PETUNJUK PENYIAPAN DOKUMEN

DOKUMEN untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI

a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI
Bila belum mempunyai kartu anggota :
- Dapat diganti dengan format isian data anggota (dari cabang) yang telah diisi
lengkap.
- NPA dikosongkan saja, akan diisi oleh Komisi P3KGB. (kecuali bila sudah
diperoleh NPA)

b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP)

Sudah jelas

c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)

Sudah jelas, tanda tangan di atas meterai Rp. 6.000.-

d. Borang Data Pribadi (Format 1 )

1. Nama Lengkap : sesuai ijazah (tanpa gelar)
2. No. KTP : sudah jelas
3. NPA PDGI : Nomor Pokok Anggota

a = b = cab c = no pokok anggota

prop
Catatan : Bila belum memiliki KTA, harap mengisi Form KTA dari Cabang; NPA
akan diisi oleh Komisi
4. No Regristrasi STR : sudah jelas (lihat kartu STR yang masih
berlaku)
5. & 6. Tempat & Tanggal Lahir : sudah jelas (sesuai KTP)
7. Jenis Kelamin : 1 atau 2
8. Alamat Rumah : sudah jelas (sesuai KTP)
9. Alm Korespondensi : Sesuai keinginan yang mudah dihubungi
10. Nama Tempat Kerja : Dikosongkan bagi yang tidak bekerja
11. Status Kepegawaian : 1, 2 atau 3

12. Nama Tempat Praktik : - Diisi nama sarana tempat praktik

 - Dikosongkan bila praktik pribadi
13. No Telepon : sudah jelas
14. Ijazah Terakhir : 1 atau 2
No & Tgl Ijazah : sudah jelas
15. Kompetensi : 1 atau 2
Bagi dokter gigi Spesialis ditulis
spesialisnya/keahliannya
16. & 17. No & Tanggal Sertifikat Kompetensi :
Hanya bagi yang sudah mempunyai sertifikat
kompetensi
18., 19. & 20. : Dikosongkan, kecuali drg/drg spesialis yang
lulusan Luar Negeri
21. & 22. : FC bukti setoran/transfer yang telah
dilegalisasi

e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)

- Borang ini diisi dengan kegiatan yang sesuai tanggal berlakunya STR (sejak
diterbitkan hingga berakhirnya STR). Pengisian Borang ini berdasarkan pada
dokumen sertifikat / SK yang mempunyai nilai (SKP).
- Bila baris dalam setiap kegiatan kurang dapat ditambah baris baru.
- 1., 2., 3., & 4. : sudah jelas
- I. KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah : - diisi berdasarkan sertifikat kegiatan yang ada
nilainya (SKP),
- unit P3KGB melegalisasi dan menyocokkan
nilai SKP dgn SK penilaian kegiatan.
b. Publikasi Karya Tulis : - diisi berdasarkan SK hasil penilaian dari
Kolegium yang terkait dengan judul artikel
- unit P3KGB melegalisasi FC SK dari Kolegium
terkait
c. Pengabdian Masyarakat : diisi berdasarkan sertifikat Pengabdian Masyarakat
(yang sesuai dengan kompetensinya)
- II. KEGIATAN PENUNJANG
 a. Kegiatan Ilmiah : - diisi berdasarkan sertifikat kegiatan ilmiah
kesehatan non kedokteran gigi yang ada
nilainya (SKP),
- unit P3KGB melegalisasi dan mengkonfersikan
nilai SKP dengan penilaian di Buku Pedoman
dan Petunjuk Pelaksana P3KGB hal. 24
b. Belajar Mandiri : - diisi berdasarkan SK hasil penilaian dari
Kolegium yang terkait dengan judul artikel
- Unit P3KGB melegalisasi FC SK dari Kolegium
terkait
c. Pengabdian Masyarakat : diisi berdasarkan sertifikat Pengabdian Masyarakat
tentang kesehatan diluar kompetensi

f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)

