PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
Email:puskesmaswonosari@gmail.com

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG:
Peralatan Kefarmasian
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG ADA RTL TL
A Peralatan kamar obat
1. Penggerus obat 1 1 -
2. Blender obat 1 0 Mengusulkan
pengadaan
blender obat
3. Timbangan obat 3 0 Mengusulkan
pengadaan
timbangan
obat
4. Jam/ ARI sound 1 0 Mengusulkan
timer pengadaan
jam/ARI
sound timer
5. Tempat sampah 1 1 -
B Peralatan gudang
obat
1. Palet 2 -
2. Rak obat 1 1 -
3. Lemari narkotika 1 1 -

C Mebelair kamar obat

1. Meja kerja ½ biro 1 1 -
2. Kursi kerja 1 2 -
3. Rak kerja 1 3 Mengusulkan
pengadaan
rak kerja
4. Lemari simpan 1 4 -
obat
5. Komputer 1 1 -
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
Email : puskesmaswonosari@gmail.com

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Penyuluhan
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG ADA RTL TL
A Set peralatan
penyuluhan
(Promkes)
1. flip chart dan 1 0
stands
2. LCD projector 1 1 -
3. Laptop 1 1 -
4. Amplifier 1 1 -
5. Wireless 1 1 -
microphone
6. Kamera foto 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kamera foto
7. Portable 1 0 Mengusulkan
generator pengadaan
(lapangan) portable
generator
(lapangan)
8. Radio 1 0 Mengusulkan
pengadaan
radio
9. Papan informasi 1 0 Mengusulkan
pengadaan
papan
informasi
10. Papan data 1 0 Mengusulkan
pengadaan
papan data
11. Layar yang dapat 1 1 -
digulung
12. VCD-DVD player 1 0 Mengusulkan
pengadaan
VCD-DVD
player
13. TV 1 0 Mengusulkan
pengadaan
TV
14. Komputer 1 1 -
 15. Printer 1 0 Mengusulkan
pengadaan
print
16. Lemari peralatan 1 1 -
promkes
B Media penyuluhan 1 paket Ada -
(leaflet, poster,
lembar balik, CD,
spanduk)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
Email :puskesmaswonosari@gmail.com

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Klinik Sanitasi
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG ADA RTL TL
A Peralatan klinik
sanitasi
1. Meteran 1 0 Mengusulkan
pengadaan
meteran
2. Komparator untuk 1 0 Mengusulkan
mengukur kadar pengadaan
chlor (chlormeter) chlormeter
3. Pengukur cahaya 1 0 Mengusulkan
(luxmeter) pengadaan
luxmeter
4. Pengukur 1 0 Mengusulkan
kelembaban pengadaan
(hygrometer) hygrometer
5. Pipet tetes 3 0 Mengusulkan
pengadaan
pipet tetes
6. Digital 1 0 Mengusulkan
thermometer pengadaan
digital
thermometer
7. Tabung pengukur 1 0 Mengusulkan
kekeruhan pengadaan
tabung
pengukur
kekeruhan
8. Box pendingin, 1 0 Mengusulkan
tahan hingga 7 pengadaan
hari box
pendingin
9. Botol sampel air 3 0 Mengusulkan
bermulut lebar pengadaan
botol sampel
air bermulut
lebar
10. Botol sampel air 3 0 Mengusulkan
berpemberat pengadaan
botol sampel
 air
berpemberat
11. Lampu spiritus isi 1 0 Mengusulkan
120 cc pengadaan
lampu
spiritus isi
120 cc
12. Lampu senter 1 0 Mengusulkan
pengadaan
lampu senter
13. Pengukur 1 0 Mengusulkan
kebisingan (sound pengadaan
level meter) pengukur
14. Water tes kit 1 0 Mengusulkan
pengadaan
water tes kit
15. Pengukur pH 1 0 Mengusulkan
(digital pH meter) pengadaan
digital pH
meter
16. Derigen (wadah 1 1 -
sampel)
17. Geolistrik (alat 3 0 Mengusulkan
pemeriksa pengadaan
permukaan air geolistrik
tanah)
18. Digital chlorin test 3 0 Mengusulkan
kit pengadaan
digital chlorin
test kit
19. Set cetakan 1 0 Mengusulkan
jamban pengadaan
set cetakan
jamban
20. APD untuk Sesuai 0 Mengusulkan
petugas pengelola kebutuhan pengadaan
limbah (sarung APD untuk
tangan panjang) petugas
pengelola
limbah
21. Trolly khusus 1 0 Mengusulkan
untuk sampah pengadaan
umum trolly khusus
untuk
sampah
umum
22. Perlengkapan 1
pengambil sample
makanan terdiri:
a. Sabun 1 1 -
desinfeksi
b. Termos es 1 0 Mengusulkan
pengadaan
termos es
c. Tas pembawa 1 0 Mengusulkan
sample (tas pengadaan
 lapangan) tas pembawa
sample (tas
lapangan)
d. Sendok tahan 1 1 -
karat
e. Sarung tangan 1 0 Mengusulkan
steril pengadaan
sarung
tangan steril
f. Kantong 1 0 Mengusulkan
plastik steril pengadaan
kantong
plastik steril
g. Pisau 1 0 Mengusulkan
pemotong pengadaan
yang steril pisau
pemotong
yang steril
h. Flysweep net 1 0 Mengusulkan
(fly grill) pengadaan
flyweep net
(fly grill)
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
Email : puskesmaswonosari@gmail.com

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Poli KIA
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG ADA RTL TL
A Set pemeriksaan
kehamilan dan nifas
1 Alat medis 1
a. Tensimeter air raksa 1 1 Mengusulkan
pengadaan
tensimeter air
raksa
b. Stetoskop dewasa 1 1 -
c. Stetoskop janin pinard/ 1 0 Mengusulkan
Laenec pengadaan
stetoskop
janin
pinard/Laenec
d. Pocket fetal heart rate 1 0 Mengusulkan
monitor (Doppler) pengadaan
pocket fetal
heart rate
monitor
(Doppler)
e. Thermometer klinis 1 1 -
f. Reflek hammer 1 1 -
g. Speculum vagina 2 0 Mengusulkan
(sims) pengadaan
speculum
vagina (sims)
h. Lampu halogen 1 0 Mengusulkan
pengadaan
lampu
halogen
i. Bengkok 1 0 Mengusulkan
pengadaan
bengkok
j. Bowel metal 1 0 Mengusulkan
pengadaan
bowel metal
k. Speculum vagina 3 21 -
besar, sedang, kecil @
1
l. Sudip lidah , logam, 2 0 Mengusulkan
panjang 16,5 cm pengadaan
 sudip lidah,
logam,
panjang 16,5
cm
m. Gunting pembalut 1 0 Mengusulkan
pengadaan
gunting
pembalut
n. Korentang, lengkung, 1 1 -
penjepit alat steril, 23
cm (cheattle)
o. Silinder korentang 1 0 Mengusulkan
kecil pengadaan
silinder
korentang
kecil
p. Baki logam tempat alat 1 0 Mengusulkan
steril pengadaan
baki logam
tempat alat
steril
q. Torniket karet 1 0 Mengusulkan
pengadaan
torniket karet
r. Ambubag/resuscitator 1 0 Mengusulkan
pengadaan
ambubag
s. Tabung oksigen 1 0 Mengusulkan
besar/kecil pengadaan
tabung
oksigen
besar/kecil
t. Tromol 20 cm 1 1 Mengusulkan
pengadaan
tromol 20 cm

2 Alat non medis

a. Tempat tidur periksa 1 1 -
b. Timbanagan dewasa 1 1 -
dengan pengukur tinggi
badan
c. Pita pengukur lengan 1 1 -
atas
d. Meteran 1 1 -
e. Senter 1 0 Mengusulkan
pengadaan
senter
f. Selimut 1 0 Mengusulkan
pengadaan
selimut
g. Lemari kaca (untuk 1 0 Mengusulkan
alat/obat) pengadaan
lemari kaca
h. Trolly 1 1 Mengusulkan
pengadaan
trolly
 i. Meja (untuk petugas) 1 1 -
j. Kursi 2 2 -

B Set pemeriksaan bayi dan

anak
1 Alat medis
a. Pemperatur axillar 1 1 -
b. Tensimeter anak 1 0 Mengusulkan
pengadaan
tensimeter
anak
c. Stetoskop anak 1 0 Mengusulkan
pengadaan
stetoskop
anak
d. ARI timer 1 0 Mengusulkan
pengadaan
ARI timer
e. Spatula lidah 5 0 Mengusulkan
pengadaan
spatula lidah

