FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES WHS

Nama Mahasiswa/NPM : SRI WAHYUNINGSIH

Tempat Praktek : RUANG INSENSIVE CORONARY CARE UNIT (ICCU)
Tanggal/ Jam : Jum’at 15 November 2019

BIODATA PASIEN
Nama / Inisial : Tn. M Usia : 56 Tahun JK : Laki-Laki
Pendidikan : SD
Pekerjaaan : Swasta
Status Pernikahan : Menikah
No RM : 81.66.71
Diagnosa Medis : ACS NSTEMI
Tanggal Masuk RS : 14 November 2019
Alamat : Antasari

BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hubungan dengan Klien : Anak
Alamat : Antasari

I. ANAMESA (PENGKAJIAN AWAL)

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri dada yang dirasakan hingga
menembus kebelakang sejak satu jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit.

2. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sekarang : Klien mengatakan sesak nafas dan

nyeri dada yang dirasakan hingga tembus ke belakang, dimana didapatkan hasil pemeriksaan
fisik tanda-tanda vital tekanan darah 140/90 mmHg, frekuensi pernafasan 27x/menit,
frekuensi nadi 88x/menit dan suhu 36,5’c. Klien mengatakan sesak dan nyeri dada yang
dirasakan hingga tembus kebelakang sejak satu jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit,
kemudian dibawa ke Rumah Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dengan keluhan sesak
nafas, nyeri dada hingga tembus kebelakang, sesak nafas berkurang jika dibawa beristirahat,
 jika beraktivitas dan bergerak sesak nafas kembali, klien juga mempunyai riwayat hipertensi
dan diabetes melitus dan tetapi tidak pernah berobat.

3. Riwayat Kesehatan/Pengobatan Perawatan Sebelumnya : Klien mengatakan sebelumnya tidak

pernah melakukan pengobatan.

4. Riwayat Pembedahan: Klien mengatakan pernah melakukan tindakan operasi katarak kurang
lebih 7 tahun yang lalu.

5. Pengobatan Terakhir : Klien mengatakan tidak ada mengkonsumsi obat-obatan.

6. Riwayat Penyakit Keluarga (Genogram Keluarga)

X X
X X

Keterangan: : Laki-Laki
: Perempuan
: Klien
: Tinggal Serumah
X : Meninggal

Keterangan : Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang menderita penyakit jantung.

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Airway :
Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas : Snoring Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain : Sesak Nafas
 2. Breathing :
Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada : Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ada  N/A  RR : 27 x/mnt  BGA : . . . . .

3. Circulation
Nadi :  Teraba 88x/menit  Tidak teraba
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Pendarahan :  Ya  Tidak ada
Keluhan Lain: ... ...

4. Fluid (Cairan dan Elektrolit)

Intake : 1205 cc / 24 Jam
Output : 2023 cc / 24 Jam
Balance Cairan : - 818 cc / 24 Jam

III. PEMERIKSAAN FISIK SPESIFIK WITH BODY SISTEM (SECONDARY SURVEY)

KU Pasien : Compos Mentis
TD : 124/90 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 27 x/menit Suhu 36,5 o C

1. Rasa Nyaman (Nyeri)

Tidak ada nyeri  Nyeri kronis  Nyeri akut
Skala nyeri : Lokasi :
Durasi Frekuensi :
Karateristik : Seperti tertusuk-tusuk
Nyeri hilang, bila:
Minum obat Mendengar music
Istirahat Berubah posisi/tidur
 Lain-lain sebutkan
Diberitahukan ke dokter:
 Ya, pukul  Tidak

Keluhan Lain : Pada saat pengkajian klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi.
2. B 1 : Breathing (Pernafasan/Respirasi)
Pada saat pengkajian pola nafas teratur, suara nafas vesikuler, irama nafas cepat, pola nafas
teratur, tidak ada retraksi otot dada, gerakan dada simetris, respirasi rate klien saat ini
27x/menit pada saat inspirasi dengan nilai SPO2 99%, klien diberikan terapi oksigen nasal
kanul 3 Liter Permenit. Klien mengeluhkan sesak jika terlalu banyak bergerak.

3. B 2 : Bleeding (Kardiovaskuler / Sirkulasi)

Pada saat dilakukan pengkajian nadi klien teraba 88x/menit, CRT <2 detik, klien tidak
mengalami perdarahan. Klien terpasang infus RL 10 tpm, tidak ada edema baik ekstremitas
atas maupun ekstremitas bawah.

