FORMULIR FISIOTERAPI

UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM VOKASI
BIDANG STUDI RUMPUN KESEHATAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

Nama Fisioterapi : Deddy Kurniawan Saputra,S.Ft Peminatan : Neuromuskular

Nama Dokter : Tgl pemeriksaan. : 04/02/19
No.reg : 18R0726 Ruangan : Karmel stroke service

A. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama Jelas : Tn S.W

Tempat & Tanggal Lahir : Sleman, 16, mei 1954
Alamat : jl jeruk manis III no 19 06/10 kebon jeruk Jakarta
barat

Pendidikan Terakhir : S1 Administrasi Negara

Pekerjaan : Pegawai Bank

Hobi : Membaca Koran

Diagnosis Medik : Stroke iskemik hemiparese sinistra ec meningioma

1
B. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)
KU : Kelemahan pada AGA dan AGB sisi kiri, sehingga belum bisa berjalan
seimbang.
RPS : Pada tgl 5 oktober Os mengeluh tiba tiba anggota gerak sisi kirinya lemes dan
seperti tidak terasa pada anggota sisi kirinya, kemudian os di bawa ke RS siloam, setelah
melakukan pemeriksaan awal. Os di sarankan melakukan tes MRI, dan hasil dari tes MRI
ditemukan tumor di kepala bagian kanan Os, Os disarankan melakukan Opreasi, tetapi
dikarenakan tumornya jinak, Os memilih untuk melakukan terapi terlebih dahulu untuk
memulihkan anggota geraknya, setelah konsultasi, OS menjalani fisioterapi selama satu
bulan di RS siloam, setelah satu bulan Os melakukan terapi di sasana husada pada akhir
November, kondisi awal Os masih menggunakan kursi roda dan anggota gerak sisi kiri
masih lemah dan belum bisa berjalan mandiri, kondisi sekarang Os sudah bisa berjalan
mandiri.

RPD : Hipertensi (-), Jantung (-), Diabetes (-)

RPP : Asam Urat (Sejak satu bulan yang lalu)
RPK : Tidak ada riwayat
Rpsikososial : Os mempunyai 4 orang anak,
Os ke klinik diantar oleh anaknya,
kamar Os di rumah terdapat di lantai satu.

C. PEMERIKSAAN (O)
1. Pemeriksaan Umum
Cara datang : Mandiri dengan quadripod
Kesadaran : Compos Mentis
Kooperatif tidak kooperatif
Tensi : 120/ 80 mmHg
Nadi : 68x/menit
RR : 20x/menit
Status Gizi : BB= 63 kg, TB= 165cm IMT= 23,14 (berat badan berlebih)
Suhu : Afebris
2. Pemeriksaan Khusus

2
 A. Inspeksi
Anterior
Posisi berdiri
Kepala : In midline
Bahu : asimetris sinistra lebih tinggi
Elbow : semifleksi sinistra
Panggul : Asimetris, sinistra lebih tinggi
Knee : Netral
Ankle : Sinistra sedikit inversi
Lateral
Posisi berdiri
Kepala : forward head
Bahu : protraksi
Panggul : semi backward
Knee : tidak ada hyperekstensi

Dinamis
Berdiri ke duduk : mandiri
Duduk ke tidur : mandiri
Tidur ke duduk : mandiri
Duduk ke berdiri : mandiri
Pola jalan : sirkumduksi minimal, dorsi fleksi minimal
B. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
Odema tidak ada
Tightness tidak ada
Spasme : Hamstring, Gastrocnemius, Pectoralis major (sinistra)

C. Move
Nyeri gerak tidak ada
Pola jalan: sirkumduksi minimal, dorsifleksi minimal

3
D. Test Khusus
1. Koordinasi

Finger to finger : Ade kuat

Finger to nose : Ade kuat

Kesimpulan : tidak ada gangguan koordinasi

2. Test Ankle klonus

Hasil : Terdapat klonus pada lower extremity sinistra.

3. MMT

Regio Otot Dextra Sinistra

Shoulder Fleksor 5 1
Ekstensor 5 3
Adduktor 5 3
Abduktor 5 3
Endorotator 5 3
Eksorotator 5 2
Elbow Fleksor 5 3
Ekstensor 5 3
Wrist Fleksor 5 3
Ekstensor 5 3
Hip Fleksor 5 4
Ekstensor 5 3
Abduktor 5 3
Adduktor 5 4
Endorotator 5 4
Eksorotator 5 4
Knee Fleksor 5 3
Ekstensor 5 4

4
 Ankle Dorsalfleksor 5 2
Plantar fleksor 5 4
Infersi 5 2
Eversi 5 1

Kesimpulan MMT : Terdapat penurunan Kekuatan otot UE dan LE

sinistra

4. Bartel index

No. Item Skor Nilai

0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
1. Makan (Feeding) 2
mentega dll.
2 = Mandiri
0 = Tergantung orang lain
2. Mandi (Bathing) 0
1 = Mandiri
0 = Membutuhkan bantuan orang lain
3. Perawatan diri 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, 1
(Grooming) gigi, dan bercukur
0 = Tergantung orang lain
4. Berpakaian 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) 1
(Dressing) 2 = Mandiri

5
 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
5. Buang air kecil 1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2
(Bowel) 2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
Buang enema)
6. 2
air besar (Bladder) 1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
7. Penggunaan toilet 2
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
8. Transfer 3
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
9. Mobilitas 2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 3
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
0 = Tidak mampu
10. Naik turun tangga 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 1
2 = Mandiri
17
TOTAL (Ketergantungan
Ringan)

