Terisolasi gangrene ekstremitas bawah:

sebuah peringatan terapi terlipressin

Terlipressin adalah analog sintetis dari hormon alami arginin vasopressin-. Hal ini sering
digunakan untuk pengelolaan perdarahan varises esofagus (BEV) dan sindrom hepatorenal
(HRS), keduanya merupakan komplikasi bencana penyakit hati lanjut. Menjadi vasokonstriktor
dengan tindakan preferensial pada sirkulasi splanknikus, itu membantu menurunkan tekanan
vena porta. penggunaan Terlipressin selama BEV telah terbukti menurunkan angka kematian,
tingkat kegagalan hemostasis awal, serta jumlah prosedur darurat untuk menghentikan
pendarahan yang tidak terkontrol atau perdarahan ulang [1]. Terlepas dari profil farmakologis
yang relatif lebih aman sebagai dibandingkan dengan vasopressin, komplikasi dikaitkan dengan
sifat vasokonstriktor sistemik telah kadang-kadang dilaporkan. Kami mengalami kasus terisolasi
gangren rendah ekstremitas setelah terapi terlipressin dan ingin melaporkannya setelah mendapat
persetujuan tertulis informasi dari kerabat. Seorang pasien laki-laki berusia 67 tahun dengan
riwayat penyakit yang berhubungan dengan alkohol hati kronis (CLD) dan hipertensi portal (7
tahun lamanya) dirawat di ICU kami mengikuti salah satu episode dari haemetemesis, memburuk
sensorium dan mengurangi produksi urine (approx. 300 mL per hari) sejak 48 jam terakhir.
Pasien adalah seorang perokok aktif dengan sejarah 45 packyears. asupan sehari-hari alkohol
telah 150 g selama 38 tahun. Dia memiliki konsumsi alkohol dihentikan 7 tahun yang lalu setelah
identifikasi awal dari sirosis yang berhubungan dengan alkohol. Pada masuk, pasien itu afebris,
hemodinamik stabil dan ikterik. Setelah pemeriksaan awal dan investigasi, pasien didiagnosis
sementara sebagai akut-on-kronis penyakit hati dengan dekompensasi dan HRS. Karena
keprihatinan aspirasi ada akibat perdarahan esofagus yang sedang berlangsung dan sensorium
depresi sekunder untuk ensefalopati hepatik, pasien diintubasi dan mengenakan ventilasi
mekanik menggunakan modus Continous Positive Airway Pressure (CPAP). Selanjutnya,
endoskopi varises ligasi (EVL) dicoba tetapi prosedur gagal karena perdarahan terus-menerus.
Oleh karena itu, terapi terlipressin dianggap. Pasien diberikan bolus awal terlipressin (2 mg Stat)
diikuti oleh 1 mg setiap 4 jam. Bersamaan, 20% larutan albumin infus dimulai dengan dosis 1 g
kg-1 hari-1 untuk 1 hari diikuti oleh 20 g per hari dalam pandangan HRS. Dikemas Sel Darah
Merah (PRC) dan produk darah ditransfusikan berdasarkan tingkat hemoglobin yang ada, profil
koagulasi dan thromboelastography. Setelah tindakan konservatif awal telah stabil pasien, EVL
itu lagi dicoba pada hari ke-3 dan bisa dilakukan dengan sukses. Pada hari ke-4, namun, onset
baru perubahan warna kehitaman pada kulit semua jari-jari kaki kiri, bersama dengan bagian
distal dari kaki pada kedua punggung dan aspek ventral, yang melihat. perubahan serupa, tapi
dari skala yang lebih kecil juga melihat pada ibu jari dan 2 jari kaki kanan (Gbr. 1). Sebuah
Doppler ultrasound mendesak dilakukan yang menunjukkan aliran normal darah di arteri utama
(femoralis superfisial, poplitea, tibialis anterior, tibialis posterior, peroneal dan dorsalis pedis)
dari kedua tungkai bawah, sementara juga mengkonfirmasikan patensi saluran vena. Perubahan
seperti itu, bagaimanapun, tidak hadir pada bagian tubuh lainnya. suntikan Terlipressin
dihentikan segera dan sildenafil oral (50 mg dua kali sehari) dimulai pada hari yang sama.
Namun, perubahan gangren tidak menyelesaikan sampai hari ke-14 ketika pasien berakhir karena
komplikasi sistemik sepsis berat yang sedang berlangsung dan sindrom gangguan pernapasan
akut (ARDS).

