Nama Mahasiswa : Muflih Mahsyar

NIM : 10542023210
Dokter Pembimbing : dr. A. Malik Yusuf Sp.U

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. Y Jenis kelamin :Laki - laki
Umur : 56 tahun Suku bangsa : makassar
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : PNS DISHUB Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Sipayonga kel tamanganapa No. Rekam Medis : 313371
Tanggal masuk RS : 30.12.2016

A. ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesis
Keluhan Utama : Tidak bisa berkemih
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien laki-laki, usia 56 tahun datang ke Poli Urologi RSUD Pelamonia dengan
keluhan tidak bisa berkemih sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh
nyeri pada pinggang sebelah kiri, dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan sejak beberapa
bulan yang lalu, dan dirasakan semakin memberat terutama 5 hari sebelum masuk rumah
sakit.
Pasien juga mengeluh sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK. Pasien
mengaku bisa BAK dengan jumlah 20x perhari nya tetapi dengan urine yang sedikit saat
berkemih dan rasa tidak puas setelah berkemih. Pasien mengaku aliran urine pada saat
berkemih lancar, tidak terhambat ditengah-tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada
urine menetes saat berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat BAK,
warna urine juga kekuningan tetapi pancaran urine lemah. Pasien tidak ada mengalami
keringat dingin ataupun menggigil saat nyeri timbul, tidak ada mual muntah, pola BAB
lancar konsistensi lunak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan nafsu makan
Pasien disarankan dirawat dan direncanakan operasi batu saluran kencing 03 September
2013.

Riwayat Penyakit Dahulu

0
 Pasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Tidak mempunyai riwayat
penyakit ginjal maupun infeksi saluran kemih. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit
sendi dan asam urat, riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi, kencing
manis dan asma juga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit magh, keganasan, pada keluarga
disangkal. Keluarga ada yang mengalami hal yang sama seperti ini (adik kandung pasien).

Riwayat Kebiasaan
Pasien seorang perokok aktif sejak usia 15 tahun, 3 bungkus rokok perhari dan
peminum sejak usia 20 tahun sebanyak 1-2 gelas kecil tetapi sudah berhenti minum sejak 9
tahun yang lalu. Pasien jarang berolahraga dan minum air putih dua gelas aqua berukuran
sedang perhari sebelum merasakan gejala seperti ini. Setelah berobat 9 tahun yang lalu,
pasien mulai banyak minum air putih sebanyak 5 liter perhari nya. Pasien tidak sering duduk
lama ataupun berdiri lama sehari-hari.

Riwayat Alergi dan obat

Pasien sudah sering berobat ke poli urologi RSUD Budhi Asih tetapi terapi
medikamentosa yang diberikan kadang tidak di minum oleh pasien dengan alasan takut
ketergantungan obat tersebut. Riwayat alergi obat disangkal pasien.

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Kesan gizi : gizi cukup
Postur tubuh : piknikus
Cara berjalan : normal
cara duduk dan berbaring : normal
Sianosis : Tidak ada
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
1
 Umur menurut taksiran : Sesuai

Tanda Vital
Tekanan darah : 110/80mmHg
Nadi : 80 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama
kanan dan kiri
Suhu : 36,60C
Frekuensi napas : 24 x /menit
Berat Badan : 68 kg
Tinggi badan :-
BMI :-

Status Generalis
a) Kepala :
normocephali, bentuk bulat, deformitas (-), warna rambut hitam tipis,
distribusi merata, tak mudah dicabut.
b) Wajah :
Ekspresi sakit sedang, pucat (-), kemerahan (-) sianosis (+), wajah simetris.
c) Mata dan alis mata :
Alis madarosis (-), alis hitam simetris. Xantelasma (-), ptosis (-), lagophtalmos
(-), udem palpebra (-), Pupil bulat reguler isokor (+/+), Konjungtiva anemis (-/-),
Sklera Ikterik (+/+), RCL (+/+), R (+/+), gerak bola mata normal, LP normal.

