FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : IRVA MAULIDA RIZQI

Tempat Praktek : RUANG HIGH CARE UNIT (HCU)
Tanggal/ Jam : Selasa 09 April 2019

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Tn. H Usia : 53 Tahun JK :Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan :Swasta
Status Pernikahan :Menikah
No RM : 998577
Diagnosa Medis :PankreatitisAkut
Tanggal Masuk RS : 30 Maret 2019
Alamat : Jl. Bahau

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :Ny. R
Jenis Kelamin :Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan Klien :Istri
Alamat : Jl. Bahau

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama : SesakNafas

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang :Pasien mengatakan demam, sesak

nafas, mual, nyeri di perut, Bab encer lebih dari 3x /hari

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya :Pasien mengatakan saat di rumah

nyeri perut sejak 2 hari yang lalu, mual dan muntah, demam, sesak nafas sejak 2 hari yang
lalu
 4. Riwayat Pembedahan: Pasien mengatakan pernah melakukan operasi di bagian perut

5. Pengobatan Terakhir : pasien mengatakan tidak ada pengobatan terakhir yang dijalani

6. Riwayat Penyakit Keluarga(Genogram Keluarga)

X
X X

Keterangan: :Laki-Laki
: Perempuan
:Klien
: TinggalSerumah
X :Meninggal
Kesimpulan :Tidakadaanggotakeluargaklienmempunyaipenyakit yang samadenganklien

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  N/A
Keluhan Lain : Sesak Nafas

2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 23 x/mnt  BGA : . . . . .
Keluhan Lain: … …

3. Circulation
 Nadi :  Teraba 134 x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : 116,2 + 682 = 798,2
Output : 350 + 510 = 860
Balance Cairan : - 61,8

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien :
TD : 120/80 mmHg Nadi : 134 x/menit RR 23 x/menit Suhu 38,2 o C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

 Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala nyeri : 4-5 Lokasi :Perut
Durasi Frekuensi : 3 Menit
Karateristik :Hilangtimbul
Nyeri hilang, bila:
 Minum obat Mendengar music
 Istirahat Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul  Tidak

Keluhan Lain . . . . .

2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
RR : 26x/m, Terpasang nasal canul 3 LPM, SPO2 : 90 %, Gerakan dada simetris, Irama nafas
normal, Pola nafas teratur, terdapat sesak nafas
3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)
TD: 120/80 mmHg, Nadi : 134x/m, CRT < 2 detik, tidak terdapat sianosis, tidak ada
perdarahan
 4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Adanya Nyeri pada bagian abdomen dan punggung terasa pegal, Kesadaran: CM, GCS: 15,
E:4, V:5, M:6
5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)
Terpasang Kateter urin dengan jumlah urin 300 cc /7 jam, berwarna kuning pekat
6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)
Pasien mendapatkan diitsusu, pasien mengatakan masih mual, Bab masih encer
7. B 6 : Bone& Skin (Tulang – Otot – Integumen)
Akral hangat, Penurunan kekuatan musculoskeletal pada ekstremitas bawah
MMT : 5 5
4 4

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul . . . . . . l  Tidak
2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...
(BERDASARKAN SKALA NORTON)
PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar  Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat
Bantuan tidur
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak  Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi
Urin
SKOR 12 3 1
TOTAL SKOR 16
 Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri  Lain-lain sebutkan : Gelisah
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama :Ny. R
Hubungan : Istri
Telepon : 085229382126
Pekerjaan pasien : Swasta
4. Status Giszi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB 80 kg TB : 175 cm LILA : 16 cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan 0
b. Tidak yakin/tidak tahu 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg 
6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
≥ 15 Kg 4
 2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus  Ya  Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf
5. Skrining Status Fungsional
Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . .  Tidak)
6. Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan . . . .
7. Kebutuhan Edukasi(dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain

8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan suami
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian 
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet Vegetarian  Diet, sebutkanSusu
 g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)
RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...

Hasil / Interpretasi:- Besar cor dalam batas normal

- Efusi pleura sinistra
Hasil Laboratorium : Pemeriksaan kimia klinik Hasil Nilai Rujukan
- Albumin 2.7 3.5 - 5.5
- Ureum 55.5 19.3 – 49.2
- Creatinin 1.0 0.7 – 1.3

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

Cairan: - Svtofkabiven 60 ml/jam
- RL 40 ml/jam
- Sp Insulin 1 ml/jam
Obat : - Meropenem 2x1 gr
- Ranitidine 2x1
- Metoclopramide 3x1 amp
- PCT infus 3x1 gr
 PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL
(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

NILAI SKOR
NO FUNGSI SKOR URAIAN SAAT MGG MGG MGG MGG SAAT
SEBELU
MASU I II III IV PULAN
M SAKIT
K RS DI RS DI RS DI RS DI RS G
Tidak
0 terkendali/teratur
Mengendalikan (perlu pencahar)
1 rangsang defekasi Kadang-kadang
BAB 1
tidak terkendali 
2 Mandiri 
Tak
0 terkendali/pakai 
Mengendalikan kateter
2 rangsang berkemih Kadang-kadang
(BAK) 1
tak terkendali
2 Madiri 
Butuh
Membersihkan diri 0 pertolongan orang 
3 (cuci muka, sisir lain
rambut, sikat gigi)
1 Mandiri 
Tergantung
0 pertolongan orang 
Penggunaan lain
jamban, masuk dan Perlu pertolongan
keluar (memakai pada beberapa
4 kegiatan dapat
celana, 1
membersihkan, mengerjakan
menyiram) sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri 
0 Tidak mampu
Perlu ditolong
5 Makan 1 memotong
makanan 
2 Mandiri 
Perlu banyak
bantuan untuk
1
bisa duduk (2
Berubah sikap dari
6 orang)
berbaring ke duduk
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri  
0 Tidak mampu
Bisa
1 (pindah)dengan
7 Berpindah/berjalan bed 
Berjalan dengan
2
bantuan 1 orang
3 Mandiri 
 NILAI SKOR
MG SAAT
NO FUNGSI SKOR URAIAN G PULAN
SAAT MGG MGG III MGG G
SEBELU MASU I II DI IV
M SAKIT K RS DI RS DI RS RS DI RS
Tergantung orang
0 
lain
1 Sebagian dibantu
8 Memakai baju
2 Mandiri 
0 Tidak Mampu 
Butuh
1
9 Naik turun tangga pertolongan
2 Mandiri 
Tergantung orang
0 
10 Mandi lain
1 Mandiri 
TOTAL SKOR
NAMA & TANGAN PERAWAT
Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat
12 – 19 : Keterhantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total
9 – 11 : Ketergantungan sedang