2 Alat non medis

a. Timbangan berat badan 1 1 -
bayi
b. Microtoize 1 0 Mengusulkan
pengadaan
microtoize
c. Pita pengukur LILA 1 1 -
d. Meteran 1 1 -
e. Skrinning kit 1 1 -
f. Infantometer 1 0 Mengusulkan
pengadaan
infantometer

3 Bahan habis pakai poli KIA

a. Sarung tangan 5 pasang 0 Mengusulkan
steril/DTT pengadaan
sarung tangan
steril/DTT
b. Sabun antiseptic 1 1 -
c. Alcohol 70% 1lt 0 Mengusulkan
pengadaan
alcohol 70%
d. Spuit disposable 1 ml, 3 1 1 -
ml, 5 ml
e. Kassa steril/ DTT Secukupnya Ada -
secukupnya
f. Jelly 1 0 Mengusulkan
pengadaan
jelly
g. Chlorin 1 lt 1 Mengusulkan
pengadaan
chlorin
h. Safety box 1 1 -
i. Tempat sampah 2 2 -
 j. Plastik penutup 1 0 Mengusulkan
instrument steril pengadaan
plastik
penutup
instrument
steril
k. Perlak alas tidur 1 1 -
l. Sprei 2 0 Mengusulkan
pengadaan
sprei
m. Sarung bantal dan 2 1 Mengusulkan
bantal penambahan
sarung bantal
dan bantal
n. Hand towel/ hand tissue 2 1 Mengusulkan
penambahan
hand
towel/hand
tissue

C Set persalinan normal

1 Partus set 2 set
a. Bak instrumen medium 2 2 -
dengan tutup
b. Gunting episiotomy 14 2 2 -
cm
c. Gunting tali pusat 16 2 2 -
cm
d. Klem kocher (penjepit 4 4 -
tali pusat)
e. Klem ½ kocher 2 2 -
pemecah ketuban

2 Hechting set 2 set

a. Bak instrument kecil 2 1 Mengusulkan
dengan tutup penambahan
bak
instrument
kecil dengan
tutup
b. Needle holder 14 cm 2 1 Mengusulkan
penambahan
needle holder
14 cm
c. Gunting benang 14 cm 2 1 Mengusulkan
penambahan
gunting
benang 14 cm
d. Pinset anatomis 14 cm 2 1 Mengusulkan
penambahan
pinset
anatomis 14
cm
e. Pinset chirurgis 14 cm 2 1 Mengusulkan
penambahan
pinset
 chirurgis 14
cm

3 Resusitasi set
a. Penghisap lendir De 2 0 Mengusulkan
Lee/ bola karet pengadaan
penghisap
lendir De
Lee/bola karet
b. Resuscitator (balon dan 2 2 -
sungkup)

4 Peralatan umum
a. Partus bed/ bed 1 1 -
persalinan yang bias
dilepas
b. Meja resusitasi dengan 1 1 -
lampu 60 watt
c. Tromol untuk alat steril 1 1 -
d. Tromol kassa diameter 1 1 Mengusulkan
20 cm pengadaan
tromol kassa
diameter 20
cm
e. Standar infus 2 2 -
f. Jam/ ARI sound timer 1 0 Mengusulkan
pengadaan
jam/ARI
sound timer
g. Langseng dengan 1 0 Mengusulkan
sarangan berlubang pengadaan
besar langseng
dengna
sarangan
berlubang
besar
h. Sterilisator listrik 2 pintu 1 1 -
i. Bak plastic tempat 2 2 -
plasenta
j. Bowel metal dengan 2 0 Mengusulkan
tutup pengadaan
bowel metal
dengan tutup
k. Bengkok 2 2 -
l. Nelaton kateter 14 cm 5 3 Mengusulkan
penambahan
nelaton
kateter 14 cm
m. Kateter karet no. 10, 12, Sesuai 2 -
14, 16 (nelaton) kebutuhan
n. Bengkok stainless steel 2 2 -
o. Gelas ukur 2 0 Mengusulkan
pengadaan
gelas ukur
p. Lampu sorot/ lampu 1 2 -
periksa halogen
 q. Senter 1 0 Mengusulkan
pengadaan
senter
r. Pispot sodok stainless 2 1 Mengusulkan
steel penambahan
pispot sodok
stainless steel
s. Meja trolly stainless 1 1 -
steel
t. Tempat sampah injak 2 0 Mengusulkan
dan tertutup pengadaan
tempat
sampah injak
dan tertutup

5 Bahan habis pakai ruang Sesuai

bersalin kebutuhan
a. Jarum jahit dengan 1 amplop Ada -
penampang bulat
(ukuran 9 dan 11)
b. Benang catgut chromic 1 Ada -
2.0/3.0
c. Sarung tangan DTT/ 20 Ada -
steril no 7, 7½
d. Sikat alat 1 0 Mengusulkan
pengadaan
sikat alat
e. APD (apron panjang 2 set Ada -
dan tebal, tutup kepala,
kaca mata google,
sepatu boot)
f. Perlak, tebal, lunak 1 Ada -
(200x90 cm)
g. Tabung suntik 2,5 atau 1 Ada -
3 cc dengan jarus steril
(sekali pakai)
h. Tabung suntik 10 ml 1 Ada -
dan jarus steril (sekali
pakai), diameter 22, 14
cm
i. IV kateter no 18/ infus 1 Ada -
set
j. Benang/ pita tali pusat 1 Ada -
k. Jarum jahit tajam 1 amplop Ada -
dengan penampang
segi tiga (ukuran 9 dan
11)
l. Hand towel 6 Ada -
m. Chlorin 2 lt Ada -
n. Safety box 1 Ada -
o. Plastik penutup 2 0 Mengusulkan
instrument steril pengadaan
plastik
penutup
instrument
steril
 p. Perlak alas tidur 2 Ada -
q. Sprei 2 2 -
r. Sarung bantal dan 2 2 -
bantal
s. Selimut 2 0 Mengusulkan
pengadaan
selimut
t. Sarung tangan bedah 2 set 0 Mengusulkan
(panjang) pengadaan
sarung tangan
bedah
(panjang)
u. Duk 6 0 Mengusulkan
pengadaan
duk
v. Kassa dan kapas Ada -
w. Detergen Ada -
x. Gliserin 0 Mengusulkan
pengadaan
gliserin
y. Alcohol 70% 1 lt Ada -
z. Sarung tangan rumah 2 0 Mengusulkan
tangga pengadaan
sarung tangan
rumah tangga

D Bidan kit mobile

1 Partus set
a. Bak instrumen medium 1 0 Mengusulkan
dengan tutup pengadaan
bak instrumen
medium
dengan tutup
b. Gunting episiotomy 14 1 0 Mengusulkan
cm pengadaan
gunting
episiotomy 14
cm
c. Gunting tali pusat 16 1 0 Mengusulkan
cm pengadaan
gunting tali
pusat 16 cm
d. Klem kocher (penjepit 2 0 Mengusulkan
tali pusat) pengadaan
klem kocher
e. Klem ½ kocher 1 0 Mengusulkan
pemecah ketuban pengadaan
klem ½
kocher
pemecah
ketuban

2 Hechting set 1 set

a. Bak instrument kecil 1 0 Mengusulkan
dengan tutup pengadaan
bak
 instrument
kecil dengan
tutup
b. Needle holder 14 cm 1 0 Mengusulkan
pengadaan
needle holder
14 cm
c. Gunting benang 14 cm 1 0 Mengusulkan
pengadaan
gunting
benang 14 cm
d. Pinset anatomis 14 cm 1 0 Mengusulkan
pengadaan
pinset
anatomis 14
cm
e. Pinset chirurgis 14 cm 1 0 Mengusulkan
pengadaan
pinset
chirurgis 14
cm

3 Resusitasi set 1 set

a. Penghisap lendir De 1 0 Mengusulkan
Lee/ bola karet pengadaan
penghisap
lendir De
Lee/bola karet
b. Resuscitator (balon dan 1 0 Mengusulkan
sungkup) pengadaan
resuscitator
(balon dan
sungkup)