d) Hidung :
Bentuk normal, liang hidung lapang sama besar, Simetris, septum deviasi (-),
deformitas (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-).
e) Telinga :
Telinga Normotia, liang telinga lapang, refleks cahaya membran timpani
(+/+), sekret/serumen/darah (-/-), benjolan dan nyeri tekan sekitar liang telinga (-/-).
f) Mulut :
- Bentuk normal, agak kering, kulit sekitar bibir normal, bibir simetris, sianosis (-)
Kering (-), sianosis (-), anemis (-), tonsil dan faring dalam batas normal

2
 - Gigi dan gusi : oral higiene cukup baik, flek/bolong/karies gigi (-), gusi warna
pink, tanda inflamasi dan perdarahan gusi (-), lidah normoglossi
- Mukosa faring dan tonsil : warna pink tanpa bercak. Ulkus palatum (-), bau napas
(-), detritus dan kriptus tonsil (-)
- Uvula : ditengah, warna pink, hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1
g) Leher :
bentuk & ukuran normal, deviasi trakea (-), KGB & kelenjar thyroid normal,
nyeri tekan (-), kaku kuduk (-). A. Carotis denyut teraba normal, JVP 5 +2 cmH2O,
h) Thoraks
 Paru
Inspeksi : bentuk normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus (-), warna
kulit sawo matang, ikterik (-), pucat (-), sinosis (-), spider navy (-),
roseola spot (-), dilatasi vena (-), sternum normal datar, tulang iga &
sela iga normal, Hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, tipe
abdominotorakal, retraksi sela iga (-).
Palpasi : Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan expirasi,
Perkusi : Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri
normal.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis
sinistra,
thrill (-)
Perkusi : sonor. batas jantung dengan paru kanan, paru kiri, batas atas jantung
normal.
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), BJ III (-). BJ IV (-), ES (-), SC
(-),
OS (-)
i) Abdomen
Inspeksi : Normal, datar, simetris, buncit (-), skafoid (-), warna kulit sawo
matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider navy(-

3
 ), roseola spot (-), keriput (-), dilatasi vena (-),gerak dinding perut
simetris, tipe pernapasan abdominotorakal
Palpasi : Supel, massa (-), turgor normal, retraksi (-), defence muskular (-),
rigiditas (-), NT (-), NL (-), hepar, lien, vesica vellea normal, undulasi
(-), ginjal ballotement (-)
Perkusi : 4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal,
shifting dullnes (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal

j) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut, Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung tangan
Normal
Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri, rigiditas & atrofi otot (-), kekuatan otot baik,
Flapping tremor (-), tremor (-) hangat (+/+), oedem (-/-), CRT <2”
Pemeriksaan reflex fisiologis: Biceps dan triceps (+)
Bawah
Inspeksi : bentuk, kulit, bulu rambut, jari, kuku, telapak kaki normal, kelemahan otot
(-), koordinasi gerakan baik
Palpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri normal, rigiditas & atrofi otot (-), kekuatan otot
baik, Akral hangat (+/+), oedem (-/-),
Reflex fisiologis : Reflex Patella dan Achilles (+)
Reflex patologis : Babinski (-), Oppenheim (-), Gordon (-), schaeffer (-), chaddok (-)
Rangsang meningeal : Kaku kuduk, Brudzinsky 1 & II, Laseq, Kernig (-).