4. B 3 : Brain (Persyarafan/Neurologik)
Keadaan umum klien lemah dengan GCS E4M5V6, dengan kesadaran compos mentis, reflex
pupil (+/+), ukuran pupil 3mm/3mm.
N1 : Klien bisa mencium bau-bauan
N2 : Klien bisa membuka mata
N3-N4 : Klien bisa membuka mata dengan panggilan
N5 : Klien ada reflex mengunyah
N6 : Bola mata dapat menyudut
N7 : Klien bisa tersenyum, bisa cemberut, bisa membedakan asam manis
N8 : Klien kalau dipanggil bisa membuka mata, klien bisa berbicara
N9 : Klien bisa membedakan rasa
N10 : Tidak ada gangguan reflex menelan
N11 : Reflex ekstremitas lemah
N12 : Klien bisa menggerakan lidah sendiri

5. B 4 : Bladder (Perkemihan – Eliminasi Urin/Genitourinaria)

Klien terpasang kateter urin dengan jumlah urin 2023 cc /24 jam, berwarna kuning jernih

6. B 5 : Bowel (Pencernaan – Eliminasi Alvi/Gastrointestinal)

a. Dirumah
Klien makan sebanyak tiga kali sehari dengan jenis makanan nasi, ikan, ayam, daging (
kadang-kadang ), sayur, bah ( kadang-kadang ), nafsu makan cukup baik dan selalu
menghabiskan makanannya, klien minum kurang lebih 8-10 gelas/ hari dengan jenis
minuman teh dan air putih.
 b. Saat dikaji
Klien mengatakan makan sebanyak tiga kali sehari dengan jenis makanan rendah garam
yang disediakan oleh rumah sakit. Sejak pagi klien minum air putih kurang lebih 1500 cc
. Bising usus 15 x/ menit. Klien mengatakan kadang tiba-tiba sering mual pada saat
dibawa istirahat.

7. B 6 : Bone& Skin (Tulang – Otot – Integumen)

Tidak ada fraktur dan kelainan tulang
Warna kulit kuning lansat, suhu 36,5’c, kulit lembab, turgor kulit <2 detik, tidak terdapat
sianosis.

MMT : 5 5
5 5

IV. PEMERIKSAAN LANJUTAN

1. Alergi
 Tidak ada alergi
 Alergi obat, sebutkan reaksi
 Alergi makanan sebutkan reaksi
 Alergi lainnya sebutkan reaksi
 Gelang tanda alergi dipasang (warna merah)
 Tidak diketahui
Diberitahukan ke dokter/farmasis (apoteker)/dietisien (coret salah satu)
 Ya pukul . . . . . . l  Tidak
2. Risiko decubitus  Tidak Terdapat luka  Ya, jelaskan...

(BERDASARKAN SKALA NORTON)

PENILAIAN 4 3 2 1
Kondisi Fisik Baik Sedang  Buruk Sangat Buruk
Status Mental Sadar  Apatis Bingung Stupor
Aktifitas Jalan Sendiri Jalan Dengan Kursi Roda Di tempat
 Bantuan tidur
Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Terbatas Tidak Mampu
Bergerak  Bergerak
Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia
Inkontinensia Inkontinensia Urin dan Alvi 
Urin
SKOR 12 6 0 1
TOTAL SKOR 19
Keterangan :
16 – 20 : risiko rendah terjadi decubitus
12 – 16 : risiko sedang terjadi decubitus
 12 : risiko tinggi terjadi decubitus

3. Riwayat Psikososial

Status Psikologi
 Tenang Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderung bunuh diri Lain-lain sebutkan : 
Status Mental
 Sadar dan orientasi baik
 Ada masalah prilaku, sebutkan
 Prilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya
Status Sosial
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga  Baik  tidak baik
b. Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : Ny. A
Hubungan : Anak
Telepon : 082255503783
Pekerjaan pasien : Ibu Rumah tangga

