STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

TIMBANG TERIMA/ HAND OVER/ OPERAN

1. Timbang terima adalah proses menimbang - terimakan tugas (pasien
Pengertian yang menjadi tanggung jawabnya) dari shif satu ke shif berikutnya,
antar unit meliputi identitas pasien, diagnosa dan kondisi saat ini
(terkini), program pemeriksaan diagnostik, program terapi, antisipasi
perubahan kondisi dan perubahan terapi dan hal-hal yang harus
dimonitoring/diobservasi untuk perawatan selanjutnya.
2. Komunikasi pada saat timbang terima adalah suatu proses pemberian
informasi /tranfer informasi secara tertulis maupun lisan antar
perawat dengan perawat atau dokter dengan dokter pada saat shif pagi ke
sore, sore ke malam dan malam ke pagi. Begitu pula pada saat mengirim
pasien dari IGD atau IRJ ke Rawat Inap/ staf medis yang mampu
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama
dalam perawatan di rumah sakit melalui pemberian informasi yang tepat
waktu, akurat,lengkap, jelas, dan dipahami oleh penerima pesan.
3. Jenis timbang terima:
a. Pergantian jaga perawat antara shift sebelumnya ke shift selanjutnya
intra Ruang Rawat/Tempat Jaga di Instalasi
b. Tranfer pasien dari Instalasi Gawat Darurat ke Rawat Inap,
ICU/ICCU atau antar bRawat Inap
c. Tranfer pasien dari Ruang pre operatif ke Ruang Operasi dan
sebaliknya.
d. Tranfer pasien dari RS pertama ke RS Rujukan
1. Memberikan informasi akurat tentang kondisi pasien terkini, program
Tujuan terapi dan perawatan untuk menfasilitasi kesinambungan dan
keselamatan pelayanan pasien.
2. Mencegah terjadinya Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan atau Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD) yang disebabkan komunikasi tidak efektif
pada saat timbang terima
I. Timbang Terima antara perawat pada sift jaga sebelumnya ke shift
Prosedur jaga selanjutnya.
1. Kedua tim dalam keadaan sudah siap
2. Ketua Tim dan anggota menyerahkan pasien-pasien yang dalam
 perawatannya kepada Ketua Tim dan anggota tim berikutnya dengan
cara menyebutkan identitas pasien dengan 4 identitas, yaitu;
 Nama pasien
 Jenis kelamin
 Tanggal lahir (tanggal, bulan dan tahun)
 Nomor rekam medis
3. Selanjutnya timbang terima secara individu ( setiap pasien )
menggunakan model SBAR:
a. Situation : Diagnosis, Co-Morbiditas, Alergi, DNR, DPJP
b. Background:
 Jelaskan alasan perubahan kondisi pasien
 Penatalaksanaan terkini
c. Assessment:
 Penjelasan tentang kondisi pasien saat ini
 Kebutuhan penatalaksanaan saat ini
d. Rekomendation:
 Kemungkinan perubahan kondisi yang dapat terjadi
 Kemungkinan perubahan penatalaksanaan
 Parameter kritis yang harus diobservasi/monitoring
4. Dari nurse station perawat berdiskusi untuk melaksanakan timbang
terima dengan mengkaji secara komprehensif yang berkaitan dengan
masalah keperawatan klien, rencana tindakan yang belum dan sudah
dilaksanakan serta hal-hal penting lainnya yang perlu dilimpahkan
5. Hal-hal yang sifatnya khusus dan memerlukan perincian yang lengkap
sebaiknya dicatat secara khusus untuk kemudian diserah terimakan
kepada perawat berikutnya
6. Perawat yang melakukan timbang terima dapat melakukan klarifikasi,
tanya jawab dan melakukan validasi terhadap hal-hal yang kurang jelas
7. Penyampaian pada saat timbang terima secara singkat dan jelas
8. Lama timbang terima untuk setiap klien tidak lebih dari 5 menit kecuali
pada kondisi khusus dan memerlukan penjelasan lengkap dan rinci.
9. Lakukan pula pada pasien selanjutnya
10. Waktu timbang terima dilakukan pada pagi /shif malam ke pagi jam
 07.30-08.30, pagi ke sore jam 13. 30-14.00 dan sore ke malam 20.30-
21.00 (sesuai ketentuan rumah sakit)
11. Catatan timbang terima dicatat dibuku timbang terima perawat.
1. Instalasi Rawat Jalan
Unit Terkait 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Perawatan Intensif
6. Unit Hemodialisa
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PRE DAN POST CONFRENCE
1. Konfrensi merupakan pertemuan tim yang dilakukan setiap hari.
Pengertian Konfrensi dilakukan setelah melakukan operan dinas sesuai dengan
jadwal dinas PP (setiap shift).
2. Pre-conference yaitu komunikasi PP dan perawat pelaksana setelah
selesai operan untuk rencana kegiatan pada shift tersebut yang dipimpin
oleh PP. Jika yang dinas pada shift tersebut hanya satu orang, maka pre-
conference ditiadakan.
3. Post-conference yaitu komunikasi PP dan perawat pelaksana tentang
hasil kegiatan sepanjang shift dan sebelum operan kepada shift
berikutnya.
1. Membahas masalah setiap klien berdasarkan renpra yang telah dibuat
Tujuan oleh PP.
2. Menetapkan klien yang menjadi tanggung jawab masing-masing PA.
3. Membahas rencana tindakan keperawatan untuk setiap klien pada hari
itu, rencana tindakan didasarkan pada renpra yang ditetapkan oleh PP.
4. Mengidentifikasi tugas PA untuk setiap klien yang menjadi tanggung
jawabnya.
A. Pedoman Pre-Conference
Prosedur 1. Waktu kegiatan : setelah operan.
2. Tempat : meja masing-masing tim.
3. Penanggung jawab : PP
4. Kegiatan :
a. PP membuka acara dengan salam.
b. PP mempersilahkan PA untuk menjelaskan kondisi pasien yang
ditangani:
 Keadaan umum klien.
 Keluhan utama.
 TTV dan kesadaran.
 Hasil pemeriksaan laboratorium/diagnostic terbaru.
 Masalah keperawatan.
 Perubahan terapi medis.
 Rencana medis.
 c. PP menanyakan rencana harian masing-masing perawat pelaksana
d. PP memberikan masukan dan tindak lanjut terkait dengan asuhan
yang diberikan saat itu.
e. PP memberikan reinforcement.
f. PP menutup acara