Status Lokalis
Ginjal pada region costovertebral
- Inspeksi : dalam batas normal
- Palpasi : ballotement (-); nyeri tekan (+)
- Perkusi : nyeri ketuk (+)
Ureter pada region suprapubik
- Palpasi : nyeri tekan (-)
Vesica urinaria pada region suprapubik
- Inspeksi : dalam batas normal
4
 - Palpasi : tidak teraba buli, nyeri tekan (-)
- Perkusi : nyeri ketuk (-)
Uretra/OUE pada region genitalia eksterna
- Inspeksi : tanda radang (-); nanah/darah/ektropion pada OUE (-)

Pemeriksaan Rectal Toucher:

- Tonus sfingter ani baik
- Mukosa rektum licin
- Feses (-), lendir (-), darah (-), massa (-), nyeri (-)
- Prostat teraba kenyal, simetris (+), batas atas teraba, tak teraba membesar, permukaan
regular, mobilitas (+), tidak teraba nodul, nyeri tekan (-), nodul (-), krepitasi (-), batas
atas dapat teraba

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG: 20 Agustus 2013

5
Ginjal : Besar, bentuk normal
Tampak batu di medula dextra 8.5 mm
Pelviocalices dextra sedikit dilatasi

Buli-buli: Besar, bentuk dan dinding normal

Tak tampak batu/ massa

Kesan: Pelviocaliectasis dextra ringan

Nefrolitiasis dextra

Foto BNO & BNO IVP : 23 Agustus 2013

6
BNO supine : tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L2 dengan
ukuran 9 x 8 cm dan tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L3 dengan
ukuran 2 x 6 cm

BNO IVP

7
5’ : kontur ginjal tidak terlihat
tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L2 dengan ukuran 9
x 8 cm dan tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L3
dengan ukuran 2 x 6 cm
10’ : calyx renalis dextra dan sinistra mulai terlihat terisi dengan kontras
tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L2 dengan ukuran 9
x 8 cm dan tampak batu radioopaque di paravertebral kanan setinggi L3
dengan ukuran 2 x 6 cm
20’ : calyx renalis dextra sudah penuh terisi kontras
ureter proximal dextra sudah tampak sebagian terisi kontras
30’ : vesika urinaria sudah terlihat terisi kontras
60’ : vesika urinaria sudah terisi penuh dengan kontras, batas dinding buli tampak
reguler, tidak ada indentasi, filling defect (-), additional defect (-)
Post void : pengosongan kontras sebagian di vesika urinaria

Laboratorium: 30 Agustus 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi Lengkap
Leukosit 17.6* ribu/µl 3.8 – 10.6
Eritrosit 5.5 Juta/ µl 4.4 – 5.9
Hemoglobin 16.3 g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit 48 % 40 – 52
Trombosit 375 ribu/µl 150 – 440
LED 72* mm/jam 0 - 20
Hitung Jenis
Basofil 1 % 0–1
Eosinofil 2 % 2–4
Netrofil batang 1* % 3–5
Netrofil segmen 72* % 50 – 70
Limfosit 16* % 25 - 40
Monosit 8 % 2-8
Faal hemostasis

8
Protorombin Time (PT)
Kontrol 13.10 detik
Pasien 16.7 detik 12-14
Masa Tromboplastin (APTT)
Kontrol 33.1 detik
Pasien 37.6 detik 20-40
Kimia Klinik
Hati
SGOT 21 mu/dl <33
SGPT 30 mu/dl <50
Albumin 4.2 g/dl 3.5-5.2
Metabolisme karbohidrat
GDS 99 mg/dL <110
GD 2 jam PP 133 mg/dl 100-140
Ginjal
Ureum 24 mg/dL 13 – 43
Kreatinin 1.30* mg/dL <1.2
Asam urat 4.8 mg/dL <7
Elektrolit Serum
Natrium (Na) 144 Mmol/L 135-155
Kalium (K) 4.0 Mmol/L 3.6-5.5
Klorida (Cl) 105 Mmol/L 98-109
Urinalisis
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Agak keruh * Jernih
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
pH 6.0 4.6 – 8
Berat jenis <=1.005 1005 – 1030
Albumin urine Negatif Negatif
Urobilinogen 0.2 E U. /dL 0.1 – 1

9
Nitrit Negatif Negatif
Darah 1+ * Negatif
Esterase Leukosit 1+ * Negatif
Sedimen urin
Leukosit 6-8 / LPB * <5
Eritrosit 1-3 / LPB <2
Epitel + /LPB Positif
Silinder Negatif /LPK Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif /LPB Negatif