4. Status Gizi
SKRINING GIZI (berdasarkan (MST/Malnutrition Screening Tool)  Untuk Pasien dewasa
Antropometri : BB 70 kg TB : 168 cm LILA : cm
(bila skor ≥ 2 dilakukan pengkajian lanjut oleh dietisien)
Parameter
No Kriteria Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam
3 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan 0
 b. Tidak yakin/tidak tahu 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 Kg 1
6 – 10 Kg 2
11 – 15 Kg 3
≥ 15 Kg 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b. Tidak 0
Total Skor
3. Pasien dengan kondisi khusus Ya Tidak
(pasien dengan penurunan imunitas, hemodialisa kronis, geriatric, kemotherapi,
intensive care, perinatal care, luka bakar, transpalantasi sumsum tulang, DM,
penurunan fungsi ginjal berat, sirosis hepatis, CLB, penyakit keganasan,
pneumonia berat, stroke, bedah digestif)
Sudah dibaca/diketahui oleh dietisien (diisii oleh dietisien)  Ya paraf

5. Skrining Status Fungsional

Aktivitas dan mobilisasi : (lampirkan formulir pengkajian status fungsinal Barthel Index)
 Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan . . . . . .
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter ( Ya, pukul . . . . . .  Tidak)

6. Kebutuhan Khusus
 Lanjut usia  Pasien kemotherapi/radiasi  Ketergantungan obat
 Sakit terminal  Daya imun rendah  Korban kekerasan/terlantar
 Penyakit menular  Kelainan emosional  Lainnya, jelaskan . . . .

7. Kebutuhan Edukasi(dikaji pada pasien dan atau keluarga)

Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
 Diagnosa dan manajemen  Obat-obatan  Perawatan luka
 Rehabilitasi  Manajemen nyeri  Diet dan nutrisi
 Lain- lain
 8. Perencanaan Pulang (dilengkapi dalam waktu 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa?  sendiri  anak/lain-lain sebutkan Istri
b. Dimana letak kamar pasien di rumah?  Lantai dasar  Lantai dua/tiga
c. Bagaimana kondisi rumah pasien ?
 Penerangan lampu terang/cukup terang/ kurang (coret salah satu)
 Kamar tidur jauh/dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
 WC jongkok/duduk (coret salah satu)
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien ?  Mandiri  Dibantu sebagian 
Dibantu penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus?  Ya, sebutkan  Tidak
f. Apa makanan pasien?  Tidak berdiet Vegetarian  Diet, sebutkan
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu?  Tidak  Ya, sebutkan . . . .

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Rontgen dll)

RONTGEN CT-SCAN USG EKG

 ENDOSKOPI  Lain-lain, ......

EKG : Tanggal 15 November 2019

EKG : Tanggal 16 November 2019

Hasil Laboratorium : Tanggal 14 November 2019

Hematologi

Leukosit 13.20 4.80-10.80 µL

Eritrosit 5.41 4.70-6.10 µL
Hb 14.5 14.0-18.0 gr/dl
Ht 41.9 37.0-54.0%
PLT 265 150 -450µL
 Kimia Klinik

Glukosa Puasa 85 70-100 mg/dL

Ureum 40.0 16.6-48,5 mg/dL
Creatinin 1,0 0.9-1.3 mg/dl
Troponin T 66 < 30 pg/ml

VI. TERAPI YANG DIDAPAT

Cairan:
 Klien terpasang IVFD RL 10 Tpm/ 24 Jam
 Arixtra 1 x 2,5

Obat :
 Clopidogrel 75 mg 1 – 0 - 0
 Asa 80 mg 0 – 0 - 1
 ISDN 5 mg 3 X 1
 Ramipril 1 x 5 mg
 Simvastatin 1 x 20 mg
A. Analisa Data

No Data Penunjang Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan

1 Data subjektif : Klien Kerusakan Alveoli
mengatakan tidak bisa terlalu
banyak bicara dan bergerak, Perpindahan cairan
karena nafasnya terasa sesak. interstinum ke alveolus

Data objektif : Klien terlihat

Ketidakefektifan pola
sesak, namun sudah Peningkatan gaya yang nafas
berkurang, pola nafas tidak dibutuhkan untuk
teratur 27x/menit, SPO2 99%, mengembangkan
menggunakan alat bantu alveolus
oksigen nasal kanul 3 Lpm.
Peningkatan usaha nafas

Sesak

2 Data subjektif : Klien Penyempitan pembuluh

mengatakan jantungnya darah
kadang berdebar-debar dan
kadang merasa berkeringat Aliran darah terganggu
dingin. Penurunan curah jantung
Peningkatan beban
Data objektif : jantung
- Klien tampak gelisah
- Klien masih merasa lemas Penurunan curah jantung
TD : 140/90 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 27 x/menit
3 Data subjektif : Jantung gagal
memompa
- Klien mengatakan badan
lemas
- Keluarga klien mengatakan
Penurunan Curah
dalam beraktivitas klien Jantung
Intoleransi Aktivitas
harus di bantu

Ketidakseimbangan O2 ke
Data objektif :
perifer
TD : 140/90 mmHg
RR : 27 x/menit
N : 88 x/menit Intoleransi Aktivitas

4 Data Subjektif : Klien

mengatakan sering susah tidur,
dan tidur kurang nyenyak.

