LAMPIRAN

Lampiran 1. Surat Ethical Clearance

48
 49

Lampiran 2. Surat Ijin Penelitian

 50

Lampiran 3. Surat Keterangan Selesai

 51

Lampiran 4. Lembar Permohonan Menjadi Responden

Lembar Permohonan Menjadi Responden
Yang terhormat
Calon Responden
Assalamu’alaikum Wr. Wb
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : AULIYA ROHMANI
NIM : J500140084
Adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
bermaksud melakukan kegiatan penelitian sebagai rangkaian studi saya dengan
judul: “HUBUNGAN ANTARA BODY IMAGE DAN SELF ESTEEM DENGAN
TINGKAT ANSIETAS SISWI PENGGUNA MEDIA SOSIAL DI SMA NEGERI
1 SEMIN”.
Dengan ini saya memohon persetujuannya untuk menjadi responden dalam
penelitian ini dengan memberikan jawaban dari pertanyaan yang akan di ajukan.
Penelitian ini bersifat ilmiah, data-data yang diperoleh insyaAllah akan saya jamin
kerahasiaannya serta hanya digunakan untuk keperluan penelitian.
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan partisipasi
anda dalam membantu kelancaran penelitian ini saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat saya

Auliya Rohmani
 52

Lampiran 5. Lembar Persetujuan (Informed Concent)

Lembar Persetujuan (Informed Concent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian

skripsi yang berjudul: “HUBUNGAN ANTARA BODY IMAGE DAN SELF
ESTEEM DENGAN TINGKAT ANSIETAS SISWI PENGGUNA MEDIA
SOSIAL DI SMA NEGERI 1 SEMIN”.
Saya akan bekerjasama dan memberikan data sejujur-jujurnya kepada
peneliti. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya tanpa paksaan
dari pihak manpun.

Gunungkidul,

( )
 53

Lampiran 6. Formulir Biodata

FORMULIR BIODATA

Mohon kesediaan Anda untuk mengisi formulir biodata ini dengan jujur dan
benar. Kami berjanji akan tetap memegang teguh dan bertanggung jawab penuh
terhadap kerahasiaan Anda.

Nama :

Usia :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda (X) pada kolom “ya”
atau pada kolom “tidak” sesuai dengan kondisi anda.

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda pernah berobat ke psikiater?
2 a. Apakah anda pengguna media sosial?
b. Jika “ya” apakah anda sering menggunakan media sosial
setiap hari?
3 Apakah anda menderita penyakit menahun seperti jantung,
asma, tekanan darah tinggi?
Jika “ya” apakah hal tersebut meresahkan anda?
4 Apakah dalam 3 bulan terakhir terjadi kecelakaan atau
kematian keluarga dan kerabat?
 54

Lampiran 7. Kuesioner L-MMPI

LIE-SCALE MINNESOTA MULTIPHASIC PERSONALITY INVENTORI
(L-MMPI)

Petunjuk pengisian: berilah tanda silang (X) pada kolom “Ya” jika pernyataan
sesuai dengan kondisi Anda dan berilah tanda silang (X) pada kolom tidak jika
pernyataan tidak sesuai dengan kondisi Anda.
No Pernyataaan Ya Tidak
1 Sekali-kali saya berfikir tentang hal-hal buruk untuk
diutarakan/dikatakan kepada orang lain.
2 Kadang-kadang saya ingin mengumpat atau mencaci maki
3 Saya tidak selalu mengatakan yang benar
4 Saya tidak membaca setiap tajuk rencana, surat kabar
harian
5 Saya kadang-kadang marah
6 Apa yang saya daapat kerjakan hari ini kadang-kadang
saya tunda sampai besok
7 Bila saya sednag tidak enak badan kadang-kadang saya
mudah tersinggung
8 Sopan santun saya dirumah tidak seperti jika bersama
orang lain
9 Bila saya yakin tidak seorangpun melihatnya, mungkin
sesekali saya akan menyelundup menontonn tanpa karcis
10 Saya lebih senang menang dari pada kalah dalam suatu
permainan/pertandingan
11 Saya ingin mengenal orang-orang penting karena dengan
demikian saya merasa menjadi orang penting juga
12 Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal
13 Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain yang
saya kenal
14 Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak
kenal dalam suatu pemilihan
15 Sekali-kali saya tertawa jika mendengan lelucom porno
 55