6
 5. Time Up And Go Test

Hasil:
Pertama : 39,72 detik
Kedua : 41,63 detik
Ketiga : 37,25 detik
Rata-rata : 39.5 detik

Kesimpulan resiko jatuh tinggi

D. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil pemeriksaan Radiologi (Tanggal 05 Oktober 2019)
Nama dokter : dr. Cannes Nobel Wingardi
MRI brain dengan kesan:
1. SOL intracranial extraaxial menyangat kontras menempel pada mining/ dural frontal
kanansuperior paramidline (+/- 4 x 3.4 x 3,3 cm) komponen bercak klasifikasi
intralesi tanpa edema perifokal → Suspek meningioma
2. Atrofi cerfikal ringan dengan beberapa lesi degeneratif iskemik di white matter
frontal bilateral dan hemisfer kanan cerebelum.
3. Mastoditis bilateral.

E. URUTAN MASALAH FISIOTERAPIS BERDASARKAN PRIORITAS

1. Kelemahan otot-otot anggota gerak sisi sinistra.
2. Terdapat spastisitas pada UE sinistra dengan nilai asworth 1.
3. Terdapat spasme.
4. Terdapat penurunan keseimbangan.
5. Pola jalan terganggu.

7
 6. Terdapat gangguan ADL dengan ketergantungan ringan

F. DIAGNOSA FISIOTERAPI
Impairment :
1. Kelemahan otot-otot anggota gerak sisi sinistra.
2. Penurunan keseimbangan.
3. Terdapat Spasme (Hamstring sinistra, Quadriceps sinistra, Gastrocnemius sinistra,
Pectoralis major sinistra,)
4. Terdapat spastis pada UE sinistra.

Funcional limitation :
1. Pola jalan terganggu dengan sirkumduksi minimal dan dorsifleksi minimal.
2. Gangguan ADL (dressing dan toileting).

Partisipation restriction :
1. Ibadah terganggu.
2. Perkerjaan terganggu.

G. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Pengumpulan data program fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik Tanggal :
Tidak ada program dari dokter rehabilitasi medik

Tujuan
a. Tujuan jangka pendek
1. Meningkatkan kekuatan otot-otot anggota gerak sisi sinistra.
2. Mengurangi spasme.
3. Mengurangi spastisitas.
4. Meningkatkan keseimbangan.
5. Memperbaiki pola jalan.

b. Tujuan jangka Panjang

1. Dapat berjalan mandiri.
2. Dapat melakukan ADL (Dressing dan toileting) secara mandiri.

8
3. Teknologi Fisioterapi
No Jenis Metoda Dosis Keterangan
1 Exercise Stretching F: 2x/minggu Menjaga fleksibilitas
HT: 10 detik Otot
T: 3 menit
R : 3 kali

Strengtening F : 2x/minggu Penguatan otot otot

T : 10 menit Core muscle
R : 10 kali
Stabilisation F: 2x/minggu Menguatkan otot
HT: 1 menit otot stabilisasi
T: 15 menit
R : 3 kali

Gait training F: 2x/minggu Memperbaiki pola

T: 5 menit jalan

4. Uraian Tindakan
A. Stretching
Posisi pasien : Tidur terlentang
Posisi terapis : Disamping pasien
Tatalaksana : terapis melakukan stretching pada otot otot
- Gastrocnemius
- Quadricept
- Hamstring
- Piriformis

9
 B. Strengtenning
1. Bridging
Posisi Pasien : Tidur terlentang
Posisi terapi : Disamping pasien
Tatalaksana : - tekuk kedua lutut pasien
- Pelan pelan Pasien mengangkat pinggul, hingga sejajar
lutut,pinggul, dan bahu.
2. Core muscle strengtenning
Posisi pasien : Tidur terlentang
Posisi terapis : Disamping pasien
Tatalaksana : - Angkat Tungkai sampai 90 derajat
- Kemudian melakukan gerakan Ekstensi knee
- 10x repetisi
- Lutut pasien ditekuk
- Instruksikan pasien melakukan gerakan pelvic tilt
- 10x repetisi
C. Knee stabilization
Posisi pasien : Tidur terlentang, berdiri
Tatalaksana :
Pada posisi tidur, tekuk lutut pasien dan berikan bola di
antara kedua lutut.
- lakukan gerakan dorsifleksi ankle
- ulang 10x repetisi
Pada posisi berdiri,
- kaki pasien yang sehat diangkat ke atas stole
- Tahan selama satu menit, ulangi 3x repetisi
. D. Gait training
- Koreksi cara jalan dengan pengawasan terapis
- tatalaksana : Berjalan bolak- balik dengan terapis mengoreksi sesuai
pola jalan yg normal

10
 5. program untuk dirumah
- Melakukan stretching LE
- Bridging exercise

H. EVALUASI

S : Kelemahan Gerak sisi kiri

O: 1. Kelemahan otot sisi kiri
2. Pola jalan sirkumduksi minimal
3. Gangguan keseimbangan
4. Time up and go test = 39.5 detik (resiko jatuh tinggi)
A: gangguan fungsional terkait stroke iskemik hemiparese sinistra ec tumor
P: Stretching
Bridging
Strengtening
Stabilisation
Gait exercise

11