Ketidakseimbangan
Data Objektif : Klien terlihat suplai oksigen dengan Gangguan Pola Tidur
kebutuhan
sesak nafas, namun sudah
berkurang, masih tampak
lemes dan kadang masih
gelisah.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Penurunan Curah Jantung
3. Intolernsi Aktivitas
4. Gangguan Pola Tidur
C. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Ketidakefektifan Pola Napas ( Status Pernafasan : Monitor Pernafasan ( 3350 )

00032 ) Ventilasi ( 0403 ) Definsi : Sekumpulan data dan

Domain 4 Aktivitas/ Istirahat Definisi : Keluar masuknya analisis kesadaran pasien untuk
Kelas 4 Respons Kardiovaskuler/ udara dari dan kedalam memastikan kepatenan jalan

Pulmonal paru. nafas dan kecukupan

pertukaran gas.

Definisi : Inspirasi dan / atau Setelah dilakukan asuhan

ekspirasi yang tidak memberi keperawatan diharapkan Aktivitas-aktivitas :

ventilasi adekuat. masalah teratasi dan 1.1 Monitor kecepatan, irama,
mencapai kriteria hasil kedalaman dan kesulitan

Batasan Karakteristik : dengan indiktor : bernafas

- Bradipnea 1. Frekuensi pernafasan 1.2 Catat pergerakan dada,

- Dispnea (4) catat ketidaksimetrisan,

- Fase ekspirasi memanjang 2. Irama pernafasan (4) penggunaan otot-otot

- Penggunaan otot bantu 3. Penggunaan otot bantu bantu nafas, dan retraksi
pernapasan nafas (3) pada otot supracviculas

- Penurunan kapasitas vital 4. Dispnea saat istirahat dan intakosta.

(4) 1.3 Monitor suara nafas

Faktor Yang Berhubungan : tambahan seperti ngorok

- Ansietas Keterangan : atau mengi

- Cedera medula spinalis 1. Deviasi berat dari 1.4 Monitor pola nafas

- Deformitas dinding dada kisaran normal/ sangat 1.5 Monitor saturasi oksigen
- Disfungsi neuromuskular berat pada pasien yang tersedia

- Hiperventilasi 2. Deviasi yang cukup SPO2 sesuai dengan

- Keletihan cukup berat dari protokol yang ada

- Keletihan otot pernapasan kisaran normal/ berat 1.6 Pasang sensor

- Nyeri 3. Deviasi sedang dari pemantauan oksigen non-
kisaran normal/ cukup invasif dengan mengatur

4. Deviasi ringan dari alarm pada pasien yang

kisaran normal/ ringan beresiko tinggi sesuai

5. Tidak ada deviasi dari dengan prosedur tetap
kisaran normal yang ada
1.7 Monitor keluhan sesak

nafaspasien, termasuk

kegiatan yang
meningkatkan atau yang

memperburuk sesak nafas

tersebut.

1.8 Berikan bantuan terapi

nafas jika diperlukan

Pengaturan Posisi ( 0840 )

Definisi : Menenpatkan pasien
atau bagian tubuh tertentu
dengan sengaja untuk

meningkatkan kesejahteraan

fungsi fisiologis dan psikologis.

Aktivitas-aktivitas :

1.9 Dorong pasien untuk

terlibat dalam perubahan

posisi
1.10 Monitor status

oksigenisasi pasien
1.11 Tempatkan pasien dalam

posisi terapeutik yang

sudah dirancang ( semi

fowler )
1.12 Posisikan pasien untuk

mengurangi dyspnea

1.13 Tinggikan anggota badan

yang terkena dapak

setinggi 20 derajat atau
lebih, lebih tinggi dari

jantung, untuk

meningkatkan aluran balik

 vena

1.14 Tempatkan perubah

posisi tempat tidur dalam

jangkauan pasien

2. Penurunan Curah Jantung ( 00029 Keefektifan Pompa Jantung Perawatan Jantung Akut ( 4044

) ( 0400 ) )
Domain 4 Aktivitas/ Istirahat Definisi : Kecukupan Definsi : Keterbatasan terkait
Kelas 4 Respons Kardiovaskuler/ volume darah yang dengan komplikasi pada pasien