Lampiran 8. Kuesioner MBSRQ-AS

MULTIDIMENSIONAL BODY- SELF RELATIONS QUESTIONNAIRE-
APPEARANCE SCALE (MBSRQ-AS)

Anda diminta untuk menilai penampilan fisik Anda sendiri. Bagaimana Anda
menggambarkan penilaian yang paling sesuai dengan Anda. Berilah tanda silang
(X) pada kolom yang paling sesuai dengan pendapat Anda. Setiap pernyataan akan
diikuti oleh 4 pilihan jawaban seperti dibawah ini:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1 Penampilan tubuh saya seksi
2 Saya menyukai penampilan tubuh saya
3 Penting bagi saya untuk selalu tampil menarik
4 Saya rasa saya perlu menurunkan berat badan
5 Kebanyakan orang akan menganggap saya menarik
6 Saya kurang menyukai penampilan fisik saya
7 Saya dapat dengan mudah mengenakan pakaian tanpa
memikirkan bagaimana penampilan saya nantinya
8 Saya mencoba menurunkan berat badan saya dengan
berpuasa
9 Saya puas dengan wajah saya
10 Saya tidak puas dengan rambut saya (warna,
ketebalan, tekstur)
11 Saya tidak puas dengan tubuh bagian bawah saya
(pantat, pinggul, paha, kaki)
12 Orang lain mengatakan saya perlu menurunkan berat
badan
13 Saya puas dengan tubuh bagian tengah saya
(pinggang, perut, dada)
14 Saya puas dengan tampilan otot yang saya miliki
15 Saya puas dengan berat badan saya
16 Saya puas dengan tinggi badan saya
17 Saya puas dengan keseluruhan penaampilan saya
 56

Lampiran 9. Kuesioner RSES

ROSENBERG SELF ESTEEM SCALE (RSES)

Berikut ini pernyataan yang berkaitan dengan perasaan Anda secara umum tentang
diri Anda. Berilah tanda silang (X) pada kolom yang benar-benar menggambarkan
diri Anda. Setiap pernyataan akan diikuti oleh 4 pilihan jawaban seperti dibawah
ini:
SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan SS S TS STS
1 Secara keseluruhan, saya puas dengan diri saya
2 Kadang-kadang, saya merasa diri saya tidak baik
sama sekali
3 Saya merasa kalau saya memiliki beberapa sifat-sifat
yang baik
4 Saya mampu melakukan suatu pekerjaan sebaik
orang lain
5 Saya merasa tidak banyak yang bisa saya banggakan
dari diri saya
6 Kadang-kadang, saya merasa tidak berguna
7 Saya merasa diri saya berharga, setidak-tidaknya
sama dengan orang lain
8 Saya berharap dapat lebih menghargai diri sendiri
9 Saya cenderung melihat diri saya sebagai orang yang
gagal dalam banyak hal
10 Saya bersikap positif terhadap diri saya sendiri
 57

