FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

PUSKESMAS PURWOKERTO BARAT

KABUPATEN BANYUMAS Nama :
Umur :
No. RM :

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

Pemberi informasi

Penerima informasi

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1. Diagnosis

2. Tindakan Kedokteran Perawatan Luka (Wound Toilet)

tindakan pertolongan pada luka baru/lama dengan cepat dan
3. Indikasi Tindakan
tepat
1. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat terlihat jelas
dan buka pakaian seperlunya
2. Membuka peralatan
3.Memakai sarung tangan
4. Tata Cara 4. Membersihkan luka dengan menggunakan cairan NaCl 0,9%
5. Mengeringkan dengan kassa steril
6. Mengoleskan desinfektan
8. Menutup luka dengan dan rekatkan dengan plester/hipafix
untuk memfiksasi
Bertujuan untuk mencegah infeksi, dan membantu
5. Tujuan
penyembuhan luka.
6. Risiko

7. Komplikasi

8. Prognosis Ad bonam

9. Alternatif & Risiko

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas Tanda tangan
secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan
telah memahaminya 1……………

2……………

PURWOKERTO, ......................20..