DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMASA

PUSKESMAS MESSAWA KECAMATAN MESSAWA

Jalan Poros Polewali Mamasa Km. 36 No……

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / PKM – MSW / VII / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ORPHA SESA,SKM
NIP : 19670910 198803 2 015
Pangka / Golongan ruang : Penata Tk. I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Messawa

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : CHRISTIAN,SKM
NIP : 19841230 200903 1 005
Pangka / Golongan ruang : Penata Muda Tk. I / III.b

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Messawa sejak tanggal 27 Juli 2015.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Messawa, 27 Juli 2015

Kepala Puskesmas Messawa

ORPHA SESA,SKM
Nip: 19670910 198803 2 015
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMASA
PUSKESMAS MESSAWA KECAMATAN MESSAWA
Jalan Poros Polewali Mamasa Km. 36 No……

Nomor : 355/PKM-MSW/VII/2015
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pelaksana Tugas Sementara Kepada,
Kepala Tata Usaha PKM. Messawa Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Mamasa
Di –
Mamasa

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil pertimbangan bersama antara Kepala Puskesmas Messawa bersama
dengan staf mengenai pentingnya tenaga Tata Usaha untuk menunjang proses pelaksanaan
kegiatan administrasi baik didalam dan diluar gedung, serta untuk menunjang proses tata naskah
sesuai dengan keputusan pemerintah daerah, maka sehubungan dengan hal tersebut , maka kami
mengusulkan :
Nama : Christian, SKM.
NIP : 19841230 200903 1 005

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk. I/ III.b

Untuk diangkat sebagai tenaga Tata Usaha di Puskesmas Messawa untuk mengisi
kekosongan selama ini. Sebagai aspek legalitas, maka kami mohon kepada Bapak Kepala Dinas
Kesehatan untuk menerbitkan SK Pelaksana Tugas Sementara Kepala Tata Usaha Puskesmas
Messawa.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasama bapak, diucapkan terima
kasih.

Messawa 30 Juli 2015

Ka. UPT Puskesmas Messawa

ORPHA SESA,SKM
Nip: 19670910 198803 2 015
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAMASA
PUSKESMAS MESSAWA KECAMATAN MESSAWA
Jalan Poros Polewali Mamasa Km. 36 No……

Messawa, 26 Agustus 2015

Nomor : 354 / PKM-MSW / VIII / 2015

Sifat : Penting Kepada
Lampiran :- Yth. BUPATI MAMASA
Perihal : Usulan Nama Verifikator c.q. BKD MAMASA
di-
Mamasa

Dengan Hormat,

Berdasarkan peraturan kepala badan kepegawaian Negara nomor 19 Tahun 2015

tentang PEDOMAN PELAKSANAAN PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL SECARA
ELECTRONIK TAHUN 2015 melalui http://pupns.bkn.go.id, maka kami sampaikan bahwa
Puskesmas Messawa menunjuk 1 (satu) orang yang bertugas sebagai verifikator tingkat SKPD,
yaitu:

Nama : CHRISTIAN, SKM.

NIP : 19841230 200903 1 005

Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I / III.b

Jabatan : Kepala Tata Usaha

No. Handphone : 085255891084

e-mail : christian317@rocketmail.com

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Messawa

ORPHA SESA, SKM.

NIP: 196709101988032015