- Untuk penyusunan FC sertfikat diurutkan sesuai dengan urutan yang tertulis di
format 2 dan format 4
- Untuk memudahkan verifikasi masing-masing FC sertifikat disertai dengan
sertikat aslinya yang nantinya akan dikembalikan ke dokter gigi yg bersangkutan
- Unit/Tim/Komisi melegalisasi sertifikat kegiatan P3KGB dengan mencap dan
tanda tangan
- Bagi drg Sp Unit/Tim/Komisi cukup legalisasi FC sertifikat kegiatan P3KGB,
sedangkan nilai sertifikat akan divalidasi oleh kolegium terkait; persyaratan lain
(mis. Penilaian log book, atau jumlah presentasi kegiatan) menjadi tugas
kolegium terkait

g. FC STR yang masih berlaku

Sudah jelas, Unit/Tim/Komisi melegalisasi FC STR yang masih berlaku. Untuk
memudahkan verifkasi maka STR asli juga disertakan untuk nantinya dikembalikan
kembali ke dokter gigi yg bersangkutan.

h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)

 Perlu ditambahkan :
- Pada lampiran : 1 berkas,
Dalam kurung dijelaskan jumlah lembar sertifikat kegiatan
dan SK / Surat Tugas yang ada nilai SKP nya dalam kurun
waktu berlakunya STR
- Ditambahkan pernyataan :
□ Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk
memperoleh sertifikat kompetensi
□ Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih
lanjut
Selanjutnya diconteng sesuai dengan hasil verifikasi

i. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI

FC bukti setoran/transfer dilegalisasi oleh Unit/Tim

j. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

DOKUMEN untuk REGISTRASI ULANG

k. Copy / salinan Sertifikat Kompetensi yang dilegalisasi dari kolegium
(Dikeluarkan oleh Kolegium terkait)
Kolegium menerbitkan Sertifikat Kompetensi 1 asli akan dikirim ke pemohon dan 1
foto copy / salinan sertifikat kompetensi /salinan asli yang dilegalisasi oleh kolegium
terkait

l. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)
- Diisi oleh sejawat bersangkutan (pemohon) berdasarkan pengetahuan pemohon
yang dapat dipertanggung jawabkan.
- Surat keterangan yang diisi oleh dokter yang mempunyai SIP yang masih
berlaku diatas meterai Rp. 6.000.-

m. FC STR yg masih berlaku

Dilegalisasi oleh Unit/Tim/Komisi

n. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI

 FC bukti setoran/transfer dilegalisasi oleh Unit/Tim

0. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah

(4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

DOKUMEN LAIN
p. Surat Pengantar dari Unit P3KGB ke Komisi (Format 5) dikeluarkan oleh Cabang
setelah persyaratan terpenuhi.
Kesalahan pengetikan seharusnya Surat Pengantar dari Komisi ke Kolegium terkait
format 6 dan Surat Pengantar dari Komisi ke Konsil Kedokteran Gigi format 7.

q. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah

selesai memvalidasi dokumen-dokumen.
- Sejawat yang bersangkutan (pemohon) mengisi kolom usulan sesuai dengan
jenis kegiatan dan nilai (SKP) yang diajukan
- Unit/Tim/Komisi P3KGB melakukan verifikasi penilaian SKP atas usulan pemohon
dengan sesuai dokumen sertifikat asli dan buku pedoman & Petunjuk
Pelaksanaan P3KGB
r. Surat Tanda Terima Dokumen (Format 9)
No diisi sesuai dengan

a=prop b=cab c = no anggota d e

a = Kode propinsi (sesuai dengan kode prop.dari PDGI)
b = Kode Cabang PDGI
c = No Anggota
d = sertifikat kompetensi yang ke…. ( yang lalu belum ada sertifikat kompetensi)
jadi e = 01
e = Kode kolegium : 01 KDGI
02 Kolegium Bedah Mulut & Maksilofasial
03 Kolegium Ortodonsi
04 Kolegium Prostodonsia
05 Kolegium Konservasi Gigi
06 Kolegium Penyakit Mulut
07 Kolegium IKGA
 08 Kolegium Periodonsia
09 Kolegium Radiologi Kedokteran Gigi

- Chek list harus sesuai dengan kelengkapan dokumen baik jenis maupun
jumlahnya.
- Setiap dokumen dibuat rangkap 3 :
1. untuk yg bersangkutan
2. unit/tim disimpan di Cabang/ Wilayah
3. komisi