RUMAH SAKIT

HERMINA PURWOKERTO
Jl. Yos Sudarso Kel. Karanglewas Lor Kec. Purwokerto Barat, Kab. Banyumas
Telp. ( 0281 ) 7772525 (Hunting), Fax. ( 0281 ) 626472
Website : www.herminahospitals.com

Nomor : …………………………….
Lampiran : …………………………….
Perihal : Pengajuan Program Corporate Social Responsibility (CSR)

KepadaYth,
Direksi PT MH Tbk
Up. Sekretaris Korporasi PT MH Tbk
di tempat

Bersama ini kami mengajukan usulan penyaluran program CSR untuk disetujui oleh Direksi PT
Medikaloka Hermina Tbk dengan informasi program sebagai berikut:

1. Nama Program : Pembangunan Tempat Cuci Tangan

2. Kategori Program : Pembangunan Infrastruktur Sosial
3. Tanggal Pelaksanaan 10-15 Oktober 2021
4. Apakah Program CSR ini diusulkan dari Pihak Eksternal:

Tidak, murni program usulan RS Hermina Purwokerto

5. Jumlah Sasaran Penerima 10 Lembaga

6. Jumlah Biaya CSR yang Diusulkan : Rp 5.000.000,00
7. Apakah Pelaksanaan CSR Bekerja Sama dengan Pihak Lain:
Tidak, murni program dilaksanakan oleh RS Hermina Purwokerto
 RUMAH SAKIT
HERMINA PURWOKERTO
Jl. Yos Sudarso Kel. Karanglewas Lor Kec. Purwokerto Barat, Kab. Banyumas
Telp. ( 0281 ) 7772525 (Hunting), Fax. ( 0281 ) 626472
Website : www.herminahospitals.com

8. Kelengkapan dokumen yang harus dilampirkan :

Proposal Kegiatan (wajib)

Berdasarkan permohonan penyaluran program CSR sesuai dengan informasi di atas, mohon
persetujuannya.

Atas persetujuannya kami ucapkan terimakasih.

……………, …………………….
Diajukan oleh, Diperiksa oleh,

(……………………) (……………………)
Direktur RS / PT …………… Sekretaris Korporasi PT MH Tbk

Disetujui oleh,

(……………………)
Dir.Ops&Umum / Dirut PT MH Tbk

Tembusan:
1. Direksi PT MH Tbk
2. Direktur Regional
3. Yayasan Bhakti Hermina
 RUMAH SAKIT
HERMINA PURWOKERTO
Jl. Yos Sudarso Kel. Karanglewas Lor Kec. Purwokerto Barat, Kab. Banyumas
Telp. ( 0281 ) 7772525 (Hunting), Fax. ( 0281 ) 626472
Website : www.herminahospitals.com