4 Peralatan umum bidan kit

mobile
a. Jarum jahit dengan 1 amplop 0 Mengusulkan
penampang bulat pengadaan
(ukuran 9 dan 11) jarum jahit
dengan
penampang
bulat (uk. 9
dan 11)
b. Benang catgut chromic 1 amplop 0 Mengusulkan
2.0/3.0 pengadaan
benang catgut
chromic
2.0/3.0
c. Sarung tangan DTT/ 3 set 0 Mengusulkan
steril no 7, 7½ pengadaan
sarung tangan
DTT/steril no
7, 7½
d. Jarum jahit tajam 1 amplop 0 Mengusulkan
dengan penampang pengadaan
segi tiga (ukuran 9 dan jarum jahit
 11) tajam dengan
penampang
segitiga (uk. 9
dan 11)
e. Sarung tangan bedah 1 0 Mengusulkan
(panjang) pengadaan
sarung tangan
bedah
(panjang)
f. Kassa 1 dus 0 Mengusulkan
pengadaan
kassa
g. Kapas 0 Mengusulkan
pengadaan
kapas
h. Alkohol 70% 100 ml 0 Mengusulkan
pengadaan
alcohol 70%
i. Chlorin 1 botol kecil 0 Mengusulkan
pengadaan
chlorin
j. Sikat alat 1 0 Mengusulkan
pengadaan
sikat alat
k. Handuk/tissue 1 0 Mengusulkan
pengadaan
handuk/tissue
l. Senter 1 0 Mengusulkan
pengadaan
senter
m. Bengkok 1 0 Mengusulkan
pengadaan
bengkok
n. Nelaton kateter 14 cm 1 0 Mengusulkan
pengadaan
nelaton
kateter 14 cm
o. IV kateter no 18 1 0 Mengusulkan
pengadaan IV
kateter no 18
p. Benang/ pita tali pusat 1 0 Mengusulkan
pengadaan
benang/pita
tali pusat
q. Infuse set 1 0 Mengusulkan
pengadaan
infuse set
r. Tabung suntik 3 cc 2 0 Mengusulkan
dengan jarum steril pengadaan
(sekali pakai) tabung suntik
3 cc dengan
jarum steril
(sekali pakai)
s. Cairan infus RL 1 0 Mengusulkan
pengadaan
cairan infus
 RL
t. Hb sahli 1 0 Mengusulkan
pengadaan
Hb sahli
u. Tensimeter 1 0 Mengusulkan
pengadaan
tensimeter
v. Stetoskop dewasa/ 1 0 Mengusulkan
anak pengadaan
stetoskop
dewasa/anak
w. Stetoskop janin 1 0 Mengusulkan
(funandoskop) pengadaan
stetoskop
janin
(funandoskop)
x. ARI sound meter 1 0 Mengusulkan
pengadaan
ARI sound
meter
y. Safety box 1 0 Mengusulkan
pengadaan
safety box
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Keluarga berencana (KB)
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG RTL TL
ADA
A Peralatan KB
1. Bivalve speculum 2 1 Mengusulkan
kecil penambahan
bivalve
speculum
kecil
2. Bivalve spevulum 2 2 -
sedang
3. Bivalve spevulum 2 3 -
besar
4. Tenaculum 1 2 -
5. Sonde uterus 1 4 -
6. Korentang 1 1 -
7. Gunting 1 2 -
8. Mangkok untuk 1 1 -
larutasn antiseptic
9. Lampu senter untuk 1 1 -
menerangni servix
10. Stetoskop 1 1 -
11. Tensimeter 1 1 -
12. Meja instrument 1 1 -
13. Baki instrument 1 1 -
tertutup
14. Baki logam untuk 1 1 -
alat steril
15. Meja ginekologi 1 1 -
16. Waskom bengkok 1 1 -
17. Sterilisator tekanan 1 1 -
tinggi
18. Gunting kurus ujung 1 2 -
tumpul
19. Meja periksa 1 0 Mengusulkan
pengadaan
meja periksa
20. Alat penyangga 1 0 Mengusulkan
lengan pengadaan
alat
penyangga
lengan
 21. Pinset anatomi 1 2 -
22. Scalpel 1 1 -
23. Klem arteri, klem U 1 1 -
24. Mess bedah 1 4 -

B Mebelair
1. Kursi 1 1 -
2. Meja ½ biro 1 1 -

C Penunjang
1. Ember untuk 1 2 -
dekontaminasi
2. Penyekat ruangan 1 0 Mengusulkan
pengadaan
penyekat
ruangan
3. Tempat sampat 1 1 -
medis
4. Tempat sampah non 1 1 -
medis

D Bahan habis pakai Sesuai

AKDR kebutuhan
1. Selimut 1 -
2. Kasa/ kapas Ada -
3. Cairan antiseptic Ada -
4. IUD Ada -
5. Apron/ celemek Ada -
6. Tutup kepala Ada -
7. Sarung tangan no Ada -
6½, 7, 7½
8. Kateter, karet no 10, 0 Mengusulkan
12, 14, 16 (nelaton) pengadaan
kateter, karet
no 10, 12,
14, 16
(nelaton)
9. Kain sterilpenutup Ada -
nampan
10. Buk bolong Ada -
11. Implant Ada -
12. Anestesi local Ada -
13. Spuit disposable 3 cc Ada -
14. Safety box Ada -
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan imunisasi
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG ADA RTL TL
A Kit imunisasi
1. Pinset 4
2. Box pendingin, tahan 1
dingin 7 hari
3. Termos khusus, 4
tahan dingin 12 jam
4. Termos vaksin, tahan 3
dingin 3 hari
5. Vaksin carier 4
6. Lemari es biasa ( 1
pembuat cool pack)
7. Cool pack 10
8. Lemari es penyimpan 1
vaksin
9. Thermometer pada 1
lemari es
10. Freeze tag (alat 1
pemantau suhu beku
di lemari es)
11. Thermometer muller 1
(untuk pemantauan
suhu dalam kulkas)

B Peralatan surveilans
1. Computer 1
2. Printer 1

C Mebelair
1. Meja kerja ½ biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1

D Penunjang
1. Tas lapangan 1
2. Tempat sampah 1
basah
3. Tempat sampah 1
kering, bertutup

E Bahan habis pakai Sesuai

 kebutuhan
1. ADS (Auto Distuct
Syringe) 0,05 ml,
0,5 ml, 5,0 ml
2. Kapas
3. DPT-HB combo
4. HB uniject
5. Polio
6. BCG
7. Pelarut BCG
8. Campak
9. Pelarut campak
10. DT
11. Td
12. TT (tetanus
toxoid)
13. Safety box volume
5 liter
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Gizi dan Klinik Laktasi
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG RTL TL
ADA
A Set alat antropometri
1. Timbangan 1 0 Mengusulkan
detecto/ timbangan pengadaan
digital/ uni scale timbangan
detecto/digital/
uni scale
2. Baby scale/ 1 0 Mengusulkan
timbangan bayi pengadaan baby
scale
3. Pengukur tinggi 1 0 Mengusulkan
badan pengadaan
pengukur tinggi
badan
4. Alat ukur panjang 1 0 Mengusulkan
badan pengadaan alat
ukur panjang
badan
5. Alat pengukur 1 0 Mengusulkan
lingkar lengan atas pengadaan alat
pengukur lingkar
lengan atas

B Set penyuluhan gizi

1. Software nutriclin 1 0 Mengusulkan
pengadaan
software
nutricilin
2. Poster-poster gizi 1 0 Mengusulkan
pengadaan
poster-poster gizi
3. Food model 1 0 Mengusulkan
pengadaan food
model
4. Leaflet diet 1 0 Mengusulkan
pengadaan
leaflet diet
5. Buku daftar 1 0 Mengusulkan
komposisi bahan pengadaan buku
 makanan daftar komposisi
bahan makanan

C Set peralatan klinik

laktasi
1. Boneka payudara 1 0 Mengusulkan
(model tetek- pengadaan
tetekan) boneka
payudara
2. Baby feeding tube 1 0 Mengusulkan
Fr. 3,5 panjang 35 pengadaan baby
cm feeding tube Fr.
3,5 panjang 35
cm
3. Cangkir dan 1 0 Mengusulkan
tutupnya pengadaan
cangkir dan
tutupnya
4. Dispenser/ termos 1 0 Mengusulkan
air panas pengadaan
dispenser/termos
air panas
5. Pompa payudara 1 0 Mengusulkan
untuk asi pengadaan
pompa payudara
untuk ASI

D Mebelair
1. Meja ½ biro 1 0 Mengusulkan
pengadaan meja
½ biro
2. Kursi kerja 1 0 Mengusulkan
pengadaan kursi
kerja
3. Kursi hadap 1 0 Mengusulkan
pengadaan kursi
hadap
4. Lemari gantung 1 0 Mengusulkan
(locker tempat pengadaan
leaflet) lemari gantung
(locker tempat
leaflet)
5. Lemari kaca 1 0 Mengusulkan
pengadaan
lemari
6. Computer set 1 0 Mengusulkan
pengadaan
computer set