Pulmonal dipompakan dari ventrikel yang baru saja mengalami

kiri untuk mendukung episode ketidakseimbangan

Definisi : Ketidakadekuatan darah tekanan perfusi sistemik. antara suplai oksigen keotot
yang dipompa oleh jantung untuk jantung dan kebutuhnnya

memenuhi kebutuhan metabolik Setelah dilakukan asuhan sehingga menyebabkan

tubuh. keperawatan diharapkan terjadinya gangguan fungsi

masalah teratasi dan jantung.

Batasan Karakteristik : mencapai kriteria hasil

Perubahan Frekuensi/ Irama dengan indiktor : Aktivitas-aktivitas :

Jantung 1. Tekanan darah sistol ( 3 2.1 Evaluasi nyeri dada

- Bradikardia ) 2.2 Instruksikan pasien akan

- Palpitasi jantung 2. Tekanan darah diastol ( pentingnya melaporkan

- Perubahan 3) segera jika merasakan

elektrokardiogram 3. Denyut nadi perifer ( 3 ) ketidaknyamanan

- Takikardia 4. Keseimbangan intake dibagian dada

Perubahan Prelood dan output dalam 24 2.3 Monitor EKG sebagimana
- Distensi vena jugular jam ( 3 ) mestinya, apakah terdapat

- Edema 5. Tekanan vena sentral ( perubahan segmen ST

- Keletihan 3) 2.4 Lakukan penilaian secara

- Murmur jantung 6. Ukuran jantung ( 3 ) komprehensif terhadap

- Peningkatan berat badan 7. Urin output ( 4 ) status jantung termasuk

- Peningkatan CVP 8. Intoleransi aktivitas ( 4 ) didalamnya adalah

- Peningkatan PAWP sirkulasi perifer

- Penurunan pulmonary 2.5 Monitor irama jantung

artery wedge pressure dan kecepatan denyut

 - Penurunan tekanan vena Keterangan : jantung

sentral 1. Deviasi berat dari 2.6 Monitor efektifitas terapi

Perubahan Kontraktilitas kisaran normal oksigen, sebagaimana

- Batuk 2. Deviasi yang cukup mestinya

Perilaku/ Emosi besar dari kisaran 2.7 Monitor cairan masuk dan
- Ansietas normal keluar, urin output,

- Cemas 3. Deviasi sedang dari timbang berat badan

kisaran normal harian, sebagaimana
Faktor Yang Berhubungan : 4. Deviasi ringan dari mestinya

- Perubahan afterload kisaran normal 2.8 Monitor nilai laboratorium

- Perubahan frekuensi 5. Tidak ada deviasi dari elektrolit yang dapat
jantung kisaran normal meningkatkan risiko
- Perubahan irama jantung disritmia sebagaimana

- Perubahan kontraktilitas mestinya

- Perubahan preload 2.9 Sediakan diet jantung

- Perubahan volume yang tepat

sekuncup 2.10 Pertahankan lingkungan

yang kondusif untuk

istirahat dan

penyembuhan
2.11 Hindari memicu situasi

emosional
2.12 Instruksikan pasien untuk

menghindari aktivitas
yang menyebabkan

valsava manuver (
misalnya, mengejan saat

buang air besar )

2.13 Kelola obat yang

mencegah episode
valsava manuver
sebgaimana mestinya

2.14 Kelola obat-obatan untuk

membebaskan atau
 mencegah nyeri dan

iskemia, sesuai dengan

kebutuhan

3. Intoleran Aktivitas ( 00092 ) Konservasi Energi ( 0002 ) Manajemen Energi ( 0180 )

Domain 4 Aktivitas/ Istirahat Definisi : Tindakan individu Definisi : Pengaturan energi

Kelas 3 Keseimbangan Energi dalam mengelola energi yang digunakan untuk

untuk memulai dan menangani atau mencegah

Definisi : Ketidakcukupan energi mempertahankan aktivitas. kelelahan dan mengoptimalkan

psikologis atau fisiologis untuk fungsi.

