UPTD.

RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. PeD, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. RM :
Nama :
TTL/Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

No. Dok: 09E/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 1/6

PENILAIAN AWAL MEDIS KEBIDANAN &

KANDUNGAN RAWAT INAP

Tanggal : …../…./….. Sumber data : □ Pasien □ Keluarga □ Lainnya ……………..

Waktu Pengkajian : ………. Wita
Agama : □ Hindu □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Budha □ Konghucu □ lainnya
Pendidikan : □ Tidak ada □ SD □ SMP □ SMA □ PT
Pekerjaan : □ Tidak bekerja □ PNS □ TNI/Polri □ Swasta □ lainnya
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA :
Alamat saat ini :

DATA SUBYEKTIF
Diagnosa medis saat ini :

Keluhan saat ini :

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

No Tgl, Umur hamil Jenis Penolong Anak/ BB lahir Keadaan anak sekarang Menyusui KB
Bln, Abor- Pre At per- nakes non Jk BBL hidup meninggal ya tidak jenis lama
Th tus ma er salinan ♂ ♀ normal Ca-
Partus tur m cat
1.
2.
3.
4.
5.
6.

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung
No. Dok: 09E/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 2/6
□ Vital sign : □ Neurological □ Neurovaskuler □ Gula darah □ Berat badan □ Tinggi badan □
Urinalysis □ DL □ lainnya :
□ Kontraksi uterus : □ Denyut jantung janin, □ Pengeluaran pervaginam, □ Lainnya : ……….

PROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

□ Infus Intravena, dipasang di …………… tanggal …./…/…. □ Central line (CVP) dipasang di
…………… tanggal …./…/….
□ Dower chateter, dipasang di …………… tanggal …./…/…. □ Selang NGT, dipasang di ……………
tanggal …./…/….
□ Cytostomy Chat, dipasang di …………… tanggal …./…/…. □ Tracheostomy, dipasang di
…………… tanggal …./…/….

KONTROL RISIKO INFEKSI

Status : □ tidak diketahui □ Suspect □ diketahui : □ MRSA, □ VRE, □ TB, □ Infeksi
Opportunistik/tropik, □ lainnya…….
Additional precaution yang harus dilakukan : □ Droplet, □ Airborn, □ Contact, □ Skin, □ Contact Multi
Resistent Organisme

PENILAIAN RESIKO JATUH

Item Penilaian Jml Item Penilaian Jml Item Penilaian Jml
Skor Skor Skor
USIA RIWAYAT JATUH MOBILITAS
a. Kurang dari 60 tahun 0 a. Tidak pernah 0 a. Mandiri 0
b. Lebih dari 60 tahun 1 b. Jatuh < 1 tahun 1 b. Menggunakan alat 1
c. Lebih dari 80 tahun 2 c. Jatuh < 1 bulan 2 bantu berpindah
d. Jatuh pada saat 3 c. Koordinasi/ 2
dirawat sekarang keseimbangan
buruk 3
d. Dibantu sebagian 4
e. Dibantu penuh
DEFISIT SENSORIS KOGNISI POLA BAB/BAK
a. Kacamata bukan 0 a. Orientasi baik 0 a. Teratur 0
bifokal 1 b. Kesulitan mengerti 2 b. Inkontinensia urine/ 1
b. Kacamata bifokal 1 perintah 2 feses 2
c. Gangguan 2 c. Gangguan memori 3 c. Nokturia 3
pendengaran 2 d. Kebingungan 3 d. Urgensi/frekuensi
d. Kacamata multifokal 3 e. Disorientasi
e, Katarak/glaukoma
f. Hampir tidak melihat/
buta

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 09E/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal.

