65

LAMPIRAN

LAMPIRAN 1
KUESIONER

NOMOR :…………….
TANGGAL WAWANCARA :…………….
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. NAMA :…………….
2. ALAMAT :…………….RT/RW :…………….
3. UMUR :…………….
4. PENDIDIKAN :…………….
5. PEKERJAAN :…………….
6. LAMA TINGGAL :…………….
II. IDENTITAS BALITA
NAMA :…………….
UMUR :…………….(BULAN)
JENIS KELAMIN :…………….
III. PENGETAHUAN

1. APA ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT ISPA?

A. PERNAH
B. TIDAK PERNAH
2. MENURUT ANDA APA YANG DIMAKSUD DENGAN PENYAKIT ISPA?
A. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS
B. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT
C. IDAK TAHU
3. APA PENYEBAB PENYAKIT ISPA?
A. ASAP ROKOK
B. VIRUS
C. TIDAK TAHU
4. APAKAH GEJALA PENYAKIT ISPA?
A. SESAK NAFAS
B. DEMAM
C. A DAN B BENAR
D. TIDAK TAHU
 66

5. APAKAH ANDA TAHU BAHAYA MEROKOK?

A.YA

B. TIDAK

6. SEBUTKAN APA SAJA BAHAYA MEROKOK?

A.MENIMBULKAN GANGGUAN PERNAFASAN

B. DAPAT MENYEBABKAN KANKER

C. DAPAT MENYEBABKAN IMPOTENSI

D. MENIMBULKAN GANGGUAN KEHAMILAN

E. MENIMBULKAN SERANGAN JANTUNG

F. TIDAK TAHU

7. MENURUT ANDA APAKAH YANG DIMAKSUD DENGAN PEROKOK PASIF?

A. ORANG YANG TIDAK MEROKOK

B. ORANG YANG TIDAK MEROKOK TAPI MENGHISAP ASAP ROKOK

C. TIDAK TAHU

8. APAKAH ANDA TAHU BAHAYA PEROKOK PASIF SAMA BERESIKONYA DALAM KESEHATAN SEPERTI
ORANG YANG MEROKOK?

A. TAHU

B. TIDAK TAHU

IV. SIKAP

9. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU

10. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA KAWASAN BEBAS ROKOK?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU

11. APAKAH ANDA SETUJU DENGAN ADANYA PERATURAN PEMERINTAH TENTANG LARANGAN
MEROKOK DI TEMPAT UMUM?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU

12. APAKAH PENDAPAT ANDA JIKA ORANG YANG MEROKOK DIBERIKAN SANKSI SESUAI ATURAN
YANG BERLAKU?

A. SETUJU

B. TIDAK SETUJU
 67

13. APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA MELIHAT ANAK USIA KURANG DARI 10 TAHUN MEROKOK DI
LINGKUNGAN ANDA?

A. BIARKAN

B. DIBERITAHU BAHAYA MEROKOK

C. TIDAK MAU TAHU

14. PERNAHKAH IBU MENYARANKAN KEPADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK UNTUK
BERHENTI MEROKOK?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH

15. APA YANG ANDA LAKUKAN JIKA ANDA SEDANG MEROKOK DALAM RUMAH ADA ANGGOTA
KELUARGA YANG MENEGUR ANDA?

A. MEMATIKAN ROKOK

B. PINDAH TEMPAT MEROKOK

C. TIDAK PEDULI/ TETAP MEROKOK

V. PRILAKU

16. APA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA ADA YANG MEROKOK?

A. ADA

B. TIDAK ADA

17. BERAPA ORANG DALAM KELUARGA ANDA YANG MEROKOK?

A. 1 ORANG
B. 2 ORANG
C. 3 ORANG
D. >3 ORANG
18. SIAPA SAJA DALAM ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK?
A. SUAMI

B. ANAK

C. RESPONDEN

D. LAIN-LAIN……………………

19. SUDAH BERAPA LAMA MEROKOK?

A. <1 TAHUN
B. 1-5 TAHUN
C. 5-10 TAHUN
D. 10-15 TAHUN

E. >15 TAHUN
 68

20. BERAPA BATANG ROKOK YANG DI HABISKAN SETIAP HARINYA?

A. 1-3 BATANG
B. 4-6 BATANG
C. 7-12 BATANG
21. APA MEMPUNYAI KEBIASAAN MEROKOK DI DALAM RUMAH?
A.YA
B. TIDAK
22. BILA TIDAK, DIMANA BIASANYA TEMPAT UNTUK MEROKOK?
A. WC
B. LUAR RUMAH
23. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPAT TEGURAN PADA SAAT MEROKOK DALAM RUMAH?
A. PERNAH
B. TIDAK PERNAH
24. APA YANG MENDORONG ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK PADA SAAT ANDA DITEGUR?
A. ADA ANAK BALITA DI DALAM RUMAH
B. ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SEDANG SAKIT
25. APAKAH ANDA MAU BERHENTI MEROKOK?
A. YA
B. TIDAK
26. BILA YA, MENGAPA?
A. MENGGANGGU KESEHATAN
B. MENIMBULKAN POLUSI UDARA
27. APAKAH ADA USAHA ANDA UNTUK BERHENTI MEROKOK?
A. ADA
B. TIDAK
28. BILA ADA, USAHA APA SAJA YANG ANDA LAKUKAN UNTUK BERHENTI MEROKOK?
A. MENGGANTI ROKOK DENGAN PERMEN KARET
B. MENGHINDARI ORANG YANG SEDANG MEROKOK
29. APAKAH IBU PERNAH MELARANG MEROKOK BAGI ANGGOTA KELUARGA?
A. PERNAH
B. TIDAK PERNAH
30. KAPAN IBU MERASA PERLU UNTUK MENEGUR ANGGOTA KELUARGA ANDA YANG MEROKOK
DALAM RUMAH?

