasien.
2) Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan (antibiotik) karena
faktor ini merupakan salah satu kemungkinan penyebab diare.
3) Riwayat penyakit yang sering terjadi pada anak berusia di bawah 2 tahun
biasanya adalah batuk, panas, pilek, dan kejang yang terjadi sebelum,
selama, atau setelah diare.
e. Riwayat nutrisi
Menurut Suharyono (2004), yaitu:
1) Pemberian ASI penuh pada anak umur 4-6 bulan dapat mengurangi resiko
diare dan infeksi yang serius.
2) Pemberian susu formula, apakah dibuat menggunakan air masak dan
diberikan dengan botol atau dot, karena botol yang tidak bersih akan
mudah menimbulkan pencemaran.
3) Perasaan haus, anak yang diare tanpa dehidrasi tidak merasa haus dan
minum seperti biasa. Pada dehidrasi ringan/sedang anak merasa haus dan
banyak minum. Pada dehidrasi berat anak malas minum atau tidak bisa
minum.
f. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

Di rumah
No Jenis aktifitas Di rumah
sakit
1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi
- Jenis
- Porsi
- Keluhan
b. Minum
- Frekuensi
 - Jenis
- Keluhan

2 Pola Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi
- Warna
- Konsitensi
- Keluhan
b. BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan

3 Istirahat Tidur
a. Malam
- Kualitas
- Kuantitas
- Keluhan
b. Siang
- Kualitas
- Kuantitas
- - Keluhan
4 Personal Hygiene
a. Mandi
b. Gosok Gigi
c. Keramas

5 Aktivitas Sehari-hari
a. Kegiatan di waktu
luang
b. Olahraga
g. Konsep Tumbuh Kembang
1. Definisi Tumbuh Kembang
Pertumbuhan merupakan bertambah jumlah dan besarnya sel di
seluruh bagian tubuh yang secara kuantitatif dapat diukur, sedangkan
perkembangan merupakan bertambah sempurnanya fungsi alat tubuh
yang dapat dicapai melalui kematangan dan belajar (Wong, 2000).
Pertumbuhan (growth) berkaitan dengan masalah perubahan
dalam besar jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun
individu, yang bisa diukur dengan ukuran berat (gram, pound,
kilogram), ukuran panjang (cm,meter), umur tulang dan keseimbangan
metabolik (retensi kalsium dan nitrogen tubuh); sedangkan
perkembangan (development) adalah bertambahnya kemampuan
(skill) dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam
pola yang teratur dan dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses
pematangan.(Soetjiningsih. 1998 ).
Pertumbuhan adalah bertambah banyak dan besarnya sel
seluruh bagian tubuh yang bersifat kuantitatif dan dapat diukur;
sedangkan perkembangan adalah bertambah sempurnanya fungsi dari
alat tubuh ( Depkes RI ).
2. Prinsip Pertumbuhan dan Perkembangan
Secara umum pertumbuhan dan perkembangan memiliki
beberapa prinsip dalam prosesnya. Prinsip tersebut dapat menentukan
ciri atau pola dari pertumbuhan dan perkembangan setiap anak.
Prinsip-prinsip tersebut antara lain adalah sebagi berikut
a) Proses pertumbuhan dan perkembangan sangat bergantung
pada aspek kematangan susunan syaraf pada manusia, di mana
semakin sempurna atau kompleks kematangan saraf maka
semakin sempurna pula proses pertumbuhan dan
perkembangan yang terjadi dari proses konsepsi sampai
dengan dewasa.\
b) Proses perkembangan dan pertumbuhan setiap individu adalah
sama, yaitu mencapai proses kematangan, meskipun dalam
proses pencapaian tersebut tidak memiliki kecepatan yang
sama antara individu yang satu dengan yang lain.
 c) Proses pertumbuhan dan perkembangan memiliki pola khas
yang dapat terjadi mulai dari kepala hingga ke seluruh bagian
tubuh atau juga mulai dari kemampuan yang sederhana hingga
mencapai kemampuan yang lebih kompleks sampai mencapai
kesempurnaan dari tahap pertumbuhan dan perkembangan
(Narendra, 2002).