mempertahankan atau Setelah dilakukan asuhan

menyelesaikan aktivitas keperawatan diharapkan Aktivitas-aktivitas :
kehidupan sehari-hari yang harus masalah teratasi dan 3.1 Kaji status fisiologis yang

atau yang ingin dilakukan. mencapai kriteria hasil menyebabkan kelelahan

dengan indiktor : sesuai dengan konteks

Batasan Karakteristik : 1. Menyeimbangkan usia dan perkembangan

- Dispnea setelah beraktivitas aktivitas dan istirahat ( 3.2 Anjurkan pasien

- Keletihan 2) mengungkapkan

- Ketidaknyamanan setelah 2. Menggunakan tidur perasaan secara verbal

beraktivitas siang untuk mengenai keterbatasan

- Perubahan eketrokardiogram memulihkan energi ( 2 ) yang dialami

- Respons frekuensi jantung 3. Mengatur aktivitas 3.3 Monitor intake asupan

abnormal terhadap aktivitas untuk konservasi energi nutrisi untuk mengetahui

- Respons tekanan darah (2) sumber energi yang

abnormal terhadap aktivitas 4. Menyesuaikan gaya adekuat

hidup dengan tingkat 3.4 Monitor sumber kegiatan
Faktor Yang Berhubungan : energi ( 2 ) olahraga dan kelelahan

- Gaya hidup kurang gerak 5. Mempertahankan emosional yang dialami

- Imobilitas intake nutrisi yang pasien

- Ketidakseimbangan antara cukup ( 2 ) 3.5 Monitor/ catat waktu dan

suplai dan kebutuhan 6. Melaporkan kekuatan lama istirahat/tidur
oksigen yang cukup untuk 3.6 Monitor lokasi dan

- Tirah baring beraktivitas ( 2 ) sumber

ketidaknyamanan/ nyeri
 Keterangan : dialami pasien saat

1. Tidak pernah aktivitas

menunjukkan 3.7 Batasi stimuli lingkungan

2. Jarang menunjukkan yang mengganggu

3. Kadang-kadang misalnya cahaya atau

menunjukkan bising untuk memfasilitasi

4. Sering menunjukkan relaksasi

5. Secara konsisten
menunjukkan

4. Gangguan Pola Tidur ( 000165 ) Tidur ( 0004 ) Peningkatan Tidur ( 1850 )

Domain 4 Aktivitas/ Istirahat Definisi : Periode alami Definisi : Memfasilitasi tidur/
Kelas 1 Tidur/ Istirahat mengistirahatkan siklus yang teratur.

kesadaran dalam

Definisi : Interupsi jumlah waktu memulihkan tubuh. Aktivitas-aktivitas :

dan kualitas tidur akibat faktor 4.1 Monitor/ catat pola tidur

eksternal. Setelah dilakukan asuhan pasien dan jumlah jam

keperawatan diharapkan tidur dengan

Batasan Karakteristik : masalah teratasi dan menggunakan PSQI

- Kesulitan jatuh tertidur mencapai kriteria hasil 4.2 Jelaskan pentingnya tidur

- Ketidakpuasan tidur dengan indiktor : yang cukup selama

- Menyatakan tidak merasa 1. Jam tidur ( 5 ) kehamilan, penyakit,

cukup istirahat 2. Pola tidur ( 4 ) tekanan psikososial, dan

- Perubahan pola tidur normal 3. Kualits tidur ( 5 ) lain-lain

4. Efisiensi tidur ( 5 ) 4.3 Sesuaikan lingkungan (

Faktor Yang Berhubungan : 5. Tidur dari awal sampai misalnya., cahaya,
- Halangan lingkungan ( habis di malam hari kebisingan, suhu, kasur,

misalnya., bising, pajanan secara konsisten ( 5 ) dan tempat tidur ) untuk

cahaya/gelap, suhu/ meningkatkan tidur

kelembapan, lingkungan 4.4 Ajarkan pasien bagaimana

yang tidak dikenal ) Keterangan : melakukan relaksasi otot
- Kurang privasi 1. Sangat terganggu autogenik atau bentuk

- Pola tidur tidak menyehatkan 2. Banyak terganggu bentuk nonfarmakologi

3. Cukup terganggu lainnya untuk memancing
4. Sedikit terganggu tidur

5. Tidak terganggu 4.5 Mulai/ terapkan langkah-

langkah kenyamanan
seperti pijat, pemberian

posisi, dan sentuhan

efektif.