STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 1896788 Pekerjaan : Tidak bekerja

Nama : An. MR Agama : Islam

Umur : 1 tahun Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sidoarjo Pendidikan : Belum sekolah

Tgl. Pemeriksaan : 20 Desember 2017

DATA DASAR

Anamnesa (autoanamnesa)

 Keluhan Utama
Bercak kemerahan pada kaki sebelah kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bercak merah
pada kaki sebelah kanan, bercak sudah 2 hari ini, awalnya kurang lebih seminggu
yang lalu kaki kanan mengalami luka gores dengan plentingan bernanah lalu
muncul bercak kemerahan kecil kemudian melebar hanya pada kaki kanan tidak
ada bercak pada tempat lain, bercak terasa hangat saat diraba, tidak nyeri saat
diraba , bercak tidak gatal, pasien tidak ada riwayat kontak bahan iritan seperti
kaos kaki sebelumnya, pasien dikeluhkan demam beberapa hari ini.

DM Aditya Winata- 16710027

  Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita alergi
Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien
 Riwayat Pengobatan
Pasien belum berobat atau menggunakan obat yang dibeli sendiri
Tidak ada riwayat mengunakan obat oles sebelum timbulnya bercak
 Riwayat Alergi
Pasien menderita alergi telur

Pemeriksaan Fisik

 Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
 Tensi : - mmHg
 Nadi : 100 x/menit
 RR : 16 x/menit
 Suhu : 38°C

Kepala dan Leher

 Rambut : Rambut rontok (-)

 Mata : Hiperemi (-) , Anemi (-) , Icterus (-)
 Hidung : Dyspneu (-)
 Mulut : Cyanosis (-), Lesi (-)
 Leher : Tidak ada kelainan, lesi (-), pembesaran KGB (-)

Thorax

 Cor : S1 S2 Tunggal Reguler

 Pulmo : Rh -/- , Wh -/-

DM Aditya Winata- 16710027

 Abdomen

 Inspeksi : Flat
 Auskultasi : Bising Usus (+) Normal
 Palpasi : Soepel (+) Hepar dan Lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani seluruh abdomen, Meteorismus (-)

Ekstremitas

 Edema (-)
 Akral Hangat Kering Merah (+)

 Status Dermatologi

Regio : Cruris Dextra

Effloresensi : Tampak macula eritematus berbatas jelas, teraba hangat, disertai erosi
dibeberapa tempat

DM Aditya Winata- 16710027

DM Aditya Winata- 16710027
  Pemeriksaan Penunjang
Usulan : pemeriksaan Darah lengkap diharapkan didapatkan leukositosis

RINGKASAN

Pasien datang ke poli kulit dan kelamin dengan keluhan bercak merah pada kaki
sebelah kanan, bercak sudah 2 hari ini, awalnya kurang lebih seminggu yang lalu kaki
kanan mengalami luka gores dengan plentingan bernanah lalu muncul bercak kemerahan
kecil kemudian melebar hanya pada kaki kanan tidak ada bercak pada tempat lain, bercak
terasa hangat saat diraba, pasien dikeluhkan demam beberapa hari ini.

Pada pemeriksaan fisik regio Cruris Dextra Tampak macula eritematus berbatas
jelas, teraba hangat, disertai erosi dibeberapa tempat

DIAGNOSIS

Erisepelas

DIAGNOSA BANDING

- Selulitis
- Dermatitis kontak alergika

PENATALAKSANAAN

 Non medikamentosa

Tidak memerlukan tindakan

 Medikmentosa
1. Amoxycilin syrup 250 mg/5ml diberikan 3x sehari 1 sendok teh selama 5 hari
sebagai antibiotik untuk mengatasi infeksi
2. Paracetamol syrup 120 mg/5ml diberikan 3x sehari 1 sendok teh selama 5 hari
untuk meredakan panas
3. Na fusidat cream 1% dioleskan 2x sehari pada luka yang lecet

DM Aditya Winata- 16710027

 4. Nacl 0,9% 250 cc, di kompres terbuka 2x sehari selama 15-30 menit jika kaki
terasa panas dan juga membantu meredakan pembengkakan pada kaki ( jika perlu
).
 Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita bahwa penyakit disebabkan
oleh infeksi bakteri yang berasal dari luka gores pada kaki pasien tidak berbahay dapat
disembuhkan dengan pengobatan.
 Meminta pasien untuk jangan menggaruk lesi pada kaki yang menyebabkan luka
bertambah yang memperparah penyakit dan rajin menjaga kebersihan kaki, juga mandi
dengan sabun bayi
 Menjelaskan pengobatan yang diberikan dan efek sampingnya.

Sidoarjo, Desember 2017

Mengetahui,

(dr. Dhita Karina, Sp.KK)

DM Aditya Winata- 16710027