h. Indikator Perkembangan dan Pertumbuhan Anak

1. Pertumbuhan pada anak
a) Berat Badan
Pada masa pertumbuhan berat badan bayi dibagi
menjdai dua yaitu usia 0-6 bulan dan usia 0-12 bulan. Untuk
usia 0-6 bulan berat badan akan mengalami penambahan
setiap seminggu sekita 140 -200 gram dan berat badannya
akan menjadi dua kali berat badan lahir pada akhir bulan ke 6.
Sedang kan pada usia 6-12 bulan terjadi penambahan setiap
seminggu sekitar 40 gram dan pada akhir bulan ke 12 akan
menjadi penambahan 3 kali lipat berat badan lahir.
Pada masa bermain, terjadi penambahan berat badan
sekitar 4 kali lipat dari berat badan lahir pada usia kurang
lebih 2,5 tahun serta penambahan berat badan setiap tahunnya
adalah 2-3 kilogram. Pada masa pra sekolah dan sekolah akan
terjadi penambahan berat badan setiap tahunya kurang lebih 2-
3 kilogram.

 Pada bayi sehat kenaikan berat badan normal:

a) Pada triwulan I adalah sekitar 700-1000 gram/bulan
b) Pada triwulan II sekitar 500-600 gram/bulan
c) Pada triwulan III sekitar 350-450 gram/bulan
d) Pada triwulan IV sekitar 250-350 gram/bulan
Dari perkiraan tersebut, dapat diketahui bahwa pada
usia 6 bulan pertama berat badan akan bertambah
sekitar 1kg/bulan, sementara pada 6 bulan berikutnya
hanya kurang lebih 0,5kg/bulan.
 Pada tahun kedua, kenaikannya adalah kurang lebih
0,25 kg/bulan. Setelah 2 tahun, kenaikan berat badan
tindak tentu.
b) Tinggi badan
Pada usia 0-6 bulan bayi akan mengalami penambahan
tinggi badan sekitar 2,5 cm setiap bulannya. Pada usia 6-12
bulan akan mengalami penambahan tinggi badan hanya sekitar
1,25 cm setiap bulannya.pada akhir tahun pertama akan
meningkat kira-kira 50% dari tinggi badan waktu lahir. Pada
masa bermain penambahan selama tahun ke 2 kurang lebih 12
cm sedangkan penambahan tahun ketiga rata-rata 4-6 cm.
Pada masa pra sekolah, khususnya diakhir usia 4 tahun, terjadi
penambahan rata-rata 2 kali lipat dari tinggi badan waktu lahir
dan mengalami penambahan setiap tahunya kurang lebih 6-8
cm. Pada masa sekolah akan mengalami penambahan setiap
tahunnya.setelah usia 6 tahun tinggi badan bertambah rata-rata
5 cm, kemudian pada usia 13 tahun bertambah lagi menjadi
rata-rata 3 kali lipat dari tinggi badan waktu lahir.
c) Lingkar Kepala
Pertumbuhan pada lingkar kepala ini terjadi dengan
sangat cepat sekitar 6 bulan pertama, yaitu dari 35 -43 cm.
Pada usia-usai selanjutnya pertumbuhan lingkar kepala
mengalami perlambatan. Pada usia 1 tahun hanya mengalami
pertumbuhan kurang lebih 46,5 cm. Pada usia 2 tahun
mengalami pertumbuhan kurang lebih 49 cm, kemudian akan
bertambah 1 cm sampai dengan usia tahun ke tiga bertambah
lagi kurang lebih 5 cm sampai dengan usia remaja.
d) Pertumbuhan gigi
pada masa tumbuh kembang banyak mengalami