3/6

AKTIVITAS PENGOBATAN KOMORDIBITAS

a. Mandiri 0 a. > 4 jenis
b. ADL dibantu 2 b. Antihipertensi
sebagian 3 /hipoglikemik/
c. ADL dibantu penuh Antidepresan
c. Sedatif/Psikotropika/
Narkotika
d. Infus epidural/spinal
TOTAL KESELURUHAN SKOR
1 a. Diabetes/Penyakit 2
2 Jantung/Stroke/ISK
b. Gangguan Saraf 2
2 Pusat/Parkinson
c. Pasca Bedah 0-24 3
2 jam
KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH :
………………………………………………
( ) rendah 0-7 ( ) sedang 8-13 ( ) tinggi >
14

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAKAN ADL (Activity Daily Life)

Personal Hygiene : □ Mandiri □ Dibantu □ ketergantungan penuh
Toileting : □ Mandiri □ Dibantu □ ketergantungan penuh
Berpakaian : □ Mandiri □ Dibantu □ ketergantungan penuh
Makan/minum : □ Mandiri □ Dibantu □ ketergantungan penuh
Mobilisasi : □ Mandiri □ Dibantu □ ketergantungan penuh
Alat bantu : □ tongkat □ walker □ kursi roda □ penopang/brace □ protesis
Alasan : …………………………………..

NYERI/KENYAMANAN
Nyeri : □ Tidak □ ya : lokasi ……………. Intensitas (0-10) : ………

Jenis : □ Akut □ Kronis

PERNAFASAN
Kesulitan bernafas : □ tidak □ ya, memakai O 2 ….lt/menit dengan : □ Nasal canule, □ Sungkup, □
Re -Breathing Mask

INTEGRITAS KULIT/LUKA
□ tidak ada masalah □ rash □ lesi □ parut □ memar □ pucat □ kuning □ sianotik □ berkeringat
banyak
Resiko dekubitus : □ tidak □ ya (pengisian form pengkajian resiko dekubitus) braden score : ………
Luka : □ tidak ada, □ ya ada : lokasi ……………… Pengisian format perawatan luka □ Perlu □
Tidak perlu

STATUS NUTRISI
Berat Badan : ….. kg Tinggi badan : …… cm, BMI : ……..
□ muntah, □ sulit menelan, □ sulit mengunyah □ NGT/TPN/PEG, □ kehilangan nafsu makan , □
kaheksia,
□ turun BB > kg dlm 6 bln □ malabsrobsi/malnutrisi, □ hamil/menyusui Ket : ………………

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung
No. Dok: 09E/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 4/6
ELIMINASI
Masalah perkemihan : □ tidak ada, □ ada : □ stoma, □ Stricture uretra, □ retensi urine, □
Inkontinensia urine, □ dialysis
Masalah defekasi : □ tidak ada, □ ada : □ stoma, □ athresia ani, □ konstipasi, □ inkontinensia alvi, □
diare

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

Bicara : □ Normal □ Serangan awal gangguan bicara, kapan ……………………………..
Bahasa sehari-hari : □ Indonesia, aktif/pasif □ Daerah, jelaskan ……………………………
□ Inggris, aktif /pasif □ Lain-lain, jelaskan ………………………….
Perlu penterjemah : □ tidak □ ya, Bahasa _________________ Bahasa Isyarat : □ Tidak
□ Ya
Hambatan belajar Cara belajar yang disukai
□ Bahasa □ Cemas □ Menulis
□ Pendengaran □ Emosi □ Audio – Visual/gambar
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara □ Diskusi
□ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari caregiver □ Membaca
□ Masalah pengelihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar
□ Mendengar
□ Kognitif □ Tidak ditemukan hambatan belajar □ Demontrasi

Potensi kebutuhan Pembelajaran : □ Proses penyakit □ Pengobatan/Tindakan □

Terapi/Obat
□ Nutrisi □ Lain-lain, Jelaskan …………………………..
DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : …………………. Kesadaran ………….. GCS : E ….. V …. M …..
BB ………..kg, TB………..cm, TD ……...mmHg HR …… x/mnt Tax/trect …../…… oC, RR
……x/mnt, SaO2 …..%