B. Pedoman Post-Conference
1. Waktu kegiatan : sebelum operan ke dinas berikut.
2. Tempat : meja masing-masing tim.
3. Penanggung jawab : PP.
4. Kegiatan :
a. PP membuka acara dengan salam.
b. PP menanyakan hasil asuhan keperawatan masing-masing pasien:
 Keadaan umum klien.
 Keluhan utama.
 TTV dan kesadaran.
 Hasil pemeriksaan laboratorium/diagnostic terbaru.
 Perubahan terapi medis.
 Rencana medis.
c. PP menanyakan masalah keperawatan.
d. PP menanyakan kendala dalam asuhan keperawatan yang telah
diberikan.
e. PP menanyakan tindak lanjut asuhan keperawatan pasien yang
harus dioperkan kepada perawat shift berikut.
f. PP menutup acara.
1. Instalasi Rawat Inap
Unit Terkait 2. Instalasi Perawatan Intensif
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
ORIENTASI PASIEN BARU
Orientasi pasien baru mengenalkan segala sesuatu tentang rumah sakit
Pengertian meliputi lingkungan rumah sakit, tenaga kesehatan, peraturan prosedur dan
pasien lain. Kontrak ini diperlukan agar hubungan saling percaya antara
perawat dank lien/keluarga dapat terbina (trust)
1. Menghilangkan kebingungan.
Tujuan 2. Memberikan gambaran ringkas tentang ruang perawatan.
3. Memberikan pemahaman tentang hal-hal apa saja yang mesti mereka
lakukan.

1. Orientasi dilakukan saat pertama kali oleh klien datang (24 jam pertama)
Prosedur dan kondisi klien sudah tenang.
2. Orientasi dilakukan oleh ketua tikm/PP, bila ketua tim/PP tidak ada
anggota tim atau PA dapat memberikan orientasi untuk klien dan
keluarga, selanjutnya orientasi harus dilengkapi kembali oleh PP
sesegera mungkin. Hal ini penting karena PP yang bertanggung jawab
terhadap semua kontrak atau orientasi yang dilakukan.
3. Orientasi diberikan pada klien didampingi anggota keluarga, yang
dilakukan di kamar klien dengan menggunakan format orientasi.
4. Selanjutnya klien diinformasikan untuk membaca lebih lengkap format
orientasi yang ditempelkan di kamar klien.
5. Setelah orientasi, berikan daftar nama tim kepada klien dan keluarga
kemudian gantungkan daftar nama tersebut pada laci klien.
6. Orientasi diulang kembali minimal setiap dua hari oleh PP atau yang
mewakili, terutama tentang daftar nama tim yang sudah diberikan,
sekaligus mengkonfirmasikan perkembangan kondisi keperawatan klien
dengan mengidentifikasikan kebutuhan klien.
7. Saat penggantian dinas (dikamar klien), ingatkan klien nama perawat
yang bertugas saat itu, bila perlu anjurkan klien atau keluarga melihat
pada daftar nama tim.