Laboratorium 31 Agustus 2013

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi Lengkap
Leukosit 10.6 ribu/µl 3.8 – 10.6
Eritrosit 5.5 juta/ µl 4.4 – 5.9
Hemoglobin 16.2 g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit 48 % 40 – 52
Trombosit 347 ribu/µl 150 – 440
LED 34* mm/jam 0 - 20
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 5* % 2–4
Netrofil batang 0* % 3–5
Netrofil segmen 59 % 50 – 70
Limfosit 29 % 25 - 40
Monosit 7 % 2-8

02 September 2013

10
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi Rutin 2
Leukosit 12.2* ribu/µl 3.8 – 10.6
Hemoglobin 15.6 g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit 47 % 40 – 52
Trombosit 354 ribu/µl 150 – 440
Faal Hemostasis
Waktu Perdarahan 2.00 menit 1-6
Waktu pembekuan 12.00 menit 5-15
Kimia Klinik
Metabolisme karbohidrat
Glukosa Darah CITO 88 mg/dL <110

D. RESUME
Pasien laki-laki, usia 42 tahun datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budhi Asih
dengan keluhan nyeri di pinggang kanan sejak 9 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dari 9
tahun sampai sekarang dirasakan pasien semakin bertambah dan nyeri tersebut hanya pada
satu tempat saja/ tidak menjalar. Pasien juga mengeluh sering kali terbangun pada saat malam
hari untuk BAK. Pasien mengaku bisa BAK dengan jumlah 20x perhari nya tetapi dengan
urine yang sedikit saat berkemih. Pasien mengaku aliran urine pada saat berkemih lancar,
tidak terhambat ditengah-tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada urine menetes saat
berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat BAK, warna urine juga
kekuningan tetapi pancaran urine lemah. Pasien tidak ada mengalami keringat dingin ataupun
menggigil saat nyeri timbul, tidak ada mual muntah, pola BAB lancar konsistensi lunak.
Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan nafsu makan. Pasien disarankan
dirawat dan direncanakan operasi batu saluran kencing. Keluarga ada yang mengalami hal
yang sama seperti ini (adik kandung pasien). Riwayat kebiasaan pasien adalah seorang
perokok aktif sejak usia 15 tahun, 3 bungkus rokok perhari dan peminum sejak usia 20 tahun
sebanyak 1-2 gelas kecil tetapi sudah berhenti minum sejak 9 tahun yang lalu. Pasien jarang
berolahraga dan minum air putih dua gelas aqua berukuran sedang perhari sebelum
merasakan gejala seperti ini.

11
 Pada pemeriksaan fisik status lokalis region costovertebral didapatkan ginjal terdapat
nyeri tekan (+) dan nyeri ketuk (+).
Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan darah (+) dan lekosit esterase (+). Pada
pemeriksaan USG ginjal tampak batu di medula dextra 8.5 mm, pelviocalices dextra sedikit
dilatasi yang menunjukan gambaran batu ginjal kanan dan adanya pelviocaliectasis dextra
ringan. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan batu radioopaque di paravertebral kanan
setinggi L2 dengan ukuran 9 x 8 cm dan tampak batu radioopaque di paravertebral kanan
setinggi L3 dengan ukuran 2 x 6 cm

E. DIAGNOSIS KERJA
Pielolithiasis dextra

F. DIAGNOSIS BANDING
- BPH
dasar : pria, usia tua, frekuensi BAK sering, volume sedikit, nokturi,
tidak ada air kencing yang menetes, ada rasa tidak puas setelah berkemih dan
pancarannya lemah.
tidak mendukung : nyeri pinggang, muncul jika minum sedikit dan hilang setelah
minum obat dan minum air yang banyak, RT batas atas prostat teraba.
- Tumor ginjal
Dasar : =BPH
Tidak mendukung : penurunan BB (-), tidak ada penurunan fungsi ginjal
- HNP
Dasar : nyeri pinggang
Tidak mendukung : gejala obstruktif saluran kemih (+)