2. Pemeriksaan Fisik
Mata : Konjungtiva : □ pucat □ normal Sklera : □ putih □ kuning □ merah
Mama : bentuk : □ simetris □ asimetris Putting susu : □ menonjol □ datar □ masuk
Pengeluaran : □ tidak ada □ ada □ colostrum □ ASI □ nanah □ darah
Kebersihan : □ cukup □ kurang Kelainan : □ lecet □ bengkak □ lainnya
Extremitas : tungkai : □ simetris □ asimetris Edema : ----/-----, Refleks : □ + □ –

3. Pemeriksaan Khusus
a. Abdomen
* Inspeksi
Luka bekas operasi : □ tidak ada □ ada
Arah pembesaran : □ tidak ada □ ada : □ memanjang □ melebar
Kelainan : □ tidak ada □ ada □ bandl □ distensi □ lainnya

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 09E/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 5/6

* Palpasi :
 TFU : ……………cm, taksiran berat janin :…………gram
Letak punggung : □ puka □ puki
Presentasi : □ kepala □ bokong □ kosong
Bagian terendah …./….. (perlimaan) os born test : + / -
Kontraksi uterus : □ tidak ada □ ada, □ baik □ lembek
His …………..x/10 mnt, lama …………. Detik
Kelainan : □ nyeri tekan □ cekungan pada perut □ blass penuh
Teraba massa : □ tidak ada □ ada □ solid
□ kistik, ukuran…..x…. cm

* Auskultasi :
bising usus : □ ada □ tidak ada
DJJ : □ tidak ada □ ada ……. x/mnt

b. Anogenital
Inspeksi :
Pengeluaran pervaginam : □ tidak ada □ ada : □ darah □ lendir □ air ketuban □ tali pusat
□ bagian kecil janin □ nanah
Lochea : □ tidak ada □ ada : □ rubra □ sanginolenta □ alba □ lainnya
Volume : ………….. cc, berbau : □ tidak □ ya, bau : □ amis □ busuk
Perinium : □ utuh □ laserasi : derajat ……….. □ jaringan parut □ lainnya ……………
Jahitan : □ baik □ terlepas □ hematom □ oedem □ ekimosis □ kemerahan

Inspekulo vagina :
Vagina : kelainan : □ tidak ada □ ada □ fistel □ condiloma □ septum □ lainnya …..
Hymen : □ utuh □ robek □ sampai dasar, arah robekan (jam)…… keadaan sekitar robekan
….
Portio : □ jatuh □ rapuh □ lainnya……….
Cavum douglasi : menonjol : □ tidak □ ya,
Vagina toucher (VT) : oleh …………………… Tanggal/jam ………….
Kesan Panggul :

ORIENTASI PASIEN BARU (Diberikan penjelasan mengenai)

□ Lokasi ruangan □ Keamanan ruangan □ tata tertib ruangan □ Waktu dokter visite □ jam
berkunjung □ administrasi awal
□ Tempat ibadah □ fasilitas ruangan □ pelayanan gizi □ Kebersihan kamar □ Rencana
perawat

RENCANA KEPULANGAN PASIEN

Estimasi Tanggal Pemulangan : …./…../…… Pasien pulang ke : ………
Edukasi pasien pulang : 1) ……………….2)………………… 3) ………………….. 4)
……………………….

UPTD. RUMAH SAKIT PRATAMA GEMA SANTI NUSA PENIDA

Jl. Pendidikan, Br. Nyuh, Ds. Ped, Kec. Nusa Penida, Kab. Klungkung

No. Dok: 09E/FORM/RM/2019 Rev.01 Hal. 6/6

VERIFIKASI PASIEN
Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana
keperawatan yang berlaku.

Tanda tangan Pasien/keluarga Tanda tangan Perawat

(……………………………) (…………………………..)

ANALISIS

PENATALAKSANAAN
Tgl/Jam Profesi Tindakan Paraf/Nama
terang