E Bahan habis pakai Sesuai

klinik laktasi kebutuhan
1. Disposable syringe 0 Mengusulkan
20 cc pengadaan
disposable
syringe 20 cc
2. Disposable syringe 0 Mengusulkan
 10 cc pengadaan
disposable
syringe 10 cc
3. Disposable syringe 0 Mengusulkan
5 cc pengadaan
disposable
syringe 5 cc
4. Kassa steril 0 Mengusulkan
beserta tempatnya pengadaan
kassa steril dan
tempatnya
5. Tissue dan 0 Mengusulkan
tempatnya pengadaan
tissue dan
tempatnya
6. Sabun cuci 0 Mengusulkan
pengadaan
sabun cuci
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Poli Umum
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG RTL TL
ADA
A Set pemeriksaan umum
1. Manset anak dengan 1 1 -
Velcro
2. Stetoskop 1 1 -
duplex/simplex
3. Tensimeter air raksa/ 1 1 -
pegas
4. Lampu senter/ pen 1 0 Mengusulkan
light pengadaan
lampu senter/
pen light
5. Kaca kepala 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kaca kepala
6. Kaca pembesar 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kaca
pembesar
7. Thermometer klinis 1 1 -
(mulut/ketiak)
dewasa
8. Thermometer klinis 1 0 -
(mulut/ketiak/dubur)
bayi
9. Palu pengukur 1 0 -
refleks
10. Sudip lidah, logam, 5 3 Mengusulkan
panjang 12 cm penambahan
sudip lidah,
logam,
panjang 12
cm
11. Sudip lidah, logam, 5 0 Mengusulkan
panjang 16,5 cm pengadaan
sudip lidah,
logam,
panjang 16,5
cm
12. Jam/ARI sound timer 1 4 -
 (pengukur waktu
untuk mengukur nadi
dan pernafasan)
13. Tourniquet karet 1 0 Mengusulkan
pengadaan
tourniquet
karet
14. Timbangan dewasa 1 1 -
atau timbangan
dengan pengukur
tinggi badan
15. Meteran 1 0 Mengusulkan
pengadaan
meteran
16. Alat pembaca foto 1 0 Mengusulkan
rontgen (film viewer) pengadaan
alat pembaca
foto rontgen
17. Tempat sampah 1 1 -
medis bertutup
18. Tempat sampah non 1 1 -
medis bertutup
19. APD (Kaca mata 1 1 -
goggle, sarung
tangan, masker)

B Set pemeriksaan mata

1. Lembar Optotip 1 0 Mengusulkan
Snellen yang pengadaan
dilengkapi clock dial lembar
untuk pemeriksaan optotip
visus snellen
2. Lembar kartu tes 1 1 -
baca
3. Bingkai uji coba trial 1 0 Mengusulkan
lens (trial frame) pengadaan
trial frame
4. Lensa uji coba (trial 1 0 Mengusulkan
lens set), untuk pengadaan
pemeriksaan visus lensa uji coba
5. Tes buta warna (Buku 1 1 -
Ishihara-Kanehara)
6. Lup binokuler (lensa 1 0 Mengusulkan
pembesar) 3-5 dioptri pengadaan
lup binokuler
3-5 dioptri
7. Kartu tes penglihatan 1 0 Mengusulkan
dekat pengadaan
kartu tes
penglihatan
dekat

C CHN kit
1. Stetoskop Duplex 1 1 -
Dewasa
2. Tensimeter 1 1 -
 3. Palu pengukur refleks 1 1 -
4. Alat tes darah/ 1 0 Mengusulkan
Hemoglobinometer pengadaan
alat tes darah
5. Pen light 1 0 Mengusulkan
pengadaan
pen light
6. Alat pengukur tinggi 1 1 -
badan/Pita meteran
(150 cm)
7. Timbangan badan 1 1 -
8. Thermometer air 1 1 -
raksa
9. Nierbeken 1 1 -
10. Bak instrumen 1 1 -
11. Kom 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kom
12. Kom tutup 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kom tutup
13. Bowel metal 1 0 Mengusulkan
pengadaan
bowel metal
14. Kaca pembesar 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kaca
pembesar
15. Tas CHN kit 1 0 Mengusulkan
pengadaan
tas CHN kit
16. Heaching set, terdiri 1
dari :
a) Gunting verban 1 1 -
b) Gunting jaringan 1 1 -
c) Gunting iris lurus 1 1 -
d) Pinset Anatomis 1 1 -
e) Pinset Chirurgis 1 1 -
f) Arteri klem 1 1 -
g) Scalpel/tangkai 1 1 -
pisau operasi
h) Needle holder 1 1 -
17. Duk bolong 1 0 Mengusulkan
pengadaan
duk bolong

D Mebelair
1. Tempat tidur periksa 1 1 -
dan perlengkapannya
(matras, bantal, sprei,
perlak dan sarung
bantal)
2. Meja kerja ½ biro 1 1 -
3. Kursi kerja pemeriksa 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kursi kerja
 pemeriksa
4. Kursi hadap pasien 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kursi hadap
pasien
5. Lemari simpan alat 1 1 -
6. Meja instrumen/alat 1 0 Mengusulkan
pengadaan
meja
instrumen/alat
7. Komputer 1 1 -

E Bahan habis pakai Sesuai

kebutuhan
1. Masker Ada -
2. Sudip lidah Ada -
disposable
3. Sarung tangan 6½, 7, Ada -
7½
4. Hand towel Ada -
5. Sabun cair Ada -
6. Safety box Ada -
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan UGD
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG RTL TL
ADA
A Set peralatan pemeriksaan
di UGD
1. Manset anak dengan 1 0 Mengusulkan
velcro pengadaan
manset anak dg
velcro
2. Manset dewasa 1 3 -
dengan Velcro
3. Stetoskop 1 1 -
duplex/simplex
4. Tensimeter, air raksa 1 1 -
atau tensimeter, tanpa
air raksa/ pegas
5. Lampu senter/ pen light 1 0 Mengusulkan
pengadaan pen
light
6. Kaca pembesar 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kaca pembesar
7. Thermometer klinis 1 1 -
(mulut/ ketiak) dewasa
8. Thermometer klinis 1 0 Mengusulkan
(mulut/ ketiak/dubur) pengadaan
bayi thermometer
klinis
9. Palu pengukur reflex 1 1 -
10. Sudip lidah, logam, 5 1 Mengusulkan
panjang 12 cm penambahan
sudip lidah,
logam, panjang
12 cm
11. Sudip lidah, logam, 5 1 Mengusulkan
panjang 16,5 cm penambahan
sudip lidah,
logam, panjang
16,5 cm
12. Jam/ARI sound timer 1 1 -
(pengukur waktu untuk
mengukur nadi dan
 pernafasan)
13. Tourniquet karet 1 0 Mengusulkan
pengadaan
tourniquet karet
14. Timbangan dewasa 1 1 -
atau timbangan dengan
pengukur tinggi badan
15. Meteran 1 0 Mengusulkan
pengadaan
meteran
16. Alat pembaca foto 1 0 Mengusulkan
rontgen (film viewer) pengadaan alat
pembaca foto
rontgen
17. APD (kaca mata 1 set 0 Mengusulkan
goggle, sarung tangan, pengadaan
masker, apron, sepatu APD
tertutup, penutup
kepala)

B Set resusitasi dewasa, 1 set

adalah alat bantu
pernapasan untuk orang
dewasa
1. Balon respirasi 1 0 Mengusulkan
(mengembang sendiri)/ pengadaan
self inflating bag/ balon respirasi
ambubag
2. Selang reservoir 1 1 -
oksigen
3. Non rebreathing face 1 1 -
mask
4. Aspirator 1 0 Mengusulkan
pengadaan
aspirator
5. Slang penghisap lendir 1 1 -
6. Pipa minum 1 0 Mengusulkan
pengadaan pipa
minum

C Resusitator Infant Set, 1 set

adalah alat bantu
pernapasan untuk bayi
baru lahir:
1. Sungkup untuk bayi 2 2 -
cukup bulan dan
kurang bulan/prematur
@1
2. Balon udara (neonates) 1 1 -
dengan katup penurun
tekanan