perubahan mulai dari pertumbuhan sampai penanggalan.
Pertumbuhan gigi menjadi 2 bagian yaitu bagaian rahang atas
dan bagian rahang bawah.
  Pertumbuhan gigi bagian rahang atas
 Gigi insisi sentral pada usia 8-12 bulan
 Gigi insisi lateral pada usia 9-13 bulan
 Gigi taring atau kakinus paa usia 16-22 bulan
 Molar pertama anak laki-laki pada usia 13-19 bulan
 Molar pertama anak perempuan pada usia 14-18 bulan,
sedangkan molar kedua pada usia 25-33 bulan
 Pertumbuhan gigi bagian rahang bawah
 Gigi insisi sentral pada usia 6-1 bulan
 Gigi insisi lateral pada usia 10-16 bulan
 Gigi taring atau kakinus paa usia 17-23 bulan
 Molar pertama anak laki-laki pada usia 14-18 bulan
 Molar pertama anak perempuan pada usia 23-30-18
bulan
 Molar kedua pada usia 29-31 bulan
e) Organ Penglihatan
Perkembangan organ penglihatan dapat dimuali pada
saat lahir. Pada usia 1 bulan bayi memiliki perkembangan,
yaitu adanya kemampuan melihat untuk mengikuti gerakan
dalam rentang 90 derajat, dapat melihat orang secara terus
menerus, dan kelenjar air mata sudah mulai berfungsi. Pada
usia 2-3 bulan memiliki penglihatan perifer hingga 180
derajat. Pada usia 4-5 bulan kemampuan bayi untuk
memfiksasi sudah mulai pada hambatan 1,25 cm, dapat
mengenali botol susu, melihat tangan saat duduk atau
berbaring, melihat bayangan di cermin, dan mampu
mengakomodasi objek. Usia 5-7 bulan dapat menyesuaikan
postur untuk melihat objek, mampu mengembangkan warna
kesukaan kuning dan merah, menyukai rangsangan visual
kompleks, serta mengembangkan koordinasi mata dan tangan.
Pada usia 7-11 bulan mampu memfiksasi objek yang sangat
kecil. Pada usia 11-12 bulan ketajaman penglihatan mendekati
20/20, dapat mengikuti objek yang dapat bergerak.
 Pada usia 12-14 bulan mampu mengidentifikasi bentuk
geometrik. Pada usia 18-24 bulan mampu berakamodasi
dengan baik.
f) Organ Pendengaran
Setelah lahir, bayi sudah dapat berespons terhadap
bunyi yang keras dan refleks. Pada usia 2-3 bulan mampu
memalingkan kepala ke smping bila bunyi setinggi telinga.
Pada usia 3-4 bulan anak memiliki kemampuan dalam
melokalisasi bunyi dengan makin kuat dan mulai mampu
membuat bunyi tiruan. Pada usia 6-8 bulan mampu berespons
pada nama sendiri. Pada usia 10-12 bulan mampu mengenal
beberapa kata dan artinya. Pada usia 18 bulan mulai dapat
membedakan bunyi. Pada usia 36 bulan mampu membedakan
bunyi yang halus dalam bicara. Pada usia 48 bulan mulai
membedakan bunyi yang serupa dan mampu mendengarkan
yang lebih halus.
g) Organ Seksual
Pertumbuhan organ seksual laki-laki antara lain
terjadinya pertumbuhan yang cepat pada penis pada usia 12-15
tahun, testis pada usia 11-15 tahun, kemudian rambut pubis
pada usia 12-15 tahun. Perkembangan pubertas diawali
dengan beberapa tahap sebagai berikut (Soetjiningsih, 1998).