Sejak diperkenalkan pada awal 1990-an, terlipressin telah muncul sebagai terapi garis depan
untuk mengelola BEV dan HRS. Keuntungannya termasuk potensinya, waktu paruh
berkepanjangan (6 jam), relatif aman dan administrasi yang mudah di bolus intravena. Sementara
terlipressin bertindak selektif pada sirkulasi splanknikus, dapat memberi efek vasokonstriktor
pada sirkulasi sistemik. Oleh karena itu, gejala sisa sistemik mulai dari komplikasi iskemik
ringan sampai komplikasi serius seperti radang usus iskemik, infark miokard dan nekrosis kulit
dapat dikaitkan dengan penggunaan terlipressin. Frekuensi komplikasi iskemik setelah terapi
terlipressin untuk HRS dilaporkan 5% [2]. Le Moine et al. [3] melaporkan tidak adanya
komplikasi iskemik berikut dosis tinggi terlipressin (1 mg setiap 4 jam) administrasi untuk
pasien dengan HRS lebih dari 2 bulan. Sebaliknya, perubahan gangren pada jari kaki telah
dilaporkan muncul pada hari pertama terapi terlipressin [4]. peristiwa iskemik, oleh karena itu,
mungkin independen dari durasi terapi terlipressin. Hal ini membutuhkan pengakuan dari faktor-
faktor risiko tertentu seperti hipovolemia, administrasi bersamaan obat pressor dan cara
pemberian terlipressin [5]. Umumnya, infus intravena kontinu terlipressin tidak dianjurkan
sebagai cara pemberian, karena menyebabkan kulit (di lokasi infus) dan nekrosis skrotum [6].
Komplikasi iskemik sekunder untuk terapi terlipressin mungkin terkait dengan distribusi tertentu
dari reseptor target terlipressin - jenis reseptor vasopressin 1 (V1 reseptor) - yang terletak di otot
polos pembuluh darah, terutama di wilayah splanknik yang sirkulasi, ginjal, miometrium,
kandung kemih, adipocytes dan sirkulasi kulit [7]. Namun, keterlibatan preferensial dari situs
tertentu belum dijelaskan secara penuh. Dalam kasus kami, terlipressin diberikan sebagai bolus
intravena sedangkan faktor-faktor risiko yang terlibat alkoholisme kronis dan merokok. The
vasokonstriksi perifer perubahan sekunder untuk merokok berkepanjangan mungkin telah
dibesar-besarkan dan mempercepat perkembangan anggota badan gangren. Terlipressin harus
dihentikan segera setelah kejadian iskemik diduga. perubahan iskemik pada kedua tungkai
bawah telah dilaporkan telah mundur dan sembuh dalam 2 minggu setelah penghentian
terlipressin [8]. Sebaliknya, Coskun et al. [1] melaporkan bahwa nekrosis kulit pada lengan
bawah berkembang selama 1 minggu bahkan setelah terlipressin penghentian. Dengan demikian,
penghentian terlipressin tidak selalu selalu menghasilkan regresi perubahan gangren. Berbagai
vasodilator telah dicoba sebagai terapi penyelamatan dengan tingkat keberhasilan variabel. Ini
termasuk alprostadil (PGE1 analog) [9], sildenafil [10] dan nitrat [11] seperti yang dilaporkan
oleh berbagai penulis. Namun demikian, amputasi tetap terakhir di tungkai gangren. Dalam
pasien kami, terlipressin-diinduksi iskemia menyebabkan nekrosis dan gangren dari kedua kaki.
Meskipun penghentian tepat waktu terlipressin dan inisiasi terapi vasodilator, gangren tidak
mereda pada pasien kami sampai kematiannya pada tanggal 14. Kasus ini menunjukkan bahwa
meskipun kelangkaannya, kemungkinan komplikasi iskemik yang disebabkan oleh terlipressin,
harus diingat oleh dokter. Mengakui faktor risiko, penghentian segera terlipressin dan inisiasi
seiring vasodilator dapat membantu, meskipun tidak selalu bentuk keberhasilan pengobatan.
Ucapan Terima Kasih 1. Konflik kepentingan: none. 2. Sumber dana: none.