rr:1 BPJS Kesehat an

t3;C Badan Penvelenggara Jaminan Sosral

E ,C
BUKTI PELAKSANAAN PEi\IERIKSAAN
RUTIN TAHUNAN PROGRAM PROLANIS/RL'JT]K BALIK

Nama
Umur .

Alamat
No tlp ..,.. ............
ldentitas : kartu' (tS/
nsXesTJamke'smas/ l'NI-iroiri/ tll'JS Kgsehatan/ E-
ID IIPJS Kesehatarr)
No kartu . ......,...

'Ianda tangan I and3 tangan laskes

Peserta

)
t-,T\lPII{AN I

i6i BPJS Keselrar.rn

OtlO Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

FORT,{ULIR
PERMOHONAN PEMERIKSAAN RUTIN TAHUNAN I'ROGR.lNi PR O I,ANIS / RU.] UK BALIK

Sat'a vang bertia:rda tangan dibawah ini:

Nzrmu
Tempat/'larlgg:r1 Lahrr
.lerris Kelarnin
Status Pernikahan
Nomor Peserta .lKN
NIK
Pe ndiclil<:rn'lerakhir
Instalsi
Alamat Rumatr

No Tclp Rumah / IJP

e-mail

Kelttarrla yanq blsrt di lhtbunqi

N;rnr, r :

,llam.tt Rum,rh

No Telp Rurnah ,z IIP

E-mail

Dcngar sadar dal atas keir-rginnn sencliri memohon kcpacla iiP,JS Kcsehatan untuk menerirna
pela.vartan pemeriksiran penunjang rujuk ber1lk atas r.liri sar.ir. Se1-rubungan rleng:rn perrnohonan
sa-va tersebut. clengan ini saya menvataka:-r bahr,va :

1. I\4t:n,vatal<an ke.seclia:ur dilakukzrn pemeriksaal clal tinclaiiarr larijuran berrlasark;ur hasil clari
pemeriksaan penun.jang rujr-rk balik.
2. Nlenvatakan kesediaat-r atas data kesehatan cliri sa-va untuk rlipt:rgr,rnakan oleh Doktcr, dar-r
BP.IS Kesehatzu-r dalam rangka al:iliszi kesehatal IJIr.lS Keschtrtan.

..)
Pese rta.JKN
Ket : (*i Coret \rang tidak sesuai