i. Perkembangan Pada Anak

1. Perkembangan Motorik Halus
a) Masa neonatus (0-28 hari)
Perkembangan motorik halus pada masa ini dimulai
dengan adanya kemampuan untuk mengikuti garis tengah bila
kita memberikan respons terhadap gerakan jari atau tangan.
b) Masa Bayi (28 hari-1 tahun)
 Usia 1-4 bulan
Perkembangan motorik halus pada usia ini adalah dapat
melakukan hal-hal seperti memegang suatu objek,
mengikuti objek dari sisi ke sisi, menvoba memegang dan
 memasukan benda kedalam mulut, memegang benda tapi
terlepas, memerhatikan tangan dan kaki, memegang benda
dengan kedua tangan, serta menahan benda ditangan
walaupun hanya sebentar.
c) Usia 4-8 bulan
Perkembangan motorik halus pada usia ini adalah sudah
mulai mengamati benda, menggunakan ibu jari dan jari
telunjuk untuk memegang, mengekplorasi benda yang sedang
dipegang, mengambil objek dengan tangan tertangkup,
mampu menahan kedua benda di kedua tangan secara
simultan, menggunakan bahu dan tangan sebagai satu
kesatuan, serta memindahkan objek dari satu tangan ketangan
yang lain.
d) Usia 8-12 bulan
Perkembangan motorik halus pada usia ini adalah mencari
atau merainh benda kecil; bila diberi kubus mampu
memindahkan, mengambil, memegang dengan telunjuk dan
ibu jari, membenturkannya, serta meletakkan benda atau
kubus ke tempatnya.
 Masa Anak (1-2 tahun)
Perkembangan motorik halus pada usia ini dapat
ditunjukan dengan adanya kemampuan dalam mencoba,
menyusun, atau membuat menara pada kubus.
 Masa Prasekolah
Perkembangan motorik halus dapat dilihat pada anak,
yaitu mulai memiliki kemampuan menggoyangkan jari-
jari kaki, menggambar dua atau tiga bagian, memilih garis
yang lebih panjang dan menggambar orang, melepas
objek dengan jari lurus, mampu menjepit benda,
melambaikan tangan, menggunakan tanggannya untuk
bermain, menempatkan objek kedalam wadah, makan
sendiri, minum dari cangkir dengan bantuan,
menggunakan sendok dengan bantuan, makan dengan jari,
serta membuat coretan diatas kertas(wong,2000)
2. Perkembangan Motorik Kasar
a) Masa Neonatus (0-28 hari)
Perkembangan motorik kasar yang dapat dicapai pada
usia ini diawali dengan tanda gerakan seimbang pada tubuh
dan mulai mengangkat kepala.
 Masa Bayi (28 hari-1 tahun)
 Usia 1-4 bulan
Perkembangan motorik kasar pada usia ini dimulai
dengan kemampuan mengangkat kepala saat tegkurap,
mencoba duduk sebentar dengan ditopang, mampu duduk
dengan kepala tegak, jatuh terduduk dipangkuan ketika
disokong pada posisi berdiri, kontrol kepala sempurna,
mengangkat kepala sambil berbaring terlentang, berguling
dari terlentang ke miring, kesisi lengan dan tungkai
kurang fleksi, dan berusaha untuk merangkak.
 Usia 4-8 bulan
Usia perkembangan motorik kasar awal bulan ini dapat
dilihat pada pertumbuhan dalam aktivitas, seperti posisi
telungkup pada alas dan sudah mulai mengangkat kepala
dengan melakukan gerakan menekan kedua tangannya.
Pada bulan ke empat sudah mampu memalingkan kepala
ke kanan dan kiri, duduk dengan kepala tegak,
membalikan badan, bangkit dengan kepala tegak,
menumpu beban pada kaki dengan lengan berayun
kedepan dan kebelakang, berguling dari terlentang dan
tengkurap, serta duduk dengan bantuan dalam waktu yang
singkat.
 Usia 8-12 bulan
Perkembangan motorik kasar dapat diawali dengan
duduk tanpa pegangan, berdiri dengan pegangan, bangkit
lalu berdiri, berdiri 2 detik dan berdiri sendiri.
 Masa Anak (1-2 tahun)
 Dalam perkembangan masa anak terjadi perkembangan
motorik kasar secara signifikan. Pada masa ini anak sudah
mampu melangkah dan berjalan dengan tegak. Sekitar
usia 18 bulan anak mampu menaiki tangga dengan cara 1
tangan dipegang. Pada akhir tahun kedua sudah mampu
berlari-lari kecil, menendang bola, dan mulai mencoba
melompat.
 Masa Prasekolah
Perkembangan motorik kasar masa prasekolah ini dapat
diawali dengan kemampuan untuk berdiri dengan satu
kaki selama satu sampai lima detik, melompat dengan
satu kaki, berjalan dengan tumit ke jari kaki, menjelajah,
membuat posisi merangkak, dan berjalan dengan bantuan
(wong, 2000).