Lampiran 10. Kuesioner T-MAS

KUESIONER T-MAS

Berilah tanda (X) pada kolom “ya” bila pertanyaan dibawah ini sesuia dengan
perasaan/keadaan anda, berilah tanda (X) pada kolom “tidak” bila pernyataan tidak
sesuai dengan yang anda rasakan.
NO Pernyataan Ya Tidak
1 Saya tidak cepat lelah
2 Saya seringkali merasa mual
3 Saya yakin tidak lebih penggugup dari orang lain
4 Saya jarang sakit kepala
5 Saya sering merasa tegang ketika belajar
6 Saya mengalami kesukaran berkonsentrasi pada masalah
7 Saya khawatir kalau memikirkan masalah
8 Saya sering merasa tangan saya gemetar bila mencoba berbuat
sesuatu
9 Jika terjadi sesuatu saya tidak mudah tersipu seperti orang lain
10 Saya mengalami diare dalam satu bulan lebih dari sekali
11 Saya merasa khawatir bila gagal
12 Saya tidak tersipu jika bila terjadi sesuatu pada diri saya
13 Saya sering takut bila muka merah karena malu
14 Saya sering bermimpi menakutkan saat tidur malam
15 Tangan dan kaki saya biasanya cukup hangat
16 Saya mudah berkeringat meski hari tidak panas
17 Ketika malu keringat saya bercucuran
18 Saya hampir tak pernah berdebar dan jarang tersengal
19 Saya sering lapar terus menerus
20 Saya jarang terganggu sembelit karena sulit buang air besar
21 Saya sering terganggu oleh sakit perut
22 Ketika khawatir saya sering tidak bisa tidur
23 Saya sering terganggu dan tidak nyenyak
24 Saya sering mimpi sesuatu yang tidak saya ceritakan
25 Saya mudah merasa tegar
26 Saya lebih sensitif daripada orang lain
27 Saya sering mengkhawatirkan diri sendiri
28 Saya ingin bahagia seperti orang lain
 58

29 Biasanya saya selalu tenang dan tidak mudah kecewa

30 Saya mudah menangis
31 Saya sering mencemaskan sesuatu atau orang
32 Saya selalu gembira setiap saat
33 Menunggu membuat gelisah
34 Saat tertentu saya tidak senang
35 Kadang saya gembira sekali hingga sulit tidur
36 Kadang saya mengalami kesukaran sehingga tidak bisa duduk tenang
37 Saya akui kadang khawatir tanpa alasan
38 Bila dibandingkan dengan teman yang lain, maka saya tidak
sepenurut mereka
39 Sering takut terhadap benda atau manusia yang tidak menyakiti saya
40 Saya sering merasa sebagai orang yang tidak berguna
41 Saya sering merasa sulit berkonsentrasi terhadap sesuatu pekerjaan
42 Saya biasanya pemalu
43 Saya biasanya yakin pada diri sendiri
44 Saya sering tegang
45 Hidup ini merupakan beban bagi saya
46 Kadang saya berfikir tidak punya arti
47 Saya benar-benar merasa kurang percaya diri
48 Saya merasa kadang diri saya kacau
49 Saya merasa takut akan kesukaran yang saya hadapi
50 Saya sepenuhnya percaya diri
 59

Lampiran 11. Hasil Data Body Image, Self Esteem dan Ansietas

No NAMA SKOR MBSRQ-AS SKOR RSES SKOR TMAS

1 AMR 51 21 8
2 TRIE 44 15 21
3 HYA 39 10 30
4 DKS 42 17 31
5 PDP 35 22 21
6 DAS 48 18 31
7 FM 45 20 26
8 EAP 41 18 23
9 AY 41 15 24
10 IYD 39 13 26
11 MCS 47 22 20
12 RTU 53 17 19
13 GP 60 17 22
14 WDA 55 10 14
15 AHD 52 23 9
16 OAP 44 15 27
17 HPP 48 15 19
18 UK 29 14 30
19 MR 45 15 21
20 AN 35 16 32
21 NS 44 16 34
22 PNA 46 19 23
23 N 44 19 31
24 HFA 29 14 32
25 RFS 31 14 33
26 AAD 46 18 26
27 YS 43 16 28
28 RU 42 17 18
29 TDR 45 16 20
30 ANS 42 19 20
31 TH 43 15 15
32 IH 47 16 24
33 AS 48 19 20
34 SWNIS 30 16 28
35 WHS 28 13 35
36 AI 46 19 21
37 RDNS 44 19 24
 60

38 DINR 36 18 20
39 DA 51 18 15
40 EM 53 25 14
41 LM 42 13 30
42 ASA 42 17 15
43 JN 46 17 29
44 YNS 42 17 27
45 ANQ 48 14 30
46 LF 61 16 14
47 SF 47 22 21
48 AW 45 19 22
49 RHM 52 22 19
50 A 45 19 27
 61