A. KALAU MEROKOK DI DEPAN BALITA

B. ASAP ROKOK YANG MENGGANGGU
C. A DAN B BENAR
D. TIDAK PERNAH
 69

31. PERNAHKAH ANAK IBU MENGALAMI PENYAKIT ISPA?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH

32. SEBERAPA SERING ANAK IBU TERKENA PENYAKIT ISPA?

A. 1 BULAN SEKALI

B. 2-3 BULAN SEKALI

C. 4-6 BULAN SEKALI
D. >6 BULAN SEKALI
33. BILA ANAK IBU SAKIT DIBAWA KEMANA?
A. DOKTER SWASTA

B. BIDAN

C. MANTRI

D. PUSKESMAS

E. DIOBATI SENDIRI

34. APAKAH ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH SERING MENGALAMI BATUK?
A. YA

B. TIDAK

35. BILA YA, SEBERAPA SERING?

A. 1 BULAN SEKALI
B. 2-3 BULAN SEKALI
C. 4-6 BULAN SEKALI
D. >6 BULAN SEKALI

VI.PENYULUHAN

36. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG BAHAYA MEROKOK?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH

37. JIKA PERNAH, BERUPA BENTUK APAKAH PENYULUHAN BAHAYA MEROKOK TERSEBUT?
A. IKLAN/TV

B. POSTER

C. PAMPHLET

38. BERAPA KALI ANDA MENDAPAT PENYULUHAN MENGENAI BAHAYA MEROKOK?

A. 1 BULAN SEKALI
B. 3 BULAN SEKALI
C. 6 BULAN SEKALI
D. 1 TAHUN SEKALI
 70

39. MENURUT ANDA MEDIA APA YANG SEBAIKNYA PALING MUDAH UNTUK DISAMPAIKAN?
A. IKLAN/TV

B. POSTER

C. PAMPHLET

40. MENURUT ANDA SIAPA YANG PALING COCOK UNTUK MENYAMPAIKAN PENYULUHAN BAHAYA
MEROKOK INI?

A. DOKTER PUSKESMAS
B. PEGAWAI PUSKESMAS
C. KADER
41. KAPAN SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DISAMPAIKAN?
A. PAGI HARI

B. SIANG HARI

C. SORE HARI

42. DIMANA SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DIADAKAN?

A. BALAI DESA

B. POSYANDU

C. PUSKESMAS

D. TV

43. APAKAH ANDA PERNAH MENDAPATKAN PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA?

A. PERNAH

B. TIDAK PERNAH

44. JIKA PERNAH, BERUPA BENTUK APAKAH PENYULUHAN PENYAKIT ISPA?

A. IKLAN/TV

B. POSTER

C. PAMPHLET

45. BERAPA KALI ANDA MENDAPAT PENYULUHAN TENTANG PENYAKIT ISPA?

A. 1 BULAN SEKALI
B. 3 BULAN SEKALI
C. 6 BULAN SEKALI
D. 1 TAHUN SEKALI
46. MENURUT ANDA MEDIA APA YANG SEBAIKNYA PALING MUDAH UNTUK DISAMPAIKAN?
A. IKLAN/TV

B. POSTER

C. PAMPHLET

47. MENURUT ANDA SIAPA YANG PALLING COCOK UNTUK MENYAMPAIKAN PENYULUHAN ISPA
INI?

A. DOKTER PUSKESMAS
 71

B. PEGAWAI PUSKESMAS
C. KADER
48. KAPAN SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DISAMPAIKAN?
A. PAGI HARI

B. SIANG HARI

C. SORE HARI

49. DIMANA SEBAIKNYA PENYULUHAN ITU DIADAKAN?

A. BALAI DESA

B. POSYANDU

C. PUSKESMAS

D. TV
 72

Lampiran 2

WILAYAH KERJA PUSKESMAS JAJAWAY KELURAHAN ANTAPANI KIDUL

KECAMATAN ANTAPANI - KOTA BANDUNG

PARAKAN SAAT

10 18
08
05 15

09 17

G
JL.PURWAKARTA

ONDON
07

KIARAC
11 14
04
06

12
03 16
02
13
01
BABAKAN SARI
 73

RIWAYAT HIDUP PENULIS

Nama : Indriana Pratiwi

Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 11 Januari 1987
Alamat : Jl. Pratista Raya no 22, Antapani
BANDUNG 40291
Pendidikan : TK Pertiwi Purwokerto
SD Griya Bumi Antapani Bandung
SMPN 4 Bandung
SMUN 5 Bandung