3. Perkembangan Bahasa
a) Masa Neonatus (0-28 hari)
Perkembangan bahasa masa neonatus ini dapat
ditunjukan dengan adanya kemampuan bersuara (menangis)
dan bereaksi terhadap suara atau bel.
b) Masa Bayi (28 hari- 1 tahun
 Usia 1-4 bulan
Perkembangan bahasa pada usia ini ditandai dengan
adanya kemampuan bersuara dan tersenyum,
mengucapkan huruf hidup, berceloteh, mengucapkan kata
“oh/ah”, tertawa dan berteriak, mengoceh spontan, serta
bereaksi dengan mengoceh.
 Usia 4-8 bulan
Perkembangan bahasa pada usia ini adalah dapat
menirukan bunyi atau kata-kata, menoleh ke arah suara
atau sumber bunyi, tertawa, menjerit, menggunakan
vokalisasi semakin banyak, serta menggunakan kata yang
terdiri atas dua suku kata dan dapat membuat dua bunyi
vokal yang bersamaan seperi “ba-ba”.
  Usia 8-12 bulan
Perkembangan bahasa pada usia ini adalah mampu
mengucapkan kata “papa” dan “mama” yang belom
spesifik, mengoceh hingga mengatakannya secara
spesifik, serta dapat mengucapkan satu samapai dua kata.
 Masa Anak (1-2 tahun)
Perkembangan bahasa masa anak ini adalah dicapainya
kemampuan bahasa pada anak yang mulai ditandai
dengan anak mampu memiliki sepuluh perbendaharaan
kata; tingginyakemampuan meniru, mengenal, dan
responsip terhadap orang lain; mampu menujukan dua
gambar; mampu mengkombinasikan kata-kata; seta mulai
mampu menunjukan lambaian anggota badan.
 Masa Prasekolah
Perkembangan bahasa diawali dengan adanya
kemampuan menyebutkan hingga empat gambar;
menyebutkan satu hingga dua warna; menyebutkan
kegunaan benda; mengitung; mengartikan dua kata;
mengerti empat kata depan; mengerti beberapa kata sifat
dan jenis kata lainnya; menggunakan bunyi untuk
mengidentifikasi objek, orang, dan aktivitas; menirukan
berbagaibuny kata; memahami arti larangan; serta
merespons panggilan orang dan anggota keluarga dekat.
4. Perkembangan Prilaku atau adaptasi sosial
a) Masa Neonatus (0-28 hari)
Perkembangan adaptasi sosial atau prilaku masa
neonatus ini dapat ditunjukan dengan adanyab tanda-tanda
tersenyum dan mulai menatap muka untuk menegnali
seseorang.
b) Masa Bayi (28 hari-1 tahun)
 Usia 1-4 bulan
Perkembangan adaptasi sosial pada usia ini dapat
diawali dengan kemampuan mengamati tangannya:
tersenyum spontan dan membalas senyum bila di ajak
tersenyum; mengenali ibunya dengan penglihatan,
penciuman, pendengaran, dan kontak; tersenyum pda
wajah manusia; waktu tidur dalam sehari lebih sedikit dari
pada waktu terjaga; membentuk siklus tidur bangun;
menangis bila terjadi sesuatu yang aneh; membedakan
wajah-wajah yang dikenal dan tidak dikenal; senang
menatap wajah-wajah yang dikenalnya; serta terdiam bila
ada orang yang tak dikenal (asing).
 Usia 4-8 bulan
Perkembangan adaptasi sosial pada usia ini antara lain
anak merasa takut dan terganggu dengan keberadaan
orang asing, mulai bermain dengan mainan, mudah
frustasi, serta memukul-mukul lengan dan kaki jika
sedang kesal.
 Usia 8-12 bulan
Perkembangan adaptasi sosial pada usia ini dimulai
dengan kemampuan bertepuk tangan, menyatakan
keinginan, sudah mulai minum dengan cangkir,
menirukan kegiatan orang, bermain bola atau lainnya
dengan orang lain.
 Masa Anak (1-2 tahun)
Perkembangan adaptasi sosial masa anak dapat
ditunjukan dengan adanya kemampuan membantu
kegiatan dirumah, menyuapi boneka, mulai menggosok
gigi serta mencoba mengenakan baju sendiri.
  Masa Prasekolah
Perkembangan adaptasi sosial pada masa prasekolah
adalah adanya kemampuan bermain dengan permainan
sederhana, menangis jika dimarahi, membuat permintaan
sederhana dengan gaya tubuh, menunjukan peningkatan
kecemasan terhadap perpisahan, serta mengenali anggota
keluarga (wong, 2000).

5. Cara Mendeteksi Perkembangan Pada Anak

a) DDST (Denver development screnning test)
DDST adalah satu dari metode skrining terhadap
kelainan perkembangan anak, test sini bukanlah test
diagnostik atau test IQ. DDST memenuhi semua persyaratan
yang diperlukan untuk metode skrining yang baik. Tes ini
mudah dan cepat (15-20 menit), dapat diandalkam dan
menunjukan validitas yang tinggi. Dari beberapa penelitian
yang pernah dilakukan ternyata DDST secara efektif dapat
mengidentifikasikan antara 85-100% bayi dan anak-anak
prasekolah yang mengalami keterlambatan perkembangan,
dan pada “follow up” selanjutnya ternyata 89% dari kelompok
DDST abnormal mengalami kegagalan disekolah 5-6 tahun
kemudian.
b) KPSP (Kuesioner Pra Skrining Perkembangan
KPSP merupakan suatu daftar pertanyaan singkat yang
ditujukan pada orang tua dan dipergunakan sebagai alat untuk
melakukan skrining pendahuluan untuk perkembangan anak
usia 3 bulan sampai 6 tahun. Daftar pertanyaan tersebut
berjumlah 10 nomor yang harus dijawab oleh orang tuaatau
pengasuh yang mengetahui keadaan perkembangan anak.
a. Pemeriksaan fisik
Menurut Suharyono (2004), yaitu:
1) Keadaan umum
a. Baik, sadar (tanpa dehidrasi).
b. Gelisah, rewel (dehidrasi ringan atau sedang).
c. Lesu, lunglai, atau tidak sadar (dehidrasi berat)
2) Berat badan
Menurut Nursalam (2005), anak yang diare dengan dehidrasi biasanya
mengalami penurunan berat badan sebagai berikut:

Tingkat Dehidrasi

Kehilangan Berat Badan Dalam %

Tingkat Dehidrasi
Bayi Anak Besar
Dehidrasi ringan 5% (50 ml/kg) 3% (30 ml/kg)
Dehidrasi sedang 5-10% (50-100 ml/kg) 6% (60 ml/kg)
Dehidrasi berat 10-15% (100-150 ml/kg) 9% (90 ml/kg)

Presentase penurunan berat badan tersebut dapat diperkirakan saat

anak dirawat di rumah sakit. Sedangkan di lapangan, untuk menentukan
dehidrasi, cukup dengan menggunakan penilaian keadaan anak.

3) Kulit
Untuk mengetahui elastisitas kulit, dapat dilakukan pemeriksaan
turgor, yaitu dengan cara mencubit daerah perut menggunakan kedua ujung
jari (bukan kuku). Apabila turgor kembali dengan cepat (< 2 detik), berarti
diare tersebut tanpa dehidrasi. Apabila turgor kembali dengan lambat (= 2
detik), ini berarti diare dengan dehidrasi ringan/sedang. Apabila turgor
kembali sangat lambat (> 2 detik), ini termasuk diare dengan dehidrasi berat.
4) Kepala

Anak berusia di bawah 2 tahun yang mengalami dehidrasi, ubun-ubunnya

biasanya cekung.
 5) Mata

Anak yang diare tanpa dehidrasi bentuk kelopak matanya normal. Apabila
mengalami dehidrasi ringan/sedang kelopak matanya cekung. Apabila
mengalami dehidrasi berat kelopak matanya sangat cekung.

6) Mulut dan lidah

a) Mulut dan lidah basah (tanpa dehidrasi).
b) Mulut dan lidah kering (dehidrasi ringan/sedang).
c) Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi berat).
7) Abdomen
a) Kemungkinan distensi.
b) Mengalami kram.
c) Bising usus yang meningkat.
8) Anus
Apakah ada iritasi pada kulitnya karena frekuensi BAB yang menigkat

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut NANDA (2013), yaitu:
a. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan output yang
berlebihan.
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan output
yang berlebihan.
c. Resiko peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi sekunder
terhadap diare.
d. Ansietas pada anak berhubungan dengan tindakan keperawatan.
e. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
terapi berhubungan dengan pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi
informasi dan keterbatasan kognitif.
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1. Defisit Setelah dilakukan 1. Guidance : 1. Penurunan sirkulasi
volume tindakan Kaji dan pantau volume cairan
cairan dan keperawatan tanda dan gejala menyebabkan
elektrolit selama 1x24 jam dehidrasi dan intake kekeringan mukosa
kurang dari masalah dapat output cairan. dan pemekatan urin.
kebutuhan teratasi dengan Deteksi dini
tubuh kriteria hasil: memungkinkan terapi
berhubungan 1. Tidak terjadi pergantian cairan
dengan dehidrasi segera untuk
output yang 2. TTV dalam memperbaiki defisit.
berlebihan. batas normal
3. Turgor kulit 2. Support : 2. Sebagai upaya
kembali Berikan cairan oral mencapai
elastis dan parenteral keseimbangan cairan
4. Kulit tidak sesuai dengan dan elektrolit dan
kering program rehidrasi. upaya rehidrasi
5. Mukosa bibir cairan yang telah
basah keluar akibat BAB
6. Tidak yang berlebihan.
pucat lagi
3.Teaching 3. Agar keluarga
Ajarkan keluarga mengetahui
untuk sering memberikan air
memberikan minum minum yang sering
air putih pada untuk mengganti
pasien cairan yang hilang.