D Peralatan intubasi 1
endotrakheal, untuk
membuka jalan nafas :
1. Nasopharyngeal tube 1 0 Mengusulkan
 pengadaan
nasopharyngeal
tube
2. Oropharyngeal tube 1 0 Mengusulkan
pengadaan
oropharyngeal
tube
3. Nasotrakheal tube 1 0 Mengusulkan
pengadaan
nasotrakheal
tube
4. Orotracheal tube 1 0 Mengusulkan
pengadaan
orotracheal tube
5. Kanula dan masker 1 1 -
oksigen untuk dewasa
dan anak
6. Ambubag dewasa, 3 1 Mengusulkan
anak dan bayi @1 penambahan
ambubag
dewasa, anak,
dan bayi
7. Pipa endotrakeal (ETT) 4 0 Mengusulkan
no 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 pengadaan pipa
mm @1 endotrakeal no
2,5; 3,0; 3,5; 4,0
mm
8. Stylet no 1 untuk 1 0 Mengusulkan
pemasangan ETT pengadaan
stylet no 1
9. Pelumas (jelly) 1 1 -
10. Forceps magil 1 0 Mengusulkan
pengadaan
forceps magil
11. Laringoscope blade 10 0 Mengusulkan
lurus dan blade pengadaan
bengkok untuk anak laringoscope
dan dewasa minimal 1 blade lurus dan
untuk bermacam bengkok untuk
ukuran anak dan
dewasa

E Set imobilitasi, terdiri dari:

1. Collar brace/neck collar 1 0 Mengusulkan
dewasa dengan lubang pengadaan
ditengah leher collar brace/
neck collar
dewasa
2. Collar brace/neck collar 1 0 Mengusulkan
anak pengadaan
collar brace/
neck collar anak
3. Splint 1 0 Mengusulkan
pengadaan
splint
4. Long spine board 1 0 Mengusulkan
 pengadaan long
spine board
5. Soop stretcher 1 0 Mengusulkan
pengadaan
soop stretcher
6. Spalk/bidai semua 1 1 -
ukuran untuk tungkai,
lengan, leher, tulang
punggung

F Oksigen set, adalah 1 set

sejumlah peralatan yang
digunakan untuk terapi
oksigen
1. Nasal kanula 1 1 -
2. Sungkup berbalon 1 1 -
3. Masker oksigen untuk 1 1 -
anak
4. Partial rebreather mask 1 1 -
5. Venturi mask 1 1 -
6. Bag valve mask/ 1 1 -
sungkup katup
berbalon anak
7. Bag valve mask/ 1 1 -
sungkup katup
berbalon dewasa
8. Selang oksigen 1 1 -
9. Jackson Rees 1
10. Flowmeter/regulator/ 1 2 -
pengukur aliran
oksigen (klep pengatur
oksigen dengan
humidifier)
11. Tabung oksigen besar 1 5 -
12. Tabung oksigen kecil 1 0 Mengusulkan
pengadaan
tabung oksigen
kecil
13. Trolley/dorongan 1 2 -
tabung oksigen dengan
tali pengaman

G Set peralatan umum UGD

1. Radiokomunikasi 1 0 Mengusulkan
medik pengadaan
radiokomunikasi
medik
2. Pispot fraktur/ 1 0 Mengusulkan
imobilisasi pengadaan
pispot fraktur/
imobilisasi
3. Ambulan operasional 1 1 -
4. Ambulan gawat darurat 1 1 -
5. Tempat sampah injak 2 1 Mengusulkan
bertutup (medis dan penambahan
non medis) tempat sampah
 injak bertutup
6. Waskom stainless 1 0 Mengusulkan
pengadaan
wakom
stainless
7. Kursi roda 1 1 -
8. Kursi stool 1 0 Mengusulkan
pengadaan
kursi stool
9. Usungan/ brankar/ 1 1 -
tandu lipat

H Set tindakan
1. Stand lampu 1 1 -
2. Standar infus 1 1 -
3. Infusion pump 1 1 -
4. Syringe pump 1 1 -
5. Jet nebulizer 1 1 -
6. Suction pump/ mesin 1 1 -
penghisap lendir
7. Semprit, gliserin 1
8. Waskom cekung 1 0 Mengusulkan
pengadaan
waskom cekung
9. Waskom bengkok 1 0 Mengusulkan
pengadaan
waskom
bengkok
10. Paratus bertutup untuk 1 0 Mengusulkan
spuit pengadaan
paratus
bertutup untuk
spuit
11. Irigator dengan 1 0 Mengusulkan
konektor nilon, lurus pengadaan
irigator dengan
konektor nilon,
lurus
12. Kateter, logam untuk 1 0 Mengusulkan
wanita, no 12 pengadaan
kateter, logam
untuk wanita no
12
13. Buli-buli dingin 1 0 Mengusulkan
pengadaan buli-
buli dingin
14. Buli-buli panas 1 0 Mengusulkan
pengadaan buli-
buli panas
15. Inkubator bayi 1 1 -
16. Ember penampung 1 0 Mengusulkan
cairan kotor pengadaan
ember
penampung
cairan kotor
17. Pispot wanita, pria dan 3 3 -
 anak @1

I Minor surgery set, adalah

sejumlah alat medis yang
digunakan untuk
melaksanakan kegiatan
bedah di UGD
1. Gunting bedah standar, 1 1 -
lengkung, ujung tajam/
tajam, 18 cm
2. Gunting bedah standar, 1 1 -
lengkung, ujung tajam/
tumpul, 18 cm
3. Gunting bedah standar, 1 1 -
lengkung, ujung
tumpul/ tumpul, 18 cm
4. Gunitng bedah standar, 1 1 -
lurus, ujung
tajam/tajam 18 cm
5. Gunitng bedah standar, 1 1 -
lurus, ujung
tajam/tumpul 18 cm
6. Gunitng bedah standar, 1 1 -
lurus, ujung
tumpul/tumpul 18 cm
7. Gunting perban/ 1 1 -
pembalut (Lister)
8. Gunting plester 1 1 -
9. Gunting lurus pembuka 1 1 -
jahitan
10. Kateter logam untuk 1 1 -
wanita, no 12
11. Klem arteri, 12 cm 1 1 -
lengkung dengan gigi
12. Klem arteri, 12 cm 1 1 -
lengkung tanpa gigi
13. Klem arteri, 12 cmlurus 1 1 -
dengan klem arteri, 12
cm lurus tanpa gigi
14. Klem pemegang jarum 1 1 -
jahit dengan kunci
(Baraquer)
15. Klem pemegang jarum 1 1 -
jahit
16. Klem pemegang alat 1 1 -
tenun
17. Korentang lengkung 1 1 -
untuk alat steril 23 cm
(Cheatle)
18. Korentang, penjepit 1 1 -
sponge (Forester)
19. Silinder korentang steril
20. Klem agrave, 14 mm 1 1 -
(isi 100)
21. Klem arteri, lurus (kelly) 1 1 -
22. Klem arteri, 12 cm, 1 1 -
 lengkung dengan gigi
1X2 (Halstead-
Mosquito)
23. Klem arteri, 12 cm, 1 1 -
lengkung tanpa gigi
1X2 (Halstead-
Mosquito)
24. Klem arteri, 12 cm, 1 1 -
lurus dengan gigi 1X2
(Halstead-Mosquito)
25. Klem arteri, 12 cm, 1 1 -
lurus tanpa gigi 1X2
(Halstead-Mosquito)
26. Klem/pemegang jarum 1 1 -
jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar)
27. Klem pemegang jarum 1 1 -
jahit (Matheu Standar)
28. Klem pemegang silet 1 1 -
(Baraquer)
29. Pinset anatomis 14,5 1 1 -
cm
30. Pinset anatomis 18 cm 1 1 -
31. Pinset bedah 14,5 cm 1 1 -
32. Pinset bedah 18 cm 1 1 -
33. Bengkok besar 1 1 -
34. Bengkok kecil (nier- 1 1 -
bekken)
35. Bak instrumen tertutup 1 1 -
30X30 cm
36. Sonde pengukur dalam 1 1 -
luka
37. Skalpel, tangkai pisau 1 1 -
operasi
38. Toples kapas/ kasa 1 1 -
steril
39. Tromol kasa/ kain steril 1 1 -
ukuran 125X120 mm
40. Tromol kasa/ kain steril 1 1 -
ukuran 150X140 mm
41. Baki logam tempat alat 1 1 -
steril
42. Mangkok untuk larutan 1 1 -
10 cc

