POMR

Nama : Ny. T Alamat : Ngogri-Megaluh Jombang

Usia : 47 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Jeniskelamin : Perempuan Agama : Islam
Pendidikan : SD Riw. Alergi : Tidak ada
Pekerjaan : IRT

DATA BASE CLUE AND PROBLEM INITIAL DX PLANNING

CUE LIST DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Keluhanutama :  Perempuan, 40 -Gangrene -DM HBa1c MRS  Keadaan umum  Menjelaskan
Kaki kiri luka thn digiti 4 gangren Foto pedis Infus PZ 14 tpm pasien kepada pasien
Anamnesis:  Gangrene pedis grade IV + Kultur pus Ceftriaxon Inj.  Vital sign dan keluarga
RPS digiti 4 pedis sinistra Sepsis dan test 2x2 gr  Keluhan pasien tentang kondisi
Pasien mengeluhkan Kaki luka -Sepsis sensitifitas Metronidazol pasien saat ini
sinistra
terkena benda tajam (ujung obat
 Pmx fisik: antibiotik Inj. 2x1 fls  Menjelaskan
nyamuk bakar) kurang lebih 2 kepada pasien
minggu, luka awalnya terasa tidak Tax : 37,5 C Antrain Inj. 3x1
Leukosit : Ranitidin Inj. dan keluarga
nyeri. kemudian jari-jari kaki pasien tentang
sebelah kiri menghitam, bertambah 22.000 2x1.
diagnosis,
bengkak, bernanah dan berbau. GDA : 339 RI : 3x8 iu/sc terapi,efek
Sejak 2 tahun yang lalu pasien Lantus 10 iu/sc samping obat
merasa sering haus, sering kencing Rawat luka  Menjelaskan
malam hari dan mengeluhkan Konsul bedah kepada pasien
badan cepat lelah jika beraktifitas. dan keluarga
pasien tentang
RPD prognosis
 Hipertensi (-) penyakit pasien
 DM 2 tahun tidak rutin minum  jelaskan tentang
obat kontrol glukosa
darah,
RPK : mengurangi
- Tidak ada anggota keluarga makanan manis,
yang menderita sakit seperti menjaga
pasien kebersihan
kaki.
RSos :
- Pasien sering minum
minuman manis
Vital sign : -
Kesadaran : composmentis
GCS : 456
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 98 x/mnt
RR : 22 x/mnt
Tax : 37,5 C
Status generalis lain:
Keadaan umum : tampak lemah
Kepala :
Inspeksi :
- Anemis (-)
- Ikterus (-)
- Sianosis (-)
- Dyspneu (-)

Thoraks :
- Dada tampak simetris
- Pergerakan dinding dada (+)
- Vesikuler (+/+)
- Ronchi (-/-)
- Whezzing (-/-)
- Sonor (+/+)
Cor :
SI/S2 tunggal murmur (-), Gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi :
- Perut tampak flat
Palpasi :
- supel
- Nyeri tekan (-)
Perkusi :
- Timpani
Auskultasi :
- Bising usus normal
Ekstremitas :
CRT< 2 detik, akral hangat, edema (-
/+)
• Laboratorium
• Hb : 11.1
• Leukosit : 22.000
• PCV : 33,9
• Eritrosit : 3.950.000
• Trombosit : 444.000
• GDA : 339