Hal-hal yang perlu di informasikan :

1. Nama perawat PP dan PA (TIM) serta dokter yang bertugas pada saat itu
 termasuk kontrak waktu jaga.
2. Fasilitas ruangan.
3. Hak dan kewajiban.
4. Tata tertib RS.
5. Identitas klien sekamarnya (buat dalam bentuk format).

1. Instalasi Rawat Jalan

Unit Terkait 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Perawatan Intensif
5. Unit Hemodialisa
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT DAN INTER RUMAH SAKIT
Transfer pasien adalah mindahkan pasien dari satu unit pelayanan ke unit
Pengertian pelayanan lain di dalam rumah sakit (intra rumah sakit) atau memindahkan
pasien dari satu rumah sakit ke rumah sakit lain (inter rumah sakit)

1. Agar proses transfer/ pemindahan pasien berlangsung dengan aman dan

Tujuan lancar serta pelaksanaannya sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan.
2. Memberikan pelayanan di butuhkan pasien sesuai dengan kondisinya.
1. Persiapan
Prosedur a. Pastikan bahwa pasien layak ditransfer (Hemodinamik stabil)
b. Resume perawat pasien
c. Hasil pemeriksaaan penunjang
d. Formulir transfer/ serah terima
e. Formulir monitor pasien
f. Peralatan medis yang digunakan selama transfer sesuai kondisi pasien
2. Pelaksanaan
a. Ucapan salam.
b. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang rencana dan maksud
transfer yang dilakukan.
c. Lakukan koordinasi dengan petugas (dokter/ perawat) ruangan yang
dituju dan komunikasikan dengan rencana pemindahan pasien yang
meliputi:
 Indentitas pasien (nama, umur, jenis kelamin).
 Diagnosa medis dan riwayat penyakit.
 Keadaan umum pasien.
 Alasan pasien dipindahkan.
d. Sarankan pada pasien keluarga untuk mendapatkan informasi lebih
lanjut kepada dokter medical informasi klinis (bila perlu).
e. Pastikan ada tempat dan pelayanan yang dibutuhkan pasien.
f. Pastikan siapa yang akan menerima saat transfer dilakukan.
g. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk ditransfer (oleh DPJP/ Dokter
Anestesi/ Dokter IGD/ Dokter ruangan)
h. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama transfer
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pasien Level 0: didampingi oleh perawat yang memiliki
kompetensi minimal kemampuan BLS.
2) Pasien Level 1: perawat yang memiliki kompetensi dan cara
pemberian oksigen. Sudah berpengalaman dalam memberikan
obat-obatan yang spesifik, dapat melakukan suction dan
perawatan tracheostomi bila memungkinkan
3) Pasien Level 2: didampingi oleh perawat yang mempunyai
kompetensi seperti level 1 ditambah dengan kompetensi
pengalaman kerja 2 tahun merawat pasien kritis. Dapat
memberikan bantuan pernafasan menggunakan ambu bag, dapat
menggunakan defibrilator, dapat melakukan perawatan CVP.
4) Pasien Level 3: didampingi oleh petugas yang memiliki
kompetensi seperti pada level 2 ditambah oleh dokter yang
memiliki kompetensi ACLS dan pengetahuan tentang panduan
monitor pasien saat transfer.
i. Sikap pelayanan yang harus disertakan saat transfer pasien sesuai
dengan kondisi pasien berdasakan Level yaitu:
1) Pasiean Level 0: Status rekam medis pesien, hasil pemeriksaan
menunjang (foto rontgen, dll) formulir pemindahan antar ruangan
yang sudah diisi dengan lengkap, kursi roda/tempat tidur.
2) Pasien Level 1: Semua peralatan yang disertakan level 0 ditambah
dengan tabung oksigen dan canul, standar infuse, mesin suction
dan pulse oximetri bila memungkinkan.
3) Pasien Level 2: peralatan yang disertakan pada level 1 ditambah
dengan monitor EKG dan mesin defibrillator bila
memungkinkan.
4) Pasien Level 3: Peralatan yang disertakan pada level 2 ditambah
dengan alat bantu pernafasan.
j. Hubungi petugas evakuator atau ambulans dan informasikan tentang
rencana transfer pasien
k. Isi formulir dengan transfer/ serah terima dengan lengkap.
l. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda viral pasien sebelum pasien
 ditransfer oleh perawat pendamping
m. Informasikan pada pasien dan keluarga saat pasien akan ditransfer
n. Antar pasien ke ruangan/ rumah sakit yang dituju
o. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran , tanda-tanda vital)
selama transfer. Jika terdapat WSD, harus terpasang dan tidak boleh
diklem.
p. Pasang kateter urine dan NGT jika diperlukan.
q. Pemberian terapi atau tatalaksana tidak boeh ditunda saat menunggu
pelaksanaan transfer.
r. Catat hasil monitor kondisi pasien pada format monitor pasien
s. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/perawat) rumah sakit
yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
 Identitas pasien (nama,umur, jenis kelamin)
 Dokter yang merawat
 Diagnosa medis dan riwayat penyakit
 Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien
 Tindakan yang telah digunakan
 Terapi yang telah diberikan (cairan infuse, obat-obatan),
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow
up hasil pemeriksaaan yang belum selesai)
 Alergi obat
 Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
 Status rekam medis pasien
 Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
 Informasi lain yang dianggap perlu tandatangani
 Formulir serah terima
u. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat transfer ke
tempat semula
 3. Hal-hal yang perlu diperhatikan:
Pastikan level kondisi pasien:
a. Level 0: pasien yang hanya membutuhkan ruang perawatan biasa
b. Level 1: pasien yang berisiko mengalami perburukan kondisi , pasien
yang sebelumnya menjalani perwatan di High Nursing Deppedency
Unit (HND)
c. Level 2: pasien yang memerlukan observasi dan intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sisitem organ atau perawatan
pasca operasi.
d. Level 3: Pasien yang membutuhkan bantuan pernafsan lanjut
(advanced respiratory support) dengan dukungan/ bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasienpasien yang membutuhkan
penanganan kegagalan multiorgan.
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Unit Terkait 2. Instatalsi Rawat jalan (IRJ)
3. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
4. Intensif Care Unit (ICU)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
RONDE
Ronde keperawatan merupakan kegiatan dimana dua atau lebih perawat
Pengertian mengunjungi klien untuk mendapat informasi yang akan membantu
merencanakan pelayanan keperawatan, dan memberikan kesempatan pada
klien untuk mendiskusikan masalah keperawatannya serta mengevaluasi
pelayanan.

Pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer dan atau konsuler,
kepala ruangan, perawat associate,yang perlu juga melibatkan seluruh
anggota tim
1. Tujuan umum : Menyelesaikan masalah-masalah klien yang belum
Tujuan teratasi.
2. Tujuan Khusus :
a. Menjustifikasikan masalah-masalah yang belum teratasi.
b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer lain.
c. Melaksanakan pelayanan kesehatan dengan memberi kepuasan
kepada konsumen sehingga melebihi apa yang diharapkannya dan
menjadi perawat professional.
d. Menemukan masalah dan merumuskan intervensi keperawatan yang
tepat sesuai dengan masalah pasien.
e. Menumbuhkan cara berfikir secara kritis.
Tahap 1. Menetapkan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan ronde
Persiapan keperawatan.
2. Catatan keperawatan dan medis pasien..
3. Pemberian inform consent kepada klien/keluarga.
4. Menyiapkan literature atau referensi terkait dengan penyakit kien.
5. Menyiapkan buku dan alat tulis notulen ronde keperawata.
1. Menentukan topic karena kasus yang akan dibahas dalam ronde
Prosedur keperawatan harus ditetapkan paling lambat satu hari sebelum
pelaksanaan.
2. Penentuan tugas dan peran:
a. Peran ketua tim dan perawat pelaksana:
 Menjelaskan keadaan dan data demografi klien
  Menjelaskan masalah keperawatan utama
 Menjelaskan intervensi yang dilakukan
 Menjelaskan hasil yang didapat
 Menetukan tindakan selanjutnya
 Menjelaskan alasan ilmiah tidakan yang diambil
b. Peran kepala ruangan atau konsuler.
 Memberikan justifikasi
 Memberikan reinforcement
 Menilai kebenaran dari masalah dan intervensi keperawatan serta
rasional tindakan
 Mengarahkan dan mengoreksi
 Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
3. Langkah-lengkah kegiatan
a. Tahap Pra Ronde
1) Cek catatan keperawatan dan medis pasien.
2) Tetapkan pasien atau kasus minimal satu hari sebelum waktu
pelaksanaan ronde perawat.
3) Berikan inform consent pada keluarga pasien.
4) Membuka kegiatan ronde dengan mengucapkan salam
5) Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari hasil ronde.
6) Menjelaskan tentang pasien oleh perawat primer yang difokuskan
pada masalah keperawatan dan rencana tindakan yang akan
dilaksanakan atau yang telah dilaksanakan serta memilih prioritas
yang perlu didiskusikan.
7) Memberi kesempatan anggota tim untuk diskusi, mengajukan
pendapat dan pertanyaan.
8) Mengajak peserta menuju ruang pasien.
b. Tahap Ronde di Bed Pasien
1) Lakukan five moment.
2) Lakukan 4 S (senyum, salam, sapa, sopan) dengan sikap 4 SGRT
dan memperkenalkan diri.
3) Salam dan panggil klien dengan namanya.
4) Menjelaskan tentang kegiatan yang dilakukan oleh ketua tim atau
 perawat primer.
5) Memberi kesempatan kepada klien untuk bertanya sebelum
kegiatan dilakukan.
6) Mulai dengan cara yang baik dan sopan.
7) Jaga privasi klien.
8) Mempersilahkan tim untuk validasi, intervensi, dan edukasi