G. PENATALAKSANAAN
Ruang perawatan
12
  Persiapan puasa 24 jam pro op extended pyelolithotomy + pasang dj stent
 Cefoperazone 1 G pre op
 Pasang infus asering/24 jam
Operatif
- Dilakukan operasi extended pyelolithotomy + pasang dj stent tanggal 03 Agustus
2013
Didapatkan batu berukuran 18 mm x 16 mm

Instruksi post operasi

- Awasi tanda vital, produksi urin, produksi drain
- Puasa sampai dengan os sadar betul
- IVFD asering/8 jam
- Foto BNO post op
- sopirome 2x1gram injeksi
- kaltrofen supp 2x1
- ranitidin 3x1 ampul IV
- pantoprazol 1x1 IV

Follow up

Tanggal Subjektif Objektif Analisis Perencanaan

02/09/2013 Keluhan (-) KU : TSR/CM Batu Persiapan puasa 24

TD: 120/80 mmHg pielum jam
N: 80x/menit ginjal Cefoperazone 1 G
RR: 20x/menit kanan pre op
S: 36.8oC Pasang infus
asering/24 jam

03/09/2013 Keluhan (-) KU : CM Batu Rencana operasi

TD: 120/70mmHg pielum extended
N: 82x/menit ginjal pyelolithotomy +
RR: 18x/menit kanan pasang dj stent
S: 36.6oC

13
04/09/2013 Nyeri luka KU: lemah/CM Post op boleh duduk
operasi TD: 110/80mmHg extended IVFD asering/8
N: 80x/menit pyelolithot jam
RR: 24x/menit omy H+1 Kaltrofen supp
S: 36,6oC 2x1
Drain + di selang Ranitidine 3x1
Urin 1000 L/jam amp
Luka operasi baik Sopirome 2x1g IV
Pantoprazol 1x1
05/09/2013 Nyeri luka KU : TSS/CM Post op Aff infus
operasi TD: 120/80mmHg extended Aff kateter
berkurang N: 84x/menit pyelolithot Mobilisasi jalan
BAB(-) 2 RR: 20x/menit omy H+2 Sopirome 2x1g IV
hari S: 36,5oC Kaltrofen supp
drain + produksi 50cc 2x1
urin 1500 cc/24 jam
Mobilisasi duduk +
06/09/2013 Nyeri (-) KU : baik/CM Post op Rencana aff drain
BAB (-) Mobilisasi aktif + extended besok
sudah 3 TD: 120/70mmHg pyelolithot Sopirome 2x1g IV
hari N: 72x/menit omy H+4 Kaltrofen supp 2x1
RR: 24x/menit
S: 36,5oC
Luka operasi baik,
membesar (-), terdapat
bulae disekitar operasi
Drain minimal
07/09/2013 Keluhan (-) KU : baik/CM Post op Aff drain
Mobilisasi aktif + extended Boleh pulang,
TD: 120/70mmHg pyelolithot kontrol ke poli
N: 80x/menit omy H +5 bedah urologi rabu
RR: 20x/menit 11/09/13
S: 36,5oC Th/ pulang :

14
 Luka operasi baik Cefspan 2 x 100
Drain: - mg
Ranitidin 2x1
Kaltrofen tab 2x1

Hasil lab 14/06/2013

Hematologi Hasil Satuan Nilai normal
Leukosit 13.4* ribu/µl 3.8 – 10.6
Hemoglobin 13,1 * g/dl 13.2 – 17.3
Hematokrit 39 * % 40 – 52
Trombosit 169 ribu/µl 150 – 440
Elektrolit Serum
Na 144 mmol/L 135 – 155
K 4.3 mmol/L 3.6 – 5.5
Cl 109 Mmol/L 98 – 109

BNO post op

Tampak double J stent terpasang pada ureter dextra.

Batu radioopaque sudah tidak ada

PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam

15