4.Environment : 4. agar pasien dapat

Buat istirahat dengan
lingkunganyang nyamandan
 tenang dan nyaman. menurunkan
kebutuhan metabolik.

5. Collaboration:
Kolaborasi dengan 5. Mengetahui
analis dan dokter penyebab diare
dalam pemberian dengan pemeriksaan
obat. tinja dan pemberian
obat yang tepat sesuai
hasil laboratorium.
2. Perubahan Setelah dilakukan 1. Guidance : 1. Deteksi dini untuk
nutrisi tindakan Kaji dan pantau pemberian terapi
kurang dari keperawatan pemasukan nutrisi yang tepat dan
kebutuhan selama 1x24 jam makanan dan status memperbaiki defisit.
tubuh masalah dapat nutrisi pasien
berhubungan teratasi dengan
dengan kriteria hasil: 2. Support : 2. Pembatasan diet per
output yang 1) Pasien Pertahankan status oral mungkin
berlebihan. tidak lagi puasa selama fase ditetapkan selama
mual akut (sesuai fase akut untuk
muntah program terapi) dan menurunkan
2) Pasien segera mulai peristaltik sehingga
sudah pemberian makanan terjadi kekurangan
bisa per oral setelah nutrisi. Pemberian
makan kondisi klien makanan sesegera
3) BB mengizinkan mungkin penting
pasien setelah keadaan klinis
kembali klien memungkinkan.
normal

3. Teaching : 3. Agar keluarga

Ajarkan keluarga mengetahui program
 untuk pelaksanaan diet pasien untuk
pemberian makanan memperbaiki status
sesuai dengan nutrisinya.
program diet.

4. Environment : 4. agar pasien dapat

Buat lingkungan istirahat dengan
yang tenang dan nyaman dan
nyaman. menurunkan
kebutuhan metabolik.

5. Collaboration : 5. pemberian makanan

Kolaborasi dengan yang tepat
ahli gizi dalam mempercepat proses
pemberian makanan pemenuhan nutrisi
yang tepat sesuai pasien.
kondisi pasien.
3. Resiko Setelah dilakukan 1. Guidance : 1. Deteksi dini
peningkatan tindakan Kaji dan pantau terjadinya perubahan
suhu tubuh keperawatan suhu tubuh pasien abnormal suhutubuh
berhubungan selama 1x24 jam setiap 2 jam. untuk mengetahui
dengan masalah dapat adanya infeksi,
proses teratasi dengan
infeksi kriteria hasil:
sekunder 1) Suhu 2. Support : 2. Untuk merangsang
terhadap tubuh Berikan pasien pusat pengatur panas
diare. pasien kompres dengan tubuh menurunkan
tidak kompres hangat. produksi panas tubuh.
meningk
at 3. Teaching: 3. Agar keluarga
2) Suhu Berikan pendidikan mengetahui bahaya
tubuh kesehatan kepada suhu tubuh yang
 dalam keluarga tentang meningkat pada diare
batas bahaya suhu tubuh dan dapat waspada.
normal yang meningkat
(36 - pada diare.
37,5’C)
3) Tidak 4. Environment : 4. agar pasien dapat
terdapat Buat lingkungan istirahat dengan
tanda- yang tenang dan nyaman dan
tanda nyaman. menurunkan
infeksi kebutuhan metabolik.
(rubor,
dolor, 5. Collaboration: 5. pemberian obat-
kalor, Kolaborasi dengan obatan penurun panas
tumor, dokter dalam untuk mengurangi
fungtiola pemberian obat- suhu tubuh yang
esa) obatan penurun meningkat pada
panas. pasien.

4. Ansietas Setelah dilakukan 1. Guidance 1. mengurangi rasa

pada anak tindakan Kaji kecemasan takut anak terhadap
berhubungan keperawatan klien terhadap perawat dan
dengan selama 1x24 jam tindakan lingkungan rumah
tindakan masalah dapat keperawatan dan sakit.
keperawatan. teratasi dengan hindari persepsi
kriteria hasil: yang salah pada
1) Mau perawat dan rumah
menerima sakit.
tindakan .
keperawat 2. Support : 2. Kasih saying serta
an Lakukan kontak pengenalan diri
2) Klien sesering mungkin perawat akan
tampak dan lakukan menumbuhkan rasa
tenang komunikasi baik aman pada klien.
 dan tidak verbal maupun non
rewel verbal.