sesuai dengan kebutuhan pasien.
9) Memberi kesempatan pada pasien dan keluarga untuk
menyampaikan permasalahannya.
10) Diskusi antara anggota tim tentang kasus tersebut.
11) Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau perawat
konsuler/kepala ruangan tentang masalah klien serta rencana
tindakan yang akan dilakukan.
12) Evaluasi perasaan klien
c. Tahap Pasca Ronde
1) Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien tersebut serta
menetapkan tindakan yang perlu dilakukan.
2) Beri reinforcement positif pada tim.
3) Buat rencana tindak lanjut setelah kegiatan ronde keperawatan
4) Kontrak pertemuan selanjutnya.
5) Menutup kegiatan ronde keperawatan
6) Doa
7) Dokumentasi
8) Catat dalam notulen ronde keperawatan
1. Instalasi Rawat Inap (IRNA)
Unit Terkait 2. Intensif Care Unit (ICU)
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
SUPERVISI
Supervisi adalah memberikan bantuan, bimbingan/ pengajaran, dukungan
Pengertian pada seseorang untuk menyelesaikan pekerjaanya sesuai kebijakan dan
prosedur, mengembangkan keterampilan baru, pemahaman yang lebih luas
tentang pekerjaanya sehingga dapat melakukannya dengan lebih baik.
1. Mengorientasi, melatih, membimbing staf sesuai kebutuhan dan
Tujuan mengarahkan untuk menggunakan kemampuan dan mengembangkan
keterampilan baru
2. Memfasiliasti staf untuk mengembangkan kemampuan dirinya.
3. Menolong dan menbgarahkan staf untuk ,meningkatkan minat, sikap,
dan kebiasaan yang baik dalam bekerja.
4. Memberikan bimbingan langsung kepada staf dalam memberikan askep
5. Mendorong dan meningkatkan perkembangan profesional secara terus
menerus dan menjamin standar asuhan.
1. Tahap Persiapan
Prosedur a. Persiapan supervisor: alat tulis, SOP, format penilaian supervisi.
b. Persiapan perawat : kelompok atau individu menyiapkan alat untuk
melakukan tindakan.
c. Persiapan pasien: pasien dalam kondisi stabil dan tenang.
2. Tahap Pelaksanaan
a. Supervisor membuka dan menjelaskan kegiatan dan tujuan kegiatan
b. Supervisor menjelaskan format penilaian yang akan digunakan.
c. PP mempersiapkan diri terhadap kegiatan supervisi ( lembar-lembar
dokumen perawatan atau memberikan asuhan keperawatan kepada
klien)
d. Supervisor melakukan pengawasaan dan koordinasi.
e. Supervisor menilai berdasarkan format supervise.
f. Supervisor mencatat jika ditemukan hal-hal yang perlu didiskusikan
bersama PP
g. Supervisor member masukan atau saran kepada PP.
h. PP menerima dan kritik perbaika
 3. Evaluasi
a. Menginformasikan hasil dari penilaian
b. Melakukan evaluasi hasil bimbingan
c. Memebrikan solusi dan feed back
d. Memberikan reinforcement dan feed back.
e. Melakukan dokumentasi hasil supervise.

1. Instalasi Rawat Jalan

Unit Terkait 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Bedah Sentral
5. Instalasi Perawatan Intensif
6. Unit Hemodialisa