J THT set, terdiri dari: 1 set

1. Ring THT 1 0 Mengusulkan
pengadaan ring
THT
2. Hook THT 1 1 -
3. Aplicator kapas THT 1 1 -
4. Serumen extractor THT 1 1 -
5. Laringoscopeblade 4 0 Mengusulkan
lurus dan blade pengadaan
bengkok untuk anak laringoscope
dan dewasa blade lurus dan
 bengkok untuk
anak dan
dewasa
6. Lampu kepala/ slit lamp 1 1 -
7. Semprit karet untuk 1 0 Mengusulkan
mengeringkan telinga pengadaan
semprit karet
untuk
mengeringkan
telinga
8. Semprit untuk telinga 1 0 Mengusulkan
dan luka pengadaan
semprit untuk
telingan dan
luka

K Peralatan pemeriksaan
dan bedah kecil mata,
terdiri dari:
1. Tonometer 1 0 Mengusulkan
pengadaan
tonometer
2. Spekulum mata (Weis) 1 0 Mengusulkan
pengadaan
spekulum mata
(Weis)
3. Alat melebarkan 1 0 Mengusulkan
punctum lakrimalis pengadaan alat
melebarkan
punctum
lakrimalis
4. Retraktor, pembuka 1 0 Mengusulkan
kelopak mata, 13 cm pengadaan
(Desmares) retraktor,
pembuka
kelopak mata,
13 cm
(desmares)
5. Retraktor, pengait 1 0 Mengusulkan
untuk anak-anak 16x16 pengadaan
mm (Langenbeck- retraktor,
Green) pengait untuk
anak-anak
16x16 mm
6. Alat untuk 1 0 Mengusulkan
mengeluarkan benda pengadaan alat
asing di mata untuk
mengeluarkan
benda asing di
mata
7. Pinset epilasi, untuk 1 0 Mengusulkan
mencabut bulu mata pengadaan
pinset epilasi,
untuk mencabut
bulu mata
8. Pinset untuk insisi 1 0 Mengusulkan
 hordeolum/ kalazion pengadaan
(Desmares) pinset untuk
insisi hordeolum
/kalazion
9. Kuret untuk 1 0 Mengusulkan
membersihkan pengadaan
hordeolum kuret untuk
(meyerhoofer) membersihkan
hordeolum
(meyerhoofer)
10. Irisifek, dasboor (Bell) 1 0 Mengusulkan
pengadaan
irisifek, dasboor
11. Jarum irigasi 1 0 Mengusulkan
pengadaan
jarum irigasi
12. Pinset alat, bengkok 1 0 Mengusulkan
(Remky) pengadaan
pinset alat,
bengkok
13. Pinset penjahit, 0,25 1 0 Mengusulkan
mm (Colibri) pengadaan
pinset penjahit
0,25 mm
(colibri)
14. Sendok lensa mata 1 0 Mengusulkan
pengadaan
sendok lensa
mata
15. Sonde dengan mata, 1 0 Mengusulkan
14,5 cm pengadaan
sonde dengan
mata 14,5 cm
16. Spatula, alat untuk 1 0 Mengusulkan
reposisi, SS (Wecker) pengadaan
spatula, alat
untuk reposisi,
SS (wecker)
17. Tang pemasang dan 1 0 Mengusulkan
pencabut agrave pengadaan
(Michel) tang pemasang
dan pencabut
agrave

L Mebelair UGD
1. Meja kerja ½ biro 1
2. Kursi kerja 1
3. Kursi hadap 1
4. Kursi tunggu 1
5. Lemari simpan 1
alat/obat
6. Penyekat ruangan 1
7. White board 1
8. Tempat tidur periksa 3
dan perlengkapannya
(matras, bantal, sprei,
 perlak dan sarung
bantal)

M Peralatan untuk
dekontaminasi dan
sterilisasi adalah peralatan
yang dipergunakan untuk
melaksanakan
dekontaminasi dan
sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan 1
tinggi (table autoclave)
2. Baki logam tempat alat 1
steril
3. Korentang, penjepit 1
sponge (forester)
4. Toples kapas/kasa 1
steril
5. Tromol kasa/kain steril 1
25X120 mm
6. Bak instrumen tertutup 1
7. Meja instrumen/alat 1
8. Lemari simpan 1
instrumen/alat
9. Langseng dengan 1
sarangan berlubang
besar
10. Perebus atau 1
pengukus peralatan
untuk DTT
11. Peralatan pembersihan 1
dan pencucian alat
12. Ember plastik 1
(kapasitas 30 liter)
untuk membersihkan
dan mencuci peralatan
13. Waskom plastik 1
(kapasitas 10 liter)
untuk menyiapkan
larutan klorin
14. Tempat sabun 1
15. Sikat alat 1

N Bahan habis pakai UGD Sesuai

kebutuhan
1. Larutan klorin
2. Sarung tangan karet
untuk mencuci tangan
3. Sikat untuk cuci tangan
4. Jas dokter
5. Pakaian perawat jaga
UGD
6. APD:
a. Masker
b. Sarung tangan no
6½, 7, 7½, 8
 c. Apron/celemek
plastik panjang 52
inchi
d. Sepatu tertutup
e. Penutup kepala
7. Kantong plastik untuk
sampah biologis dan
infeksius
8. Kapas, kasa, cotton
roll, cotton pellet
9. Disposible spuit
berbagai ukuran (1 cc,
2½ cc, 3 cc, 5 cc, 10
cc, 20 cc)
10. Jarum suntik disposible
no 02, 12, 14, 18, 20,
23
11. Alkohol pads
12. Safety box untuk
pembuanagn jarum
suntik bekas
13. Bahan habis pakai
untuk infus:
a. Infus set dewasa
b. Infus set anak
c. Jarum infus
d. Wing needle (jarum
berkateter) no 16,
18
e. Surflow, Abbocath
no 16, 18, 20
14. Bahan habis pakai
untuk hechting:
a. Jarum jahit
lengkung ½
lingkaran,
penampang bulat
(bedah) no 9, 10,
11, 12, 13, 14, 16
b. Jarum jahit
lengkung ½
lingkaran,
penampang
segitiga
c. Jarum jahit
lengkung ⅜
lingkaran
d. Jarum otot besar
dan jarum otot kecil
e. Benang cat gut
rol/karet (15 m) no
3.0, nilon no 3.0
dan silk no 3.0
f. Kapas pembalut 25
gr dan perban
g. Kasa hidrofil steril
 h. Duk biasa, besar
(274X183 cm),
sedang (274X135
cm), kecil (114X91
cm)
i. Duk bolong besar,
sedang dan kecil
j. Skalpel, mata pisau
bedah no 10, 11,
15, 20
k. Plester
l. Kain balut segitiga
(mitella) dan peniti
m. Pembalut
15. Kain penutup meja
mayo
16. Bahan habis pakai
untuk pemasangan
kateter:
a. Folley catheter no
10, 12, 14, 16, 18
b. Kateter karet
(Nelaton) no 10, 12,
14
c. Urine bag
d. Selang karet untuk
anus
e. Jelly/cairan
pelicin/minyak
17. Obat anestesi:
a. Lidokain injeksi
infiltrasi 1% atau
Pehacain 2%
b. Chloretil spray
18. Obat emergensi:
a. Adrenalin 1:1000
b. Noradrenalin
c. Norepinefrin
d. Ephedrine
e. Sulfas atropine
f. Antihistamin
g. Hidrokortison vial
h. Aminophilin 240
mg/10 ml
i. Transamin
j. Dopamin
k. Diphenhidramin
l. Diazepam ampul
m. Antipiretika
n. Koagulantia
o. Anti kejang
p. Papaverin
q. Cairan infus Ringer
Lactat, Na Cl 0,9%,
Glocose 5%, 40%
r. Infus set
 s. Uterotonika
t. Mg SO4
19. Bahan habis pakai
UGD
a. Endotracheal tube
(ETT) 2.5, 3, 4
b. Sungkup/masker
sederhana
c. Sungkup berbalon
d. NGT (selang
lambung berbagai
ukuran)
e. Selang penghisap
lendir
f. Pipa minum
g. Kateter, selang
penghisap lendir
bayi
h. Cotton bud
i. Strip glukotest
j. Oksigen
k. Penjepit formulir
askep/set formulir
askep
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan untuk Pengobatan Gigi dan Mulut
NO JENIS PERALATAN STANDAR YANG RTL TL
T ADA
A Set peralatan poli klinik gigi
dan mulut
1 Kursi periksa gigi 1 1 -
2 Dental unit lengkap (high 1 set 0 Mengusulka
speed dan low speed) n
pengadaan
dental unit
lengkap
3 Contra angle dan straight 1 1 -
hand piece
4 Kompresor/tabung oksigen 1 1 -
5 Alat diagnostik dasar (kaca 10 set 2 Mengusulka
mulut, pinset dental, Sonde n
half moon, Sonde lurus, penambaha
Excavator) n alat
diagnostik
dasar
6 Set alat tambal terdiri dari: 3
a) Plastis filling 3 1 Mengusulka
n
penambaha
n plastis
filling
b) Stoper semen 3 0 Mengusulka
n
pengadaan
stoper
semen
c) Burniser berbagai 3 2 Mengusulka
ukuran n
penambaha
n bursiner
berbagai
ukuran
d) Stoper amalgam 3 0 Mengusulka
n
pengadaan
stoper
amalgam
 e) Spatula semen 3 0 Mengusulka
n
pengadaan
spatula
semen
f) Diamond Bor 1 set 1 -
g) Pelindung jari (finger 1 0 Mengusulka
sool) n
pengadaan
pelindung
jari
h) Kaca pengaduk (glass 1 1 -
slap)
i) Matriks Band + retrainer 2 0 Mengusulka
n
pengadaan
matriks
band +
retrainer
7 Perangkat alat skeling 1 set 0 Mengusulka
(scaling set) Sceler n
berbagai tipe @1 (Kuret, pengadaan
Hoe, Sikle, Wing Shape) perangkat
alat skeling
8 Perangkat set alat cabut 1 set
a) Tang cabut gigi dewasa 1 set 1 -
b) Tang cabut gigi anak 1 set 1 -
c) Bein lurus 1 bh 6 -
d) Bein bengkok 1 set 0 Mengusulka
n
pengadaan
bein
bengkok
e) Cryer 1 set 1 -
9 Periodontal probe 1 bh 0 Mengusulka
n
pengadaan
periodontal
probe
10 Peralatan prostetik 1 set
a) Sendok cetak RA + RB 1 set 0 Mengusulka
berbagai ukuran n
pengadaan
sendok
cetak
RA+RB
b) Tang klammer 1 0 Mengusulka
n
pengadaan
tang
klammer
c) Tang potong 1 0 Mengusulka
n
pengadaan
tang potong
11 Tempat kapas 1 1 -
12 Sterilisator tekanan tinggi 1 1 -
13 Baki logam tempat alat 1 0 Mengusulka
steril n
pengadaan
baki logam
tempat alat
steril
14 Korentang, penjepit sponge 1 0 Mengusulka
(Forester) n
pengadaan
korentang,
penjepit
sponge
15 Toples kapas/kasa steril 1 1 -