Lampiran 12. Hasil Uji Normalitas

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic Df Sig. Statistic Df Sig.
Body_Image .150 50 .007 .955 50 .053
Self_Esteem .111 50 .172 .977 50 .416
Ansietas .086 50 .200* .972 50 .271
a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

Descriptives
Statistic Std. Error
Body Image Mean 44.0200 1.02160
95% Confidence Interval Lower bound 41.9670
Mean Upper bound 46.0730
5% Trimmed Mean 44.0222
Median 44.5000
Variance 52.183
Std. Deviation 7.22380
Minimum 28.00
Maximum 61.00
Range 33.00
Interquartile Range 6.25
Skewness -.247 .337
Kurtosis .568 .662
Self Esteem Mean 17.1000 .44008
95% Confidence Interval Lower bound 16.2156
Mean Upper bound 17.9844
5% Trimmed Mean 17.1000
Median 17.0000
Variance 9.684
Std. Deviation 3.11186
Minimum 10.00
Maximum 25.00
Range 15.00
Interquartile Range 4.00
Skewness .144 .337
Kurtosis .312 .662
 62

Ansietas Mean 23.3800 .91869

95% Confidence Interval Lower bound 21.5338
Mean Upper bound 25.2262
5% Trimmed Mean 23.5444
Median 23.0000
Variance 42.200
Std. Deviation 6.49612
Minimum 8.00
Maximum 35.00
Range 27.00
Interquartile Range 9.50
Skewness -.274 .337
Kurtosis -.467 .662
 63

Lampiran 13. Analisis Bivariat

Correlations
Self_Esteem Body_Image Ansietas
Self_Esteem Pearson Correlation 1 .329* -.430**
Sig. (2-tailed) .020 .002
N 50 50 50
Body_Image Pearson Correlation .329* 1 -.601**
Sig. (2-tailed) .020 .000
N 50 50 50
Ansietas Pearson Correlation -.430** -.601** 1
Sig. (2-tailed) .002 .000
N 50 50 50
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
 64

Lampiran 14. Analisis Multivariat

Variables Entered/Removedb
Model Variables Entered Variables Removed Method
1 Self_Esteem, . Enter
n0

Body_Imagea
a. All requested variables entered.
b. Dependent Variable: Ansietas
Model Summaryb
Adjusted R Std. Error of Durbin-
Model R R Square Square the Estimate Watson
1 .650a .422 .397 5.04275 1.775

a. Predictors: (Constant), Self_Esteem, Body_Image\

b. Dependent Variable: Ansietas
ANOVAb
Model Sum of Squares df Mean Square F Sig.
1 Regression 872.600 2 436.300 17.157 .000a
Residual 1195.180 47 25.429
Total 2067.780 49
a. Predictors: (Constant), Self_Esteem, Body_Image
b. Dependent Variable: Ansietas
Coefficientsa
Model Unstandardized Standardized Collinearity
Coefficients Coefficients Statistics
Std.
B Error Beta T Sig. Tolerance VIF
1 (Constant) 53.091 5.184 10.241 .000
Body_Image -.464 .106 -.516 -4.391 .000 .892 1.121
Self_Esteem -.544 .245 -.261 -2.219 .031 .892 1.121
a. Dependent Variable: Ansietas
Collinearity Diagnosticsa
Model Dimension Variance Proportions
Condition Body Self
Eigenvalue Index (Constant) Image Esteem
1 1 2.968 1.000 .00 .00 .00
2 .020 12.292 .04 .41 .88
3 .012 15.492 .96 .59 .12
a. Dependent Variable: Ansietas
 65

Residuals Statisticsa
Minimum Maximum Mean Std. Deviation N
Predicted Value 14.9192 33.0378 23.3800 4.21997 50
Residual -10.02235 10.01237 .00000 4.93877 50
Std. Predicted Value -2.005 2.289 .000 1.000 50
Std. Residual -1.987 1.985 .000 .979 50
a. Dependent Variable: Ansietas
66