3. Teaching : 3. Pendekatan awal

Libatkan keluarga pada anak melalui ibu
dalam melakukan atau keluarga.
tindakan
keperawatan.

4. Environment 4. agar pasien dapat

Buat lingkungan istirahat dengan
yang tenang dan nyaman dan
nyaman. menurunkan ansietas.

5. Collaboration: 5. Sebagai rangsangan

Kolaborasi dengan sensori pada anak.
orang tua dengan
memberikan
mainan pada anak.

5. Kurang Setelah dilakukan 1. Guidance : 1. Efektivitas

pengetahuan tindakan Kaji kesiapan pembelajaran
keluarga keperawatan keluarga klien dipengaruhi oleh
tentang selama 1x24 jam mengikuti kesiapan fisik dan
kondisi, masalah dapat pembelajaran, mental serta latar
prognosis teratasi dengan termasuk belakang
dan kriteria hasil: pengetahuan pengetahuan
kebutuhan 1) Kelua tentang penyakit sebelumnya.
terapi rga dan perawatan
berhubungan pasien anaknya.
dengan meng
pemaparan etahui 2. Support : 2. Meningkatkan
informasi kondi Jelaskan dan kemandirian dan
terbatas, si tunjukkan cara control keluarga klien
salah penya perawatan perineal terhadap kebutuhan
interpretasi kit setelah defekasi. perawatan diri
informasi pada anaknya.
dan klien
keterbatasan 2) Kelua
kognitif. rga 3. Teaching : 3. Rasional :
klien Jelaskan tentang Pemahaman tentang
bisa proses penyakit masalah ini penting
menje anaknya, penyebab untuk meningkatkan
laskan dan akibatnya partisipasi keluarga
proses terhadap gangguan klien dalam proses
penya pemenuhan perawatan klien
kit kebutuhan sehari-
dan hari dan aktivitas
pence sehari-hari.
gahan
nya 4. Environment : 4. agar keluarga dapat
Buat lingkungan aktif mengikuti
yang tenang dan penkes yang
bersih. diberikan perawat.

5. Collaboration : 5. agar penkes yang

Kolaborasi dengan diberikan dapat
perawat lain dalam berjalan efektif.
memberikan
pendidikan
kesehatan.
Rasional : agar
penkes yang
diberikan dapat
berjalan efektif.
4. Evaluasi
Menurut Wilkinson (2007), evaluasi adalah tindakan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
Tujuan dari evaluasi adalah untuk menentukan kemampuan pasien dalam
mencapai tujuan dan menilai keefektifitasan rencana atau strategi asuhan
keperawatan. Hal-hal yang perlu dievaluasi ialah keefektifitasan asuhan
keperawatan tersebut dan apakah perubahan perilaku pasien sesuai yang
diharapkan. Dalam penafsiran hasil evaluasi disebutkan apakah tujuan tercapai,
tujuan tercapai sebagian, atau tujuan sama sekali tidak tercapai.
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI. (2000). Buku Ajar Diare. Jakarta: Depkes RI Ditjen PPM dan
PLP.
M.C.Widjaya. (2002). Mengatasi Diare dan Keracunan pada Balita. Jakarta: Kawan
Pustaka
Subijanto.M.S, et all. (2003). Manajemen Diare pada Bayi dan Anak. Jurnal hal 506.
Buletin IKA. Surabaya: Bagian IKA FK Unair/ RSUD dr. Soetomo Surabaya bekerja
sama dengan Yayasan Penyelenggara Informasi Pediatri.
Staf Pengajar IKA FK UI. (2000). Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Jakarta: Bagian IKA FK
UI.
Suriadi, S.Kp.,Rita Yuliani,S.Kp., (2001). Asuhan Keperawatan pada Anak. Ed.1.
Jakarta: P.T. Fajar Intrapratama.
Depertemen Kesehatan RI. 2011. Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare. Jakarta:
Ditjen PPM dan PL.
 LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN
KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN : DIARE

DI RSU Dr. Slamet Garut

Untuk memenuhi tugas Praktek Klinik Keperawatan Anak

Di susun oleh :

GIA HISBIAN LADZIANI (AKX.16.167)

HILMI FITRIANI (AKX.16.168)

LANLAN MAULANA YUSUF (AKX.16.172)

MILA WIDIANTI (AKX.16.174)

PUSPITASARI (AKX.16.177)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN UMUM

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BHAKTI KENCANA BANDUNG

2018