B Mebelair
1. Meja kerja ½ biro 1 1 -
2. Kursi kerja 1 1 -
3. Kursi hadap 1 1 -
4. Lemari simpan alat/obat 1 1 -

C Penunjang
1. Tempat penyimpanan 1 1 -
peralatan bersih yang
tertutup rapat
2. Tempat sampah 1 1 -
tertutup
3. Jam/ARI sound timer 1 0 Mengusulka
n
pengadaan
jam/ARI
sound timer
4. Jas dokter gigi 1 1 -
5. Waskom stainless 1 0 Mengusulka
n
pengadaan
waskom
stainless

D Peralatan untuk
dekontaminasi,
pembersihan dan sterilisasi
adalah peralatan yang
dipergunakan untuk
melaksanakan
dekontaminasi dan
sterilisasi alat.
1. Sterilisator tekanan 1 1 -
tinggi
2. Baki logam tempat alat 1 0 Mengusulka
steril n
pengadaan
baki logam
tempat alat
steril
3. Korentang, penjepit 1 0 Mengusulka
 sponge (forester) n
pengadaan
korentang,
penjepit
sponge
4. Toples kapas/kasa steril 1 1 -
5. Tromol kasa/kain steril 1 0 Mengusulka
25X120 mm n
pengadaan
tromol kasa/
kain steril
6. Bak instrumen tertutup 1 1 -
7. Meja instrumen/alat 1 1 -
8. Lemari simpan 1 1 -
instrumen/alat
9. Langseng dengan 1 0 Mengusulka
sarangan berlubang n
besar pengadaan
langseng dg
sarangan
berlubang
besar
10. Perebus atau pengukus 1 0 Mengusulka
peralatan untuk DTT n
pengadaan
perebus
untuk DTT
11. Peralatan pembersihan 1
dan pencucian alat
a. Ember plastik 1 1 -
(kapasitas 30 liter)
untuk
membersihkan dan
mencuci peralatan
b. Waskom plastik 1 1 -
(kapasitas 10 liter)
untuk menyiapkan
larutan klorin
c. Tempat sabun 1 1 -
d. Sikat alat 1 1 -
e. Sikat cuci tangan 1 0 Mengusulka
n
pengadaan
sikat cuci
tangan

E Bahan habis pakai untuk Sesuai

Pengobatan Gigi dan Mulut kebutuhan
1. Larutan klorin 1 -
2. APD: masker, sarung 1 -
tangan no. 6½, 7, 7½
3. Kapas, kasa, cotton roll, 0 Mengusulka
cotton pellet n
pengadaan
kapas,
kasa, cotton
 roll, cotton
pellet
4. Spruit 2.5 cc atau 3 cc Ada -
5. Mata bor (round, Ada -
inverted, Fissure)
6. Obat anestesi untuk Ada -
gilut: Lidokain injeksi
infiltrasi 1% atau
Pehacain 2%, Chloretil
spray
7. Obat emergensi gilut: Ada -
Adrenalin
1:1000/Noradrenalin/
Epinefrin/Norepinefrin
8. Obat untuk Pengobatan
Gigi dan Mulut
a. Alkohol 70% Ada -
b. Povidon Iodine 10% Ada -
c. Na O Cl 0 Mengusulka
n
pengadaan
Na O Cl
d. Larutan Chlorin 3% Ada -
e. Aquadest Ada -
f. H2O2 liquid 3% 0 Mengusulka
n
pengadaan
H2O2
g. Yod Gliserin 0 Mengusulka
n
pengadaan
Yod Gliserin
h. Celluloid strip 0 Mengusulka
n
pengadaan
celluloid
strip
i. Vaseline 0 Mengusulka
n
pengadaan
vaseline
j. Kertas Artikulasi 0 Mengusulka
n
pengadaan
kertas
artikulasi
k. Matriks band dan 0 Mengusulka
retrainer n
pengadaan
matriks
band dan
retrainer
l. Bahan cetak 0 Mengusulka
n
pengadaan
bahan cetak
 m. Gibsum 0 Mengusulka
n
pengadaan
gibsum
n. Reamers file 0 Mengusulka
n
pengadaan
reamers file
9. Bahan tambal gigi:
a. Glassionomer Ada -
b. Composite resin 0 Mengusulka
n
pengadaan
composite
resin
c. Fletzer 0 Mengusulka
n
pengadaan
fletzer
d. Temporary filling 0 Mengusulka
n
pengadaan
temporary
filling
e. Eugenol Ada -
f. TKF 0 Mengusulka
n
pengadaan
TKF
g. ChKM Ada -
h. Cresophene/Rockle’ 0 Mengusulka
s n
pengadaan
cresophene/
rockle’s
i. Zinc Phosphat Ada -
cement
j. Calxinol/Dycal 0 Mengusulka
n
pengadaan
Calxinol/
Dycal
k. Root Canal Filling 0 Mengusulka
n
pengadaan
Root Canal
Filling
l. Mummyfication 0 Mengusulka
paste n
pengadaan
Mummyficat
ion paste
m. Arsen 0 Mengusulka
n
pengadaan
arsen
n. Spongostan 0 Mengusulka
n
pengadaan
spongostan
o. Papper point 0 Mengusulka
n
pengadaan
papper point
p. Guttap percha 0 Mengusulka
n
pengadaan
guttap
percha
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Laboratorium
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG ADA RTL TL
A Peralatan utama
1. Fotometer/chemistry 1 1 -
analyzer
2. Hematologi analyzer 0 1 -
3. Urine analyzer 1 1 -
4. Mikroskop binokuler 1 1 -
dengan kotak
penyimpanan yang
berlampu
5. Mikropipet 5 ul,10 ul, 1 set 1 -
25 ul, 50 ul, 100 ul,
200 ul, 1000 ul, 5-50
ul, 100-500 ul @1
6. Penangas air 1 0 Mengusulkan
pengadaan
7. Tabung reaksi (12 Secukupnya secukupnya -
mm)
8. Sentrifus listrik dan 1 1 -
tabung
9. Taung Laju Endap 1 1 -
Darah (LED)
10. Tell Kamer 1 0 Mengusulkan
pengadaan
11. Counter 1 0 Mengusulkan
Pengadaan
12. Carik celup 1 set 1 -

B Peralatan Gelas
1. Batang pengaduk 3 1 Mengusulkan
penambahan
batang
pengaduk
2. Beker glass 3 1 -
3. Botol pencuci 1 0 Mengusulkan
Pengdaan
4. Sentrifuge 1 1 Mengusulkan
mikrohematokrit pengadaan
sentrifuge
mikrohematokrit
5. Urinometer (alat 1 1 -
 pengukur berat jenis
urin)
6. Corong kaca 1 2 -
7. Erlenmeyer 2 0 Mengusulkan
penambahan
erlenmeyer
8. Gelas pengukur 2 1 Mengusulkan
(100ml) penambahan
gelas pengukur
(100 ml)
9. Objek glass dan Secukupnya Secukupnya Mengusulkan
cover glass pengadaan
objek glass dan
cover glass
10. Pipet berskala 1 ml, 1 0 -
10 ml
11. Termometer 1 0 -
12. Table autoclave 1 0 Mengusulkan
pengadaan
table autoclave
13. Jam/ARI sound timer 1 1 -
14. Autoclik 1 1 -
15. Kaki tiga 1 1 -
16. Lemari 1 0 Mengusulkan
es/refrigerator pengadaan
17. Lampu spiritus isi 1 1 -
120 cc
18. Torniket karet 1 1 -
19. Rak pengering 1 1 -
20. Rak tabung reaksi 1 2 -
21. Ose 1 0 Mengusulkan
Pengadaan ose
22. Spuit dispossible Secukupnya secukupnya Mengusulkan
3ml, 5ml pengadaan
spuit
dispossible 3
ml, 5 ml
23. Tips pipet/yellow tip Secukupnya secukupnya Mengusulkan
pengadaan tips
pipet

C Mebelair
1. Meja ½ biro 1 1 Mengusulkan
pengadaan
meja ½ biro
2. Kursi hadap 1 1 Mengusulkan
pengadaan
kursi hadap
3. Kursi kerja 1 1 -
4. Kursi untuk ambil 1 0 Mengusulkan
darah pengadaan
kursi untuk
ambil darah
5. Meja kerja lapis 1 0 Mengusulkan
formica pengadaan
6. Rak tempat simpan 1 0 Mengusulkan
 alkes Pengadaan

D Peralatan K3
1. Pemadam kebakaran 1 0 Mengusulkan
pengadaan
pemadan
kebakaran
2. Peralatan P3K 1 0 Mengusulkan
pengadaan
peralatan P3K
3. APD set/set Secukupnya 1 -
peralatan
pencegahan infeksi,
terdiri dari:
a) Sarung tangan
b) Sepatu karet/alas
kaki
tertutup/sepatu
boot
c) Masker
d) Kaca mata
goggle/pengaman
mata
e) Apron plastik
tebal/celemek/sch
ort panjang 52
inci
4. Safety box Sesuai 0 Mengusulkan
kebutuhan pengadaan
safety box
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Dapur
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG RTL TL
ADA
A Peralatan besar
1. Dandang atau 1 0 Mengusulkan
kukusan nasi pengadaan
(diameter 40 cm)/rice dandang nasi
cooker (kapasitas 6 6L
liter)
2. Panci 3 ukuran 1 0 Mengusulkan
diameter 15 cm pengadaan
panci 3 uk. d.
15 cm
3. Panci 3 ukuran 1 0 Mengusulkan
diameter 30 cm pengadaan
uk. d. 30 cm
4. Panci 3 ukuran 1 0 Mengusulkan
diameter 40 cm pengadaan
panci 3 uk. d.
40 cm
5. Penggorengan 1 1 -
diameter 40 cm
6. Troli untuk makanan 1 0 Mengusulkan
3 susun pengadaan
troli 3 susun
7. Lemari penyimpanan 1 0 Mengusulkan
makanan pengadaan
lemari
penyimpanan
makanan
8. Kompor elpiji 1 0 Mengusulkan
portable, minimal 2 pengadaan
mata api kompor elpiji
portable
9. Tabung elpiji 1 1 -
10. Meja persiapan 1 0 Mengusulkan
pengadaan
meja
persiapan
11. Blender 0 1 -
12. Timbangan makanan 0 0 Mengusulkan
Pengadaan
 13. Lemari pendingin dua 0 0 Mengusulkan
pintu Pengadaan
14. Rak makanan 0 0 Mengusulkan
Pengadaan

B Peralatan kecil
1. Pisau dapur 3 2 -
2. Sendok sayur 6 1 -
3. Sodet 2 0 Mengusulkan
pengadaan
sodet
4. Pembuka 1 0 Mengusulkan
botol/kaleng pengadaan
pembuka
botol/kaleng
5. Cobek/ulekan 1 1 -
6. Serokan 2 1 -
7. Talenan 2 1 -
8. Saringan kelapa 1 0 Mengusulkan
pengadaan
saringan
kelapa
9. Saringan teh 1 1 -
10. Wajan datar diameter 1 0 Mengusulkan
18 cm pengadaan
wajan datar
d. 18 cm

C Alat-alat makan:
(sebaiknya terbuat dari
bahan yang mudah
dibersihkan/ plastik,
stainless steel, keramik)
1. Sendok dan garpu 2 1 lusin -
(lusin)
2. Piring makanan 2 2 lusin -
(lusin)
3. Gelas minum (lusin) 2 1 lusin -
4. Mangkok sayur (lusin) 2 0 Mengusulkan
pengadaan
mangkok
sayur
5. Piring buah (lusin) 1 0 Mengusulkan
pengadaan
piring buah
6. Piring kue cekung 1 0 Mengusulkan
(lusin) pengadaan
piring kue
cekung
7. Cangkir bertutup 1 0 Mengusulkan
(lusin) pengadaan
cangkir
bertutup
8. Tutup gelas (lusin) 1 1 lusin -
9. Tatanan gelas (lusin) 1 0 Mengusulkan
pengadaan
 tatanan gelas
10. Nampan (lusin) 1 0 Mengusulkan
pengadaan
nampan

D Peralatan khusus untuk

membuat formula dan
makanan bayi
1. Termos 1 0 Mengusulkan
pengadaan
termos
2. Blender 1 0 Mengusulkan
pengadaan
blender
3. Gelas ukir 1 0 Mengusulkan
pengadaan
gelas ukir
4. Sendok makan (lusin) 1 0 Mengusulkan
pengadaan
sendok
makan
5. Sendok teh (lusin) 1 0 Mengusulkan
pengadaan
sendok teh
6. Panci kecil bertangkai 1 0 Mengusulkan
diameter 15 cm pengadaan
panci kecil
bertangkai d.
15 cm
7. Piring dan gelas 1 0 Mengusulkan
(lusin) pengadaan
piring dan
gelas
8. Waskom plastik 1 0 Mengusulkan
pengadaan
waskom
plastik
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WONOSARI
Jl. Raya Bumirejo No.85 Kebobang Telp (0341) 370114
email: Email : puskesmaswonosari@yahoo.co.id

MALANG – 65164

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN KLINIS

RUANG :
Peralatan Rawat Inap
NO JENIS PERALATAN STANDART YANG ADA RTL TL
A Perlengkapan tenun
pasien dewasa
1. Kasur 6 20
2. Bantal 18 14
3. Sprei 18 25
4. Selimut dewasa 12 19
5. Handuk kecil (60X40 12 -
cm)
6. Sprei kecil (steek 12 22
laken)
7. Lap mandi untuk 12
pasien
8. Gordyn 8 -
9. Baju pasien 12 -
10. Taplak meja pasien 8 -
11. Sarung O2 4 -

B Perlengkapan perawatan
bayi (1 TT)
1. Sprei 2 -
2. Gurita 4 -
3. Popok bayi 4 -
4. Baju bayi 4 -
5. Selimut bayi 3 -
6. Handuk kecil 12 -
7. Lap mandi untuk 12 -
pasien

C Mebelair
1. Lemari tempat 1 1
penyimpanan linen
bersih yang tertutup
2. Tempat tidur 6 20
3. Lemari kecil/bed side 6 20
cabinet
4. Kursi 6 6

D Bahan habis pakai Sesuai

kebutuhan
 1. Duk 8
2. Duk bolong 10

E Penunjang
1. Tempat sampah 6 6
plastik untuk pasien
2. Pispot sodok 3 -
stainless steel
3. Trolley stainless steel 1 3
